沒想到，阿奇霉素+頭孢類抗生素+甲潑尼龍竟成了這次支原體肺炎的主要治療方案。這是醫(yī)生總結(jié)出來的最佳組合？還是無奈的選擇？出現(xiàn)這樣的套餐，一定有其背后的原因，我來揣測一下吧。
1、對于真正的支原體肺炎患兒，單用阿奇霉素，通常不會顯效。為什么不顯效？因為目前流行的肺炎支原體耐藥率太高。高到什么程度？用觸目驚心來形容絕不為過。在此不展開，我會用一篇文章去介紹。2、單用阿奇無效后，醫(yī)生往往會添加頭孢類抗生素。理由是懷疑患兒可能合并其他細菌感染。理論上支原體肺炎患兒存在合并其他細菌感染的可能，但單用阿奇無效時，應(yīng)該首先考慮耐藥支原體感染，畢竟國內(nèi)流行的肺炎支原體耐大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的比例高達90%以上（這個數(shù)據(jù)可不是我編的）。可是該換的多西環(huán)素、米諾環(huán)素、左氧氟沙星等又是兒童非常規(guī)用藥，醫(yī)生使用前要走超說明書用藥流程，要費很多口舌，所以大多數(shù)醫(yī)生寧愿加藥，也不換藥。
3、如果是肺炎支原體感染，添加頭孢肯定無效，患兒體溫還是下不來，醫(yī)生最后只能上大招，加甲潑尼龍（一種糖皮質(zhì)激素）。用了激素，抑制了免疫反應(yīng)，減少致熱原的產(chǎn)生，體溫會降至正常；體溫一旦正常，患者家屬就不再焦慮了，以為是感染控制了。 
今年剛開始流行支原體肺炎時，醫(yī)生還會一步步執(zhí)行上述方案；但后來患者涌現(xiàn)，醫(yī)生沒時間一步步加藥，于是誕生了同時聯(lián)用的三件套。
這三件套，也會有變，比如用紅霉素（或克拉霉素）替代阿奇霉素；不同頭孢類抗生素也會換來換去；但不論怎么換，甲潑尼龍可不能少，否則體溫降不下來啊。我從來沒和開三件套的醫(yī)生溝通過，不清楚他們?nèi)绱擞盟幍某踔浴?/span>我推測大多臨床醫(yī)生還是不敢/不愿超說明書用藥。否則，原本單用敏感抗生素（如，口服多西環(huán)素）就能控制感染、讓患兒體溫在24-48小時內(nèi)恢復(fù)正常，能一招制敵，干嘛非用三件套？這樣的套餐對患兒有好處嗎？能幫助醫(yī)生積累臨床經(jīng)驗嗎？患兒體溫恢復(fù)正常，是激素的作用？還是抗生素的功勞？能分清嗎？可以，但使用的場景很少，要根據(jù)患兒病情決定。
在衛(wèi)健委發(fā)布的2023版《兒童肺炎支原體肺炎診療指南》里有關(guān)于激素（指糖皮質(zhì)激素）使用指征的明確描述： 
也就是說，如果患者出現(xiàn)重癥/危重癥表現(xiàn)時，可使用激素。
那如何界定重癥和危重癥支原體肺炎呢？指南里也有定義：
也許有讀者要問了，重癥/危重癥能用激素，輕癥怎么就不能用？
首先，我們要知道輕癥的定義：如果支原體肺炎患兒不具備重癥/危重癥表現(xiàn)，就歸為輕癥。 其次，我們要清楚在感染性疾病的管理上，激素是把雙刃劍，有利有弊，用前要權(quán)衡，要把握指征，否則就是濫用。 利
重癥/危重癥支原體肺炎患兒體內(nèi)往往存在程度較重的炎癥反應(yīng)，這種過度的炎癥反應(yīng)損傷組織、器官是引起重癥/危重癥的重要原因。 因此，在控制感染的前提下，使用激素可以抑制這種過強免疫反應(yīng)造成的炎癥損傷，可能有助于疾病恢復(fù)、減少并發(fā)癥風(fēng)險。而輕癥患兒的體內(nèi)沒有嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，所以不需要激素治療；給輕癥患兒使用激素，可能會有弊端。 感染人體的病原體或病原體產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物稱為外源性致熱源，它們可誘導(dǎo)血液和組織中的吞噬細胞合成和釋放IL-1、IL-6、TNF、IFN-α及其他細胞因子（稱之為內(nèi)源性致熱源）。
發(fā)熱機制示意圖。摘自▼： https:///edu/symptoms/low-grade-fever 激素主要通過減少內(nèi)源性致熱源（如，IL-1、IL-6、TNF、IFN-α等）的產(chǎn)生來發(fā)揮退熱作用，所以激素也是名正言順的退熱藥。和對乙酰氨基酚和布洛芬一樣，激素?zé)o法抑制病原體繁殖；和對乙酰氨基酚和布洛芬不同的是，激素抑制了免疫系統(tǒng)的防御功能，會降低機體對感染的抵抗能力。所以，沒有很好控制感染的情況下使用激素風(fēng)險很大。濫用激素可能促使原有病原體在體內(nèi)播散，而且更容易被其他病原體的感染（二重感染）。控制感染是管理支原體肺炎的關(guān)鍵，及時使用敏感抗生素可以減少肺炎支原體造成的炎癥損傷，可以避免患兒進展為重癥/危重癥。 評估抗生素是否有效，要看使用后是否出現(xiàn)預(yù)期反應(yīng)。如果沒有出現(xiàn)明確的預(yù)期反應(yīng)，診斷又無誤的話，就要考慮更換治療方案。 換用敏感抗生素不但可以減少肺炎支原體對身體的損傷，也可減少患者通過咳嗽排出的病原體數(shù)量，繼而減少感染他人的機會。 濫用激素只能掩蓋病情，甚至可能加速肺炎支原體在體內(nèi)的播散、增加被其他病原體感染的機會以及傳染他人的可能性。 三件套成為主流方案，只能提示國內(nèi)流行的肺炎支原體大概率耐藥，因為單用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（如阿奇霉素）無法控制支原體肺炎患兒的癥狀。
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