肱骨髁上骨折是指發(fā)生在肱骨內(nèi)外髁連線上方2~3cm處的骨折。此類骨折為AO分類中的A型骨折，屬于關(guān)節(jié)外骨折。最常見于5-8歲的兒童，約占全部肘部骨折的50%~60%。臨床上，依據(jù)遠端骨折塊的移位方向，髁上骨折可分為伸直型和屈曲型。當(dāng)?shù)箷r，肘關(guān)節(jié)處于半屈曲或伸直位，則出現(xiàn)伸直型骨折；若處于屈曲位，則出現(xiàn)屈曲性骨折。伸直型骨折最為常見，約占98%，此次主要討論伸直型骨折。

圖1. 伸直型肱骨髁上骨折

肱骨遠端分為外側(cè)柱和內(nèi)側(cè)柱，中間由前方的冠狀突窩和后方的鷹嘴窩連接，這個區(qū)域是肱骨由圓柱解剖形態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)槿庵牟课?，骨質(zhì)相對薄弱，是應(yīng)力上的弱點，因而骨折風(fēng)險高（圖1）。

圖2. 肱骨髁上骨折的解剖

如果肘關(guān)節(jié)過伸，鷹嘴抵在鷹嘴窩上作為支點，而前方關(guān)節(jié)囊向后牽拉肱骨遠端，形成伸直型肱骨髁上骨折。

臨床上，對于兒童肱骨髁上骨折的治療應(yīng)該充分考慮兒童自身的特點（肱骨髁上區(qū)域正在重建且骨皮質(zhì)薄，肱骨下端無明顯前傾角而不存在應(yīng)力遮擋，肘部韌帶比較松弛）。兒童的骨膜較成人厚且堅韌，在兒童骨折的發(fā)生和治療過程中，需要時刻考慮到骨膜的作用。在伸直型骨折中，肱骨遠端前方的骨膜可能被撕裂。而后方骨膜可能完整，可以作為手法復(fù)位的鉸鏈。

骨折塊的移位方向有時候可以提示內(nèi)外側(cè)骨膜是否完整：如果骨折塊向后內(nèi)側(cè)移位，提示內(nèi)側(cè)骨膜完整。肘關(guān)節(jié)屈曲旋前可以使內(nèi)后側(cè)的骨膜緊張，可以糾正內(nèi)翻和有助于復(fù)位。如果骨折塊向后外側(cè)移位，提示內(nèi)側(cè)骨膜撕裂。肘關(guān)節(jié)屈曲旋后有助于復(fù)位。如果后方骨膜完全撕裂，骨折塊在屈曲和伸直狀態(tài)下均不穩(wěn)定，這種骨折成為多方向不穩(wěn)定性骨折，在改良Gartland分型中屬于IV型。

一般來說，肱骨髁上骨折中，遠端骨折塊向內(nèi)側(cè)移位更常見，約占75%。骨折塊的移位方向十分重要，因為常?？梢酝ㄟ^其移位方向來判斷哪些軟組織存在被近端骨折端刺傷的風(fēng)險及并發(fā)癥的評估。骨折塊若向內(nèi)側(cè)移位，則橈神經(jīng)損傷的風(fēng)險較高，而外側(cè)移位可導(dǎo)致正中神經(jīng)和腋動脈損傷（圖3）。

圖3. 骨折塊移位方向與神經(jīng)血管損傷的關(guān)系。左圖示骨折塊向內(nèi)側(cè)移位（橈側(cè)）；右圖示骨折塊向外側(cè)移位（尺側(cè)）。Radial nerve：橈神經(jīng)；Median nerve：正中神經(jīng)；Brachial artery：肱動脈

兒童在跌倒后出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)疼痛和上肢活動受限，首先需要懷疑肘關(guān)節(jié)和前臂骨折。應(yīng)仔細檢查上肢，對壓痛和腫脹部位行影像學(xué)檢查，注意發(fā)現(xiàn)多處骨折（比如肱骨髁上骨折和尺橈骨骨折）（圖4）。兒童無明顯誘因出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)疼痛和活動受限時，需要考慮骨折，牽拉肘，關(guān)節(jié)滑膜炎和感染。

Gartland I型肱骨髁上骨折有肱骨遠端壓痛和活動受限，尤其是肘關(guān)節(jié)無法伸直。X線上無明顯改變，僅僅能觀察到帆船征。在GartlandIII型骨折，可以看到肘關(guān)節(jié)明顯移位。

圖4. 肱骨髁上骨折典型表現(xiàn)

如果近端骨折端刺穿肱前肌和前方肘關(guān)節(jié)筋膜，可以看到前方褶皺（圖5）。近端骨折端刺穿肱前肌，進入皮下組織，可以看到皮膚褶皺。這是軟組織嚴重損傷的表現(xiàn)，同時應(yīng)充分考慮是否合并神經(jīng)與動脈的損傷。如果有開放傷口出血，應(yīng)該按照開放骨折處理。

圖5. 骨折端刺破肱肌后形成的褶皺

仔細檢查患兒的感覺、運動和血管狀態(tài)。

感覺檢查：檢查橈神經(jīng)（背側(cè)第一指間）、正中神經(jīng)（示指之間掌側(cè)）和尺神經(jīng)（小指尺側(cè)）支配區(qū)域的感覺。

運動檢查：伸指，伸腕，伸拇指，示指遠端指間關(guān)節(jié)屈曲和大拇指指間關(guān)節(jié)屈曲（骨間前神經(jīng)），握力（正中神經(jīng)），骨間?。ǔ呱窠?jīng)）。對于小齡兒童，可以通過讓患兒用拇指和示指抓取物體，同時把手放在前臂背側(cè)感受肌肉收縮來檢查骨間神經(jīng)。如果術(shù)前無法精確檢查運動和感覺功能，需要如實記錄，并向患兒家屬詳細說明，以免引起不必要的醫(yī)療糾紛。如果術(shù)前沒有仔細查體，術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙將十分麻煩。

血管檢查：檢查脈搏，手是否溫暖，毛細血管充盈情況和手部顏色。在移位型骨折中，20%的患兒可能出現(xiàn)血管損害，因此評估血管狀態(tài)十分重要。血管狀態(tài)可以分為三類：

1. 手部灌注良好（溫暖，紅潤），橈動脈搏動存在；

2. 手部灌注良好（溫暖，紅潤），橈動脈搏動未觸及；

3. 手部灌注差（冰冷，發(fā)藍或者蒼白），橈動脈未觸及。

查體時，需要高度重視潛在的骨筋膜室綜合征，即SP征：疼痛（PAIN），橈動脈搏動消失（PULSELESSNESS），蒼白（PALLOR），感覺異常（PARETHESIA），麻痹（PARALYSIS）。評估掌側(cè)骨筋膜室的壓痛和肘關(guān)節(jié)的腫脹情況。仔細檢查手指屈伸時是否有疼痛。

疑似肱骨髁上骨折的患兒，一般有上肢伸直位跌倒病史、肘關(guān)節(jié)活動受限、疼痛、不穩(wěn)。除了進行常規(guī)的查體外，需要進行詳細的影像學(xué)檢查。如果患兒的癥狀不僅僅局限于肘關(guān)節(jié)，可以需要拍攝雙上肢全長片。通過進行雙側(cè)影像學(xué)檢查，常常有助于判斷骨折。

拍攝標(biāo)準(zhǔn)的后前位肱骨遠端X線片，有助于正確評估肱骨遠端骨折，降低Baumann角的測量誤差。同時需要拍攝肱骨的標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片（圖6）。如果疑似患兒有肱骨遠端骨折，但是從標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)位和正位片上未發(fā)現(xiàn)異常時，常常需要拍攝斜位片，但斜位片不作為肱骨髁上骨折的常規(guī)檢查。

圖6. 肱骨遠端側(cè)位片的標(biāo)準(zhǔn)拍攝方法

從X線片上，主要通過三個影像學(xué)指標(biāo)評估肱骨髁上骨折。

（1）第一個是肱骨前皮質(zhì)線（Anterior Humeral Line， AHL）。在標(biāo)準(zhǔn)的肘關(guān)節(jié)側(cè)位片上，AHL應(yīng)該恰好通過肱骨小頭，一般來說：年齡越小的兒童，AHL越靠近肱骨小頭的前方（前傾角的發(fā)育機制）。在伸直型的肱骨髁上骨折中，骨折遠端向后方移位，肱骨小頭位于AHL的后方（圖7）。

圖7. 肱骨前皮質(zhì)線

（2）第二個是沙漏征。在標(biāo)準(zhǔn)的肘關(guān)節(jié)側(cè)位片上，沙漏的下方稍稍向前方傾斜，對于Gartland II型以上的伸直型肱骨髁上骨折，可以看到沙漏下方前傾消失（圖8）。

圖8. 沙漏征

（3）第三個指標(biāo)為Baumann角，也稱為肱骨小頭角，是指在標(biāo)準(zhǔn)的正位片上，肱骨干軸線的垂線與肱骨外髁生長板線的夾角，參考值范圍為9～26度，即（64~81度）。對于Baumann角度的測量，觀察者之間差異較大。一般來說，為了臨床應(yīng)用方便，認為Baumann角度大于10度為正常。也可以通過與對側(cè)比較判斷。如果Baumann角度減小，提示肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻（圖9）。

圖9. Baumann角

如果側(cè)位片和正位片僅僅提示II型和III型髁上骨折，但無法詳細展示骨折遠端的信息。常常需要進一步進行X線檢查，評估：

1. 內(nèi)側(cè)柱的破壞情況；

2. 髁上是否有粉碎；

3. 骨骺是否有縱向骨折。T型髁上骨折的早期表現(xiàn)與髁上骨折類似，但患兒年齡多大于10歲，需要注意鑒別。

對于小齡患兒，肱骨遠端骨骺分離的臨床表現(xiàn)與肘關(guān)節(jié)脫位類似（圖10）。發(fā)生肱骨遠端骨骺分離時，骨折發(fā)生在骨骺線上，干骺端無明顯骨折。骨骺分離發(fā)生在以軟骨骨骺為主的小齡患兒。骨骺分離患兒的臨床表現(xiàn)與肱骨髁山骨折類似。

與肘關(guān)節(jié)脫位的重要鑒別點為：橈骨小頭與肱骨小頭的對位是否正常。如果骨骺分離的同時，帶有少量干骺端碎片，形成Salter II型骨骺骨折，需要與肱骨外髁骨折鑒別。如果無法鑒別，可以行肘關(guān)節(jié)造影、MRI、超聲進行進一步檢查。

圖10. 肱骨遠端骨骺分離

改良Gartland分型是目前國際通用的分型，也是肱骨髁上骨折最常用的分型，對于診斷和治療具有重要意義。

表1. 改良Gartland分型

I型骨折：

Gartland I型骨折無明顯移位（<2mm），AHL完整。后方脂肪墊征可能是唯一的骨折表現(xiàn)。屬于穩(wěn)定性骨折。

II型骨折：

Gartland II型骨折有明顯移位（>2mm），后方骨皮質(zhì)完整。AHL位于肱骨小頭前方。由于后方皮質(zhì)完整，骨折遠端無明顯旋轉(zhuǎn)畸形。后方骨皮質(zhì)完整是鑒別II型和III型骨折的關(guān)鍵（圖11）。

圖11. Gartland II型骨折

III型骨折：

Gartland III型骨折有明顯移位，骨皮質(zhì)完全斷裂（圖12）。骨折遠端常見的移位為：在矢狀面上處于過伸位位，在冠狀面上旋轉(zhuǎn)位。骨膜廣泛撕裂，極有可能伴有軟組織和神經(jīng)血管損傷。

圖12. Gartland III型骨折

IV型骨折：

Gartland IV型骨折由于骨膜廣泛撕裂，失去支撐，在屈曲和伸直狀態(tài)下均不穩(wěn)定（圖13）。這種多方向的不穩(wěn)定，常常在麻醉后，進行手法復(fù)位時發(fā)現(xiàn)。多方向的不穩(wěn)定主要表現(xiàn)為：在屈曲肘關(guān)節(jié)拍攝側(cè)位片時，肱骨小頭位于AHL前方；而伸直肘關(guān)節(jié)拍攝側(cè)位片時，肱骨小頭位于AHL后方。這種不穩(wěn)定形成的原因包括兩個：一個可能是初始創(chuàng)傷較大；另一個可能是反復(fù)嘗試復(fù)位導(dǎo)致的醫(yī)源性損傷。

圖13. Gartland IV型骨折

肱骨髁上骨折的其他分型系統(tǒng)

2006年提出的AO兒童綜合分型中，按照骨折塊移位程度，將骨折分為四型。分別為：無移位（I型），單平面移位（II型），旋轉(zhuǎn)和雙平面移位（III型），旋轉(zhuǎn)和三平面移位（IV型）。該分型系統(tǒng)實際臨床中應(yīng)用較少。

在出現(xiàn)內(nèi)側(cè)柱塌陷和粉碎時，容易低估骨折范圍。從前方來看，內(nèi)側(cè)柱塌陷可以導(dǎo)致骨折端旋轉(zhuǎn)畸形，Baumann角減小，肘內(nèi)翻畸形（圖14）。從側(cè)位片來看對位尚可，經(jīng)驗不足的話，容易忽視該骨折的嚴重性。此類骨折需要復(fù)位固定，否則容易發(fā)生畸形愈合。

圖14. 內(nèi)側(cè)柱塌陷

1. Volkmanns 缺血痙攣為髁上骨折最嚴重的并發(fā)癥，發(fā)病常與處理不當(dāng)有關(guān)。極少部分患者出現(xiàn)患肢遠端血流灌注較差，皮膚蒼白、皮溫下降等癥狀，需立即行血管探查修復(fù)術(shù)。同時，對于早期出現(xiàn)前臂持續(xù)性劇烈疼痛、手指被動牽拉痛、前臂腫脹明顯及感覺異常的患者應(yīng)警惕前臂缺血性肌痙攣的發(fā)生，及時行前臂切開減張術(shù)。

   
   

2. 肘內(nèi)翻為髁上骨折最常見的合并癥，據(jù)報道其發(fā)生率高達50%。目前認為肘內(nèi)翻的發(fā)生機制要與遠折端尺偏移位向內(nèi)傾斜、尺側(cè)骨皮質(zhì)塌陷、遠折端旋轉(zhuǎn)、骨折斷端間持續(xù)存在的內(nèi)傾和內(nèi)旋相對運動有關(guān)，其發(fā)生率的高低與骨折的類型和治療的方式密切相關(guān)。因此正確判斷骨折的類型，盡可能獲得解剖復(fù)位和選擇合適的治療方式是減少肘內(nèi)翻畸形的關(guān)鍵。

   
   

3. 神經(jīng)損傷較為常見，發(fā)生率為5%～19%。大多數(shù)為神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙或者軸索中斷，數(shù)日或數(shù)月內(nèi)可自然恢復(fù)。早期處理主要為支持療法，被動活動關(guān)節(jié)保持功能位置?？梢越Y(jié)合肌電檢查綜合評估神經(jīng)恢復(fù)情況。

   
   

4. 關(guān)節(jié)活動障礙。

（審校：張還添 編輯：Weepie）

嚴亞波，主治醫(yī)師，講師，博士，畢業(yè)于，現(xiàn)就職于西骨科。

中國殘疾人康復(fù)協(xié)會肢體殘疾康復(fù)專業(yè)委員會兒童和青少年致殘康復(fù)學(xué)組青年委員，中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會骨科循證臨床診療指南學(xué)術(shù)秘書組秘書，中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會數(shù)字骨科學(xué)組基礎(chǔ)研究工作組成員。

博士期間曾獲得國家留學(xué)基金委獎學(xué)金，在基金委資助下赴新加坡南洋理工大學(xué)系統(tǒng)學(xué)習(xí)人體生物力學(xué)和仿真建模，在SCI/EI雜志上發(fā)表論文十余篇，在生物力學(xué)、人體有限元建模分析方面積累了豐富經(jīng)驗。目前的專業(yè)方向為小兒骨科。?

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