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　　急性心衰是指心衰的癥狀和體征突然發(fā)作或惡化，需要緊急醫(yī)療處置和住院治療、危及生命的緊急情況。急性心衰是65歲以上患者住院的主要原因，其中15%～20%為新發(fā)心衰，大部分為原有慢性心衰的急性加重。

一、治療目的

　　改善癥狀，保護(hù)器官，挽救生命。

二、治療目標(biāo)

　　糾正缺氧，維持血壓和組織灌注，降低肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP），減輕肺水腫，增加心排量，改善動(dòng)脈供血。

三、治療原則

　　利尿，擴(kuò)血管，強(qiáng)心，防治心律失常。

　　急性左心衰的處理流程

四、治療藥物

　　1.利尿劑

　　根據(jù)病情盡早應(yīng)用靜脈利尿劑。需詢問患者既往利尿劑的使用劑型和劑量，心衰急性加重時(shí)，給予利尿劑的方案較前必須要有所改進(jìn)，如口服改為靜脈用藥，增加劑量等。

　　新發(fā)急性心衰或不需要維持利尿劑治療的患者，呋塞米的起始劑量為40mg，長(zhǎng)期接受利尿劑治療的患者，呋塞米靜脈起始劑量至少與口服劑量相當(dāng)。若出現(xiàn)利尿劑抵抗，可給予負(fù)荷劑量后持續(xù)靜脈用藥。

　　連續(xù)評(píng)估尿量，監(jiān)測(cè)體重和充血的癥狀，調(diào)整利尿劑，避免出現(xiàn)低血壓、容量負(fù)荷不足和腎功能惡化，并監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、BUN和Cr。

　　在袢利尿劑治療的基礎(chǔ)上，可考慮加用小劑量多巴胺，以改善利尿效果和更好地保護(hù)腎功能和維持腎血流。

　　2.血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用

　　當(dāng)收縮壓≧110mmHg，可靜脈給予血管擴(kuò)張劑。靜脈滴注硝酸甘油可擴(kuò)張靜脈、降低前負(fù)荷，有助于迅速減輕肺充血。硝普鈉可降低前后負(fù)荷，對(duì)高血壓或嚴(yán)重二尖瓣返流合并左室功能不全的重度充血患者可能有潛在的治療價(jià)值。合并室率快的房顫者可靜脈應(yīng)用強(qiáng)心苷控制室率，β受體阻滯劑為一線推薦。

　　3.正性肌力藥物

　　適用于低心排伴癥狀性低血壓（收縮壓<90mmHg）或CO降低伴循環(huán)淤血的患者，可緩解組織灌注，改善器官血供。

　　多巴胺小劑量有選擇性擴(kuò)張腎動(dòng)脈、利尿的作用，大劑量可強(qiáng)心和收縮血管；多巴酚丁胺短期應(yīng)用可增加CO，改善外周灌注，緩解癥狀，長(zhǎng)期應(yīng)用增加死亡率；磷酸二酯酶抑制劑有導(dǎo)致低血壓和心律失常的副作用，同時(shí)存在增加死亡率的風(fēng)險(xiǎn)；左西孟旦可改善心衰癥狀，預(yù)后的改善不劣于多巴酚丁胺。

　　4.改善預(yù)后藥物的應(yīng)用

　　指南導(dǎo)向藥物治療（GDMT）長(zhǎng)期維持治療中，發(fā)生因心衰加重住院的射血分?jǐn)?shù)下降的心衰（HFrEF）患者，如不存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或禁忌證時(shí)，推薦繼續(xù)使用GDMT。

　　入院時(shí)要仔細(xì)回顧患者維持心衰治療的藥物，并評(píng)估住院是否需要調(diào)整。多數(shù)HFrEF患者繼續(xù)應(yīng)用β受體阻滯劑和ACEI有良好的耐受性，并可改善預(yù)后。

　　對(duì)最近啟動(dòng)或加量的β受體阻滯劑患者，有顯著容量負(fù)荷過重或心排量達(dá)邊緣或降低才考慮停用或減量。

　　在容量狀態(tài)得到優(yōu)化，并成功停用靜脈利尿劑、血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物的患者，推薦啟動(dòng)β受體阻滯劑治療，從小劑量開始，對(duì)住院過程中已經(jīng)需要正性肌力藥物治療的患者，啟動(dòng)β受體阻滯劑時(shí)要謹(jǐn)慎。

　　腎功能明顯惡化的住院患者，ACEI、ARB減量或暫停使用，直到腎功能改善。

五、慎用藥物

　　不推薦常規(guī)使用阿片類藥物、嗎啡，當(dāng)存在明顯或持續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD時(shí)禁用。僅有少數(shù)患者（除心源性休克）需要擬交感神經(jīng)藥物或血管加壓藥物。當(dāng)?shù)托呐鸥纳坪螅瑪M交感活性藥物就應(yīng)停用。

六、腎臟替代治療——超濾

　　心衰患者癥狀難以改善、血容量負(fù)荷過重時(shí)，應(yīng)盡快、盡早使用超濾治療。目前已證實(shí)超濾治療在改善癥狀、減輕負(fù)荷方面，明顯優(yōu)于利尿劑。因此，對(duì)于有明顯容量負(fù)荷過重如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對(duì)利尿劑抵抗；低鈉血癥（<110mmol/L）伴神志障礙、肌張力減退、嘔吐或肺水腫；腎功能進(jìn)行性減退、cr>500μmol/L或符合急性血液透析指征時(shí)，應(yīng)給予超濾治療。

以上內(nèi)容根據(jù)北京安貞醫(yī)院劉小慧教授《急性心衰指南解讀》整理