懷孕通常是一件很高興的事情，孕婦及其家人對未來充滿期待，但孕期宮頸病變的診斷可能會給患者及其家人帶來毀滅性的打擊。宮頸癌是妊娠期最常見的惡性腫瘤之一，據(jù)報道，在美國，每1萬例妊娠中，就有1.2例。而妊娠期宮頸細胞學(xué)異常的發(fā)生率約為5%，與非孕婦女的發(fā)生率類似。本文復(fù)習(xí)孕期宮頸細胞學(xué)異常、宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）和浸潤癌的處理，為指導(dǎo)臨床實踐提供些參考。

分類系統(tǒng)

細胞學(xué)結(jié)果采用的是2001年的TBS術(shù)語，包括ASCUS（不明意義的非典型鱗狀細胞），LSIL（低度上皮內(nèi)病變），HSIL（高度上皮內(nèi)病變），ASC-H（不能除外高度病變的非典型鱗狀細胞，AGC（非典型腺細胞）。

陰道鏡診斷或活檢診斷采用的是組織學(xué)分類，包括CIN1（宮頸上皮內(nèi)瘤變1級），CIN2（宮頸上皮內(nèi)瘤變2級），CIN3（宮頸上皮內(nèi)瘤變3級）。

重要的是，細胞學(xué)的LSIL不等同于CIN1，HSIL不等同于CIN2和CIN3

妊娠期宮頸的變化

妊娠期宮頸的正常生理改變，如宮頸血管豐富、宮頸肥大和子宮頸內(nèi)膜腺體增生，可能會使細胞學(xué)診斷的準確性變得復(fù)雜化。而且，妊娠特有的多種細胞類型，如退化的蛻膜細胞（或A-S反應(yīng)）和滋養(yǎng)細胞可能從子宮內(nèi)膜處脫落。這些細胞有變化不定的胞漿染色和增大的細胞核，因此，可能類似HSIL，從而導(dǎo)致細胞學(xué)檢查的假陽性結(jié)果。

在妊娠期，轉(zhuǎn)化區(qū)逐漸外移，到妊娠20周時，多數(shù)患者的鱗柱交界部都是能夠完全看得到的。因此，如果在妊娠早期，當(dāng)陰道鏡檢查不能夠看到整個轉(zhuǎn)化區(qū)而被認為陰道鏡檢查不滿意時，可以在妊娠的較晚階段再重復(fù)進行陰道鏡檢查，這時常常能夠得到滿意的陰道鏡檢查。

妊娠期宮頸異常病變的自然史

妊娠期宮頸異常病變進展到浸潤癌的幾率很低，約0%-0.4%，而常見的是，疾病穩(wěn)定，或甚至自然消退（48%-70%的HSIL或CIN2,3在妊娠過程中消退）。

分娩方式（陰道分娩或剖宮產(chǎn)）是否與消退率有關(guān)，仍存有爭議。有報道，剖宮產(chǎn)減少宮頸癌的風(fēng)險，也有報道，陰道分娩有更高的消退率，甚至也有報道，疾病的進展與否與分娩方式毫無關(guān)系。在目前尚缺乏可靠證據(jù)的情況下，應(yīng)該根據(jù)產(chǎn)科因素決定分娩方式。宮頸異常病變不是剖宮產(chǎn)的指征。

妊娠期宮頸細胞學(xué)異常的檢查

目前一致的建議是，在沒有明確浸潤癌的情況下，總體上，采用保守的方法，處理妊娠期的細胞學(xué)異常。

評價方法

對于ASCUS，妊娠期可采用高危型HPV（人乳頭瘤病毒）的檢測來進行分流。對于HSIL的孕婦，需要進行陰道鏡檢查，且最好由經(jīng)驗豐富的陰道鏡醫(yī)生進行操作。陰道鏡檢查的結(jié)果不能取代陰道鏡直視下的活檢，據(jù)報道，陰道鏡檢查正常中有54%為CIN1或2，以及陰道鏡檢查為CIN1中有14%為CIN3。但是，這種差別并沒能改變大多數(shù)患者的處理方案，原因在于，妊娠期宮頸病變的處理多采用保守性觀察，但浸潤癌的處理例外。

宮頸活檢用于評價妊娠期細胞學(xué)異常是安全的。為避免宮頸活檢引起自然流產(chǎn)，有人建議在中孕期進行宮頸活檢，但此時活檢，會增加出血的風(fēng)險，可通過壓迫止血。但由于孕期宮頸血運豐富，大多數(shù)醫(yī)生不愿意進行宮頸活檢，因擔(dān)心大出血和自然流產(chǎn)的風(fēng)險。

禁忌進行妊娠期的頸管內(nèi)刮宮，因擔(dān)心會破壞妊娠囊，盡管沒有隨機試驗評價頸管內(nèi)刮宮對妊娠的風(fēng)險。

只有強烈可疑浸潤癌的患者，才考慮進行環(huán)型電切術(shù)（LEEP）或錐切術(shù)的診斷性操作。

細胞學(xué)陰性，高危型HPV（+）

對于30歲以上的孕婦，進行高危型HPV檢測。如細胞學(xué)（-），高危HPV（+），則在產(chǎn)后6周，重復(fù)該兩項檢查。如細胞學(xué)仍（-），高危型HPV持續(xù)（+），則進行陰道鏡檢查。有報道，細胞學(xué)（-）和高危型HPV（+）者中有4%為CIN2+病變。

ASCUS和高危型HPV（+）

在產(chǎn)前或產(chǎn)后的ASCUS之后，發(fā)現(xiàn)浸潤癌的幾率<1%。21歲以上的孕婦，當(dāng)有ascus時，用高危型hpv檢測作為分流是可接受的，陰道鏡檢查可拖延到產(chǎn)后6周進行。< p="">

ASCUS和高危型HPV（-）

產(chǎn)后6周，重復(fù)兩項檢查。

ASC-H

孕期陰道鏡檢查，伴或不伴宮頸活檢。

LSIL

活檢時，細胞學(xué)LSIL的患者幾乎不可能有浸潤癌。大多數(shù)LSIL在妊娠期自然消退或持續(xù)不變。有報道，產(chǎn)前LSIL的患者中，在產(chǎn)后6周重復(fù)檢查細胞學(xué)時，消退、持續(xù)不變和進展到HSIL的分別為32%-62%，32%-65%和3%-6%，沒有進展到浸潤癌的。對于LSIL的孕婦，首選陰道鏡檢查，但對于細胞學(xué)或肉眼檢查都不提示有更晚期疾病的孕婦，拖延到產(chǎn)后6周再進行陰道鏡檢查也是可行的。

HSIL

僅有約1%的HSIL患者會發(fā)現(xiàn)有浸潤癌。對于HSIL的孕婦進行陰道鏡檢查，任何可疑CIN2+者都要行直視下的活檢，但不做頸管內(nèi)刮宮。除非可疑浸潤癌，否則診斷性切除（LEEP，錐切）不可接受。由于有報道，產(chǎn)前HSIL的患者有11%在產(chǎn)后錐切時，進展到了微浸癌（IA1期），故建議每隔12周應(yīng)重復(fù)陰道鏡檢查。

AGC或AIS

只要發(fā)現(xiàn)細胞學(xué)檢查為AGC或AIS（原位腺癌），在妊娠的任何階段都應(yīng)進行全面評估，包括陰道鏡直視下活檢，如有指征，還要進行錐切或LEEP。

活檢證實為CIN2,3的處理

總體上，孕期CIN病變的治療應(yīng)該觀察，除非強烈可疑微浸潤或浸潤癌。

CIN1：不需要治療，產(chǎn)后隨診細胞學(xué)檢查。但如果產(chǎn)前細胞學(xué)檢查為HSIL，則產(chǎn)后重復(fù)進行細胞學(xué)檢查和陰道鏡檢查；如果產(chǎn)前細胞學(xué)檢查為ASC-H，則在12個月后重復(fù)檢測高危型HPV。

CIN2,3：每隔12周重復(fù)細胞學(xué)檢查和陰道鏡檢查，只有病變外觀有進展或重復(fù)細胞學(xué)檢查提示為浸潤癌時，才考慮重復(fù)活檢。推遲到產(chǎn)后6周再次評價是可以接受的。只有懷疑浸潤癌時，才建議診斷性切除（LEEP或錐切）。除非已診斷浸潤癌，否則對于孕期的CIN 2,3級病變進行治療性的切除術(shù)（LEEP或錐切）是不可以接受的。

產(chǎn)后浸潤前疾病的隨診

在孕期有細胞學(xué)異?；蚪M織學(xué)為CIN病變的患者，都應(yīng)在產(chǎn)后6-8周進行細胞學(xué)和陰道鏡的再次評價。之所以選擇在產(chǎn)后6-8周，是因為相信與妊娠相關(guān)的炎癥反應(yīng)，大約在產(chǎn)后6-8周左右明顯消退，因此減少了假陽性結(jié)果的可能性。

浸潤癌的處理

需要多科會診，協(xié)助制定處理方案。治療計劃除了取決于臨床期別和診斷時的孕周外，還取決于患者關(guān)于妊娠繼續(xù)或終止的愿望。

IA1期（微浸潤疾病）

對于希望終止妊娠者，處理方法為終止妊娠，然后錐切或單純子宮切除，亦或著單純切除妊娠的子宮。對于妊娠孕周大或盡管孕周小但渴望繼續(xù)妊娠者，可進行錐切術(shù)，如切緣干凈，隨后妊娠足月時經(jīng)陰道分娩。只是孕期錐切，出血風(fēng)險明顯增加。延遲到產(chǎn)后再治療，也可能不影響總存活率，原因在于孕期疾病明顯進展的可能性小。

IA2期、IB1期、IIA期（早期疾?。?/strong>

治療計劃取決于胎兒的可存活性和患者繼續(xù)或終止妊娠的決定。如果疾病診斷時，胎兒還不可存活且患者決定終止妊娠，則建議進行胎兒就在子宮內(nèi)的廣泛性子宮切除和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。對于孕周較大或盡管孕周較小但渴望繼續(xù)妊娠的患者，可以保守到胎兒肺成熟，隨后進行古典式剖宮產(chǎn)，并同時進行廣泛性子宮切除和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。有些研究發(fā)現(xiàn)，就減少浸潤癌的復(fù)發(fā)率而言，剖宮產(chǎn)優(yōu)于陰道分娩。廣泛性子宮切除術(shù)后，是否進行輔助治療，取決于是否有危險因素（也就是，間質(zhì)浸潤深度，宮旁累及，血管淋巴管受浸，等等）。

IB2期至IV期（巨塊型或晚期疾?。?/strong>

如胎兒還不可活且不愿意進行妊娠者，應(yīng)該接受盆腔外照射，同時進行化療，而胎兒留在子宮內(nèi)。期望放療能引起自然流產(chǎn)。為完全終止妊娠和控制出血，進行刮宮或子宮切除可能是有指征的。

對于孕周較大或盡管孕周小但渴望繼續(xù)妊娠者，只要沒有巨塊腫瘤引起的大量出血，可以考慮新輔助化療到胎兒肺成熟。拖延6-8周的治療，不改變母體存活，但缺能改善胎兒結(jié)局。等胎肺成熟后，應(yīng)采用古典式剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，并盡早開始根治性化放療。

新輔助化療

資料都是實驗性的，沒有大樣本資料的支持。孕中期或孕晚期進行化療可能不增加胎兒先天畸形的發(fā)生率，盡管沒有文獻資料證實其長期結(jié)局。使用最多的是DDP（順鉑）為主的方案。

總之，孕期宮頸病變的治療以保守觀察為主，主要是要除外浸潤癌。只有浸潤癌時才需要孕期治療。對于有浸潤癌低風(fēng)險的，拖延陰道鏡檢查是合理。另外，孕期要避免頸管內(nèi)刮宮。關(guān)于孕期浸潤癌的治療，應(yīng)采用個體化，權(quán)衡母兒風(fēng)險。