【Ref: Daou B, et al. J Neurosurg. 2015 Nov 27: 1-7. [Epub ahead of print]】

大面積腦卒中常常發(fā)生不可控制的腦水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)高壓，甚至腦疝，嚴(yán)重危及患者生命。去骨瓣減壓術(shù)（decompressive hemicraniectomy，DH）可為患者爭取度過腦梗死急性期，降低死亡率，還可能獲得較好的長期預(yù)后。但是，哪些因素影響神經(jīng)功能的最終恢復(fù)，目前仍不清楚。美國費(fèi)城托馬斯杰弗森大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科的Badih Daou等開展一項(xiàng)回顧性研究，結(jié)果發(fā)表在2015年11月的《J Neurosurg》上。

該研究通過在2006年至2014年該中心治療的1624例腦卒中患者中進(jìn)行篩選，納入大腦中動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致大面積腦梗死，接受DH術(shù)的95例患者。收集患者的一般資料、影像學(xué)檢查結(jié)果及治療方法等信息，術(shù)前CT顯示有明顯占位效應(yīng)或癥狀進(jìn)行性惡化的患者，施行DH手術(shù)；術(shù)前給予脫水、過度通氣、利尿劑和激素治療降低顱內(nèi)壓。采用mRS評(píng)分對(duì)患者術(shù)后90天和最后一次隨訪時(shí)的功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，mRS 4-6分為患者預(yù)后不良。

95例患者平均年齡為57±12歲，60%為男性；72%為大腦中動(dòng)脈閉塞，7%為頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，其余為兩支動(dòng)脈均受累；平均NIHSS評(píng)分為16±5分。術(shù)后90天與最后一次隨訪時(shí)的死亡率分別為18%和20%；mRS評(píng)分均為4分，功能恢復(fù)較好的患者分別占40%和48%。

單因素分析發(fā)現(xiàn)，既往卒中病史（OR6.54，95%CI1.39-30.66，p=0.017），中線移位>10mm（OR3.35，95%CI1.33-8.47，p=0.011）或既往心梗病史（OR8.95，95%CI1.10-72.76，p=0.04）為患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素（表1）。而多因素分析則發(fā)現(xiàn)既往卒中病史（OR9.14，95%CI1.78-47.05，p=0.008），中線移位>10mm（OR5.15，95%CI1.58-16.79，p=0.007），糖尿病（OR5.63，95%CI1.52-20.88，p=0.01），卒中發(fā)作至DH時(shí)間延遲（OR1.32，95%CI1.02-1.72，p=0.037），DH術(shù)前瞳孔散大者（OR4.19，95%CI1.06-16.51，p=0.04）出現(xiàn)預(yù)后不良的危險(xiǎn)性顯著升高，優(yōu)勢半球側(cè)梗死患者在術(shù)后90天時(shí)的預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)較大。但從長期來看，與非優(yōu)勢半球梗死無顯著差異（表2）。

表1. 單因素分析患者DH術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不良的影響因素。

表2. 多因素分析患者DH術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不良的影響因素。

綜上所述，對(duì)于大面積腦卒中患者，DH手術(shù)可能降低患者死亡率，但臨床醫(yī)師在進(jìn)行臨床決策和與家屬談話時(shí)必須充分考慮患者功能恢復(fù)情況。如果存在卒中史、糖尿病史、心梗史、中線移位>10mm、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間延遲和術(shù)前瞳孔散大等危險(xiǎn)因素，則患者長期功能恢復(fù)不良的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。

（浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院澤銘編譯，《神外資訊》主編、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院陳銜城教授審校）