財政投入仍然欠缺？

實行基本藥物的零差率銷售，取消公立醫(yī)院15%的藥品加成，是衛(wèi)生部近兩年著力推行的改變以藥養(yǎng)醫(yī)的途徑之一。據(jù)報載，截至去年底，全國已有26006個政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實施了基本藥物制度，占總數(shù)的51%。

但“零差率”顯然尚未延伸至縣級醫(yī)院。據(jù)記者了解，在靖江市人民醫(yī)院，藥品加成并未取消。“像鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)在開始使用基本藥物，實行收支兩條線，收入與支出無需掛鉤，政府是有補貼的，至少會保障醫(yī)護人員的工資。而我們現(xiàn)在的補貼太少了，把藥這塊去掉，連醫(yī)院的水電費都交不出來。”上述科室主任告訴記者。

縣級醫(yī)院的生存與發(fā)展，在香港艾力彼醫(yī)院管理研究中心主任、醫(yī)院管理研究專家莊一強看來，確實面臨嚴峻挑戰(zhàn)。“三級醫(yī)院有豐富的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行收支兩條線以后，基本上由國家主導(dǎo)，生存與發(fā)展都沒有太大的問題。處于兩者擠壓中的縣級醫(yī)院，必須要完成轉(zhuǎn)型，否則新醫(yī)改的成功只能是一句空話。”莊一強稱。

曾對內(nèi)陸縣級醫(yī)院的生存和發(fā)展現(xiàn)狀進行過調(diào)研的莊一強告訴記者：“之所以切不斷以藥養(yǎng)醫(yī)，主要是涉及藥品損失的這一塊怎么來補償?shù)膯栴}。如果也像基層衛(wèi)生院一樣實行收支兩條線，就需要政府全部把它背起來。舉個例子，一個縣醫(yī)院的收入大概在1個億左右，它的藥占比在50%，也就是5000萬元，乘以15%的批零差價，是750萬元，如果醫(yī)院把藥品這塊切掉，就需要政府把這750萬元補齊，現(xiàn)在各級財政沒有計劃來補貼這部分，這就是醫(yī)藥分家推了這么久還分不了的原因。”

但北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕并不同意這種說法。“說政府財政投入不夠，這是胡說。就像餐館一樣，醫(yī)院提供服務(wù)，老百姓看病來付錢，照樣能運轉(zhuǎn)，干嗎非得財政給錢呢？問題的關(guān)鍵，在于要形成醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)院之間正常的價格談判機制，這才是醫(yī)改的核心所在。”

在顧昕看來，醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)院的價格談判之所以沒談順，“首先是因為醫(yī)保沒占付費的大頭。今年衛(wèi)生部提出，政策范圍內(nèi)報銷比例要達到70%，說白了就是醫(yī)保要占大頭。占了大頭就會有比較強的談判能力。其次是醫(yī)保機構(gòu)具有區(qū)域壟斷性，你不能隨便換。但這兩個還不是最主要的原因，最主要的原因在于，醫(yī)療服務(wù)的定價權(quán)在物價局手里。本來應(yīng)該是雙方談判定的價格，卻有第三方來插手。物價局管著4000多種基本醫(yī)療服務(wù)和藥物的定價，而除了一些新增的醫(yī)療服務(wù)項目外，過去已有的項目全都定得太低。醫(yī)院行醫(yī)賺不到錢，就是因為醫(yī)療服務(wù)定價太低造成的，這與政府投入多少根本沒關(guān)系。”

而取消公立醫(yī)院藥品加價的規(guī)定，在顧昕看來也很荒謬。“物價局給藥品都定了最高零售價，卻又規(guī)定醫(yī)院只能加價15%來賣，那醫(yī)院肯定就進貴的藥了。”他給記者舉了個例子：蘆筍片的最高零售價規(guī)定213元，如果同一家藥廠的同一種藥物有兩個供貨渠道，30元的和185.88元的，公立醫(yī)院無一例外，全進185.88元的，從中它能賺取15%的差價，27.12元。“但如果你只定個最高零售價，213元，不管醫(yī)院加成多少賣，那醫(yī)院肯定去進30元的了。就算它翻四倍賣，也不過120元，醫(yī)院從中賺的也多了，老百姓也得益了。醫(yī)院到此為止確實沒解除以藥養(yǎng)醫(yī)，但那又怎樣？價格下來就行了。再讓醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)院直接進行價格談判，就更便宜了。這樣，醫(yī)院就真的會集中采購了，從藥廠直接進藥，流通環(huán)節(jié)太多自然就沒了。”