在補(bǔ)償不到位的情況下，縣級公立醫(yī)院如何解決債務(wù)問題，必須尋求新的解決辦法。

文/曹健

2014年，政府在《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》中要求：全面落實(shí)政府對縣級公立醫(yī)院符合規(guī)劃的基本建設(shè)及大型設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用、政策性虧損、承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)和緊急救治、支邊、支農(nóng)公共服務(wù)等政府投入政策。然而，縣級公立醫(yī)院經(jīng)過了三年多的改革試點(diǎn)，在政府支持與補(bǔ)助方面所表現(xiàn)的卻并不盡人意。

今年，作為縣級公立醫(yī)院綜合改革全面推廣之年，如何能夠真正落實(shí)縣級政府對于公立醫(yī)院的投入問題，值得深入研究與探討。

試點(diǎn)縣醫(yī)院運(yùn)營堪憂

國家衛(wèi)生計(jì)生委對試點(diǎn)縣級醫(yī)院改革的調(diào)查顯示，截至2013年6月，試點(diǎn)縣級醫(yī)院因取消藥品加成減少的收入共計(jì)45.09億元，其中通過醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整補(bǔ)償24.22億元，占53.70%；通過加大財(cái)政投入補(bǔ)償8.92億元，占19.78%；尚有缺口11.96億，占26.52%，這部分完全由醫(yī)院自行消化，醫(yī)院普遍感受到經(jīng)營壓力較大。

根據(jù)要求，試點(diǎn)改革醫(yī)院在取消藥品加成后應(yīng)該主要通過政府財(cái)政補(bǔ)助和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格渠道獲得補(bǔ)償。在實(shí)踐中卻發(fā)現(xiàn)醫(yī)院取消藥品加成后，通過這兩個(gè)渠道并不能夠完全彌補(bǔ)取消藥品加成所帶來的虧損。311個(gè)試點(diǎn)縣級醫(yī)院取消藥品加成減少的總收入中，尚有26.52%未補(bǔ)償?shù)轿?；對每所醫(yī)院而言，補(bǔ)償不到位的收入缺口占醫(yī)院減少收入的比重大多在15%?60%，甚至超過80%。對于試點(diǎn)醫(yī)院來說，取消藥品加成即不再通過“以藥養(yǎng)醫(yī)”，那么在現(xiàn)有補(bǔ)償體系不到位的情況下只能通過“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”來掙取醫(yī)院的運(yùn)營費(fèi)用，所謂通過取消藥品加成破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，只能是鏡中觀花、水中望月。

此外，與2012年全國縣級公立綜合醫(yī)院的運(yùn)營現(xiàn)狀對比發(fā)現(xiàn)，全國縣級公立綜合醫(yī)院平均每家醫(yī)院收支結(jié)余達(dá)到485萬元，其中藥品結(jié)余一項(xiàng)平均達(dá)到554萬元（縣級公立綜合醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)情況仍然很嚴(yán)重，即醫(yī)院通過藥品收入彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)收入的虧損）（見表1）。

歷史債務(wù)解決乏道

長期以來，縣級公立醫(yī)院運(yùn)營的困難就是地方政府投入不足與醫(yī)院歷史債務(wù)高壘。在參與縣級公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的試點(diǎn)縣中，僅河南、山西、陜西的部分縣探索化解歷史債務(wù)。

國家衛(wèi)生計(jì)生委在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，幾乎所有試點(diǎn)縣級醫(yī)院都反映政府對其基本建設(shè)、設(shè)備購置、離退休人員經(jīng)費(fèi)等財(cái)政投入責(zé)任沒有有效落實(shí)。其原因在于：一是一些地方認(rèn)為縣級醫(yī)院可以掙錢，即使政府不投入，也能維持運(yùn)行。二是缺乏縣級醫(yī)院規(guī)劃，一些地方建設(shè)規(guī)模和標(biāo)準(zhǔn)超出了地方財(cái)政承擔(dān)能力，財(cái)政投入占醫(yī)院收入的比例明顯偏小。三是部分地區(qū)財(cái)政確實(shí)有困難。目前，大多數(shù)試點(diǎn)縣政府對新建醫(yī)院只給予貸款貼息補(bǔ)助，這使得縣級醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率普遍較高。山東、安徽和湖北等省試點(diǎn)縣級醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率在50%以上，個(gè)別縣級醫(yī)院甚至超過了70%；非流動性負(fù)債占總資產(chǎn)的比例也超過了20%。

根據(jù)作者所掌握資料，現(xiàn)以X省為例分析縣級公立醫(yī)院債務(wù)問題。對X省2012年188家縣級公立醫(yī)院的債務(wù)問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)顯示，全省188家縣級公立醫(yī)院平均負(fù)債4826.38萬元，醫(yī)院最高負(fù)債達(dá)11.85億元；平均資產(chǎn)負(fù)債率37.61%，其中有7家醫(yī)院資不抵債；平均醫(yī)院負(fù)債占當(dāng)?shù)刎?cái)政收入比例為5.89%，最高占到56.88%；平均藥品結(jié)余占醫(yī)院總收入比例為4.68%，如果取消藥品加成后，平均每家醫(yī)院將減少結(jié)余457.43萬元，如果這部分結(jié)余全部由政府給予補(bǔ)償，則每家縣級醫(yī)院補(bǔ)償金額需占到地方政府年財(cái)政收入的0.56%。然而，目前X省地方政府對縣級公立醫(yī)院的投入只占財(cái)政收入的0.69%，占醫(yī)院收入平均值為9.05%。

通過對X省的188家縣級醫(yī)院調(diào)查分析，作者基本可以推測出全國縣級公立醫(yī)院負(fù)債的現(xiàn)實(shí)狀況。

我國縣級政府的財(cái)政狀況也不容樂觀。根據(jù)國家審計(jì)署報(bào)告的審計(jì)數(shù)據(jù)，截至2013年6月底，全國縣級政府負(fù)有償還責(zé)任的債務(wù)39 574萬億元，或有債務(wù)10 846萬億元。與2010年相比，縣級政府債務(wù)年平均增長比例高達(dá)26.6%。未來幾年，縣級政府償還債務(wù)壓力極大，且處于債務(wù)償還高峰期。各縣級政府在背負(fù)較高債務(wù)負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)增速下行的情況下，難以繼續(xù)擴(kuò)大醫(yī)療再投入。因此，縣級醫(yī)院的債務(wù)問題并不能完全依賴于財(cái)政撥款，必須尋求新的解決辦法。

籌資體系建設(shè)四法

在縣級公立醫(yī)院綜合改革的過程中，如果主要依靠政府財(cái)政補(bǔ)助和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格這兩個(gè)渠道，并不能夠完全有效地解決醫(yī)院未來發(fā)展過程中所遇到的資金投入問題，如醫(yī)院的改擴(kuò)建、醫(yī)療設(shè)備的更新與引進(jìn)、學(xué)科發(fā)展建設(shè)、醫(yī)療信息化建設(shè)等。目前，從各地方的改革試點(diǎn)調(diào)研報(bào)告來看，對策基本上都是建議政府加大投入，爭取上級財(cái)政加大投入傾斜，以及醫(yī)院自行解決部分。然而，這些建議并不能夠真正解決問題，為此作者提出以下四種解決方法。

第一，沉淀資產(chǎn)再利用。通過對我國的醫(yī)院資產(chǎn)收入比進(jìn)行估算，縣屬公立綜合醫(yī)院資產(chǎn)總規(guī)模將超過2000億元，如果沉淀資產(chǎn)比例達(dá)到10%，那么所沉淀的低效或無效資產(chǎn)就達(dá)到200億元。如何激活與使用這部分沉淀資產(chǎn)，對于縣級醫(yī)院來說，無疑是一項(xiàng)快速、便捷的籌資方式。

第二，搭建醫(yī)療投融資平臺?？h級政府可以嘗試在縣級公立醫(yī)院之上，搭建全縣公立醫(yī)院的投融資平臺，由平臺公司負(fù)責(zé)對所屬醫(yī)院的投融資，由此建立起持續(xù)的醫(yī)院投融資機(jī)制。

第三，區(qū)域化運(yùn)作。未來，醫(yī)院的運(yùn)營必然是走向醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域一體化運(yùn)營模式。醫(yī)療的區(qū)域一體化只有實(shí)行產(chǎn)權(quán)的一體化或是管理的一體化，才能夠保證運(yùn)營的一體化。從現(xiàn)有案例來看，松散型的集團(tuán)化或是聯(lián)合體的模式，根本無法解決醫(yī)院的投融資困難。區(qū)域一體化模式所能夠解決的問題首先就是診療技術(shù)一體化，實(shí)現(xiàn)基層診療能力的快速提升；二是資源利用集約化，避免過度投資和設(shè)備閑置；三是投融資一體化，能夠解決醫(yī)院發(fā)展的持續(xù)投資問題。

第四，醫(yī)療資產(chǎn)信托化。在公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)不變的情況下，合理運(yùn)用租賃型信托模式能夠有效為醫(yī)院的發(fā)展籌集資金和提高醫(yī)院運(yùn)營效率。信托模式是指政府通過信托的方式將醫(yī)院授予專業(yè)的醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)，由專業(yè)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)利用其精細(xì)化管理和輸入先進(jìn)的診療技術(shù)，將醫(yī)院運(yùn)營所帶來的收益作為信托收益分配給專業(yè)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)。醫(yī)療資產(chǎn)的信托模式，有利于在現(xiàn)有產(chǎn)權(quán)不變的情況下，改善醫(yī)院管理效率、提高醫(yī)院診療技術(shù)、降低醫(yī)院運(yùn)營成本、促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療技術(shù)均質(zhì)化等。

作者為對外經(jīng)貿(mào)大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展研究

中心研究員、

中歐商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心兼職研究員

編輯/本刊記者張凌