導(dǎo)語：取消藥品加成，提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)格之后，醫(yī)院為何出現(xiàn)數(shù)百萬的虧損？為什么患者感受不到看病便宜了？

文：溫寧

來源：醫(yī)學(xué)界智庫

近日，一篇題為《取消藥品加成后，廣東公立醫(yī)院：虧聲一片》的文章引發(fā)醫(yī)療界的廣泛關(guān)注。

該文章指出，2012年我國正式啟動(dòng)縣級(jí)醫(yī)院綜合改革以后，廣東省“通過提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，降低檢查檢驗(yàn)費(fèi)用，破除‘以藥養(yǎng)醫(yī)’困境”，但由于“相關(guān)補(bǔ)償機(jī)制不健全相關(guān)政策銜接不夠，試點(diǎn)醫(yī)院普遍面臨政策性虧損”，其中虧損額數(shù)百萬的并不在少數(shù)。

全國范圍普遍“虧損”

這并不是廣東省第一次曝出醫(yī)院大面積虧損的新聞，早在2015年初，縣級(jí)醫(yī)院“叫苦連連”的呼聲就此起彼伏。

跟據(jù)廣東省衛(wèi)計(jì)委黨組書記駱文智的介紹，廣東省取消藥品加成以后，醫(yī)院由此減少的合理收入，80%由調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償，10%由各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助，10%由醫(yī)院自行消化。但是在這種補(bǔ)償機(jī)制下，醫(yī)院的缺口仍然難以彌補(bǔ)。

據(jù)報(bào)道，清遠(yuǎn)市連南縣人民醫(yī)院2013年減少的藥品收入1000萬元，實(shí)施811補(bǔ)償方案后，一年仍然虧損100萬元；而一些發(fā)展較好的縣級(jí)醫(yī)院，藥品收入縮水更加嚴(yán)重，連州市人民醫(yī)院能將90%的患者留在縣級(jí)醫(yī)院，2013年該院一年減收竟達(dá)到7000多萬元，實(shí)施補(bǔ)償方案，仍有近200萬元的缺口。

廣東省的情況并不是個(gè)例，全國范圍內(nèi)普遍虧損屢見報(bào)端。2013年，山東省章丘市5家試點(diǎn)醫(yī)院的預(yù)計(jì)虧損額為7600萬，但財(cái)政補(bǔ)貼只有4000萬，而且采取的是“以獎(jiǎng)代補(bǔ)”的政策，做得好才能拿到錢；2013年兩會(huì)期間，浙江省仙居縣人民醫(yī)院副院長王建飛發(fā)言稱該院零加成后的收入缺口有1.2億，而政府10%的補(bǔ)償基本上沒有拿到；2015年，海南省瓊海市人民醫(yī)院通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格增加的收入僅占取消藥品加成的39.5%，僅8-9月兩個(gè)月就虧損175.7萬元；北京市曾對(duì)8家公立醫(yī)院的醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)行成本核算，均呈現(xiàn)較嚴(yán)重的虧損狀態(tài)，且近半數(shù)屬于政策性虧損。

“價(jià)格平移”行不通

在2015年10月公布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)價(jià)格機(jī)制改革的若干意見》中,提出了按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，以北京、浙江省為代表的改革就采用了這樣的“平移”思路。

根據(jù)浙江省衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政處處長王楨的介紹，浙江省的調(diào)價(jià)基數(shù)是零差價(jià)損失的90%，側(cè)重體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值，治療費(fèi)提高35%~50%，手術(shù)費(fèi)提高30%~50%，護(hù)理費(fèi)7~8元調(diào)整為15~18元，床位費(fèi)三人床40元。除彌補(bǔ)藥品損失的90%，其余10%通過降低醫(yī)院運(yùn)行成本實(shí)現(xiàn)。但實(shí)際執(zhí)行起來，醫(yī)院卻覺得“價(jià)格調(diào)整非常有限”，浙江省某試點(diǎn)縣級(jí)醫(yī)院院長就表示，調(diào)價(jià)意在彌補(bǔ)藥品差價(jià)，而不是以醫(yī)療服務(wù)成本為依據(jù)，門診“愈忙愈虧”。

中國社科院經(jīng)濟(jì)所副所長朱恒鵬教授在討論“平移”方案時(shí)認(rèn)為：用以前的數(shù)量作為權(quán)重來計(jì)算調(diào)整費(fèi)用以后帶來的變化，比價(jià)關(guān)系一變化，數(shù)量關(guān)系就變化。也就是說，“價(jià)格平移”很難實(shí)現(xiàn)。

正如上文提到的，藥品零加成之后，開的藥越貴越多，越會(huì)增加藥房工作量，增加醫(yī)院的管理成本，可以說是“越開藥越虧”。那對(duì)醫(yī)院來說，取消藥房豈不是更好的選擇？豈不是有利于打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”的利益鏈？但事實(shí)上，各地醫(yī)院并沒有出現(xiàn)取消藥房的情況，一些“藥房托管”也存在利益輸送關(guān)系。

對(duì)此，中歐國際工商學(xué)院、衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南認(rèn)為：“取消15%的藥品加成，只是取消了以藥養(yǎng)醫(yī)的其中一部分。以藥養(yǎng)醫(yī)背后有一條利益鏈，里面有藥品的經(jīng)銷商、有醫(yī)生、醫(yī)院，還包括有關(guān)的政府部門、藥品招標(biāo)部門?！?/p>

謹(jǐn)防重慶“調(diào)價(jià)風(fēng)波”再現(xiàn)

事實(shí)上，從“藥品零加成”推出以后，一直爭議不斷。一個(gè)重要問題就是取消藥品加成是否能夠減輕老百姓的看病負(fù)擔(dān)，重慶“調(diào)價(jià)風(fēng)波”更是將這一問題推上風(fēng)口浪尖。

2015年3月25日，重慶市各級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始實(shí)施新版醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，對(duì)涉及大型設(shè)備檢查、檢驗(yàn)及診察、護(hù)理、治療、手術(shù)等6個(gè)大類的7886項(xiàng)進(jìn)行了價(jià)格調(diào)整。3月31日，數(shù)百名尿毒癥患者及家屬走上街頭抗議，原因是無力承擔(dān)價(jià)格調(diào)整后翻倍的治療費(fèi)用。4月1日，重慶市停止執(zhí)行新版醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，恢復(fù)了原來的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。在新標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的幾天里多收取的費(fèi)用予以退還，低于原收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的部分作記賬處理。

一場旨在“理順服務(wù)價(jià)格”的改革尚未完全上路便匆匆收?qǐng)觯唤屓藨岩?，如果僅是簡單的用醫(yī)療服務(wù)價(jià)格彌補(bǔ)大部分藥品收入損失是否真的能實(shí)現(xiàn)“患者負(fù)擔(dān)不增加、醫(yī)院收入不減少、醫(yī)保資金能承受”？

以重慶價(jià)格結(jié)構(gòu)調(diào)整為例，取消藥品加成，大型設(shè)備檢查、檢驗(yàn)類項(xiàng)目價(jià)格降低25%，診察、護(hù)理、治療、手術(shù)類分別提高30%、30%、13%、18%。根據(jù)測算，降價(jià)會(huì)導(dǎo)致收入減少7.09億元，而漲價(jià)可以使收入增加了7.07億元，理論上，可以基本實(shí)現(xiàn)收入平衡。

雖然對(duì)于需要長期服藥的慢病患者來說，取消藥品加成的確減少了醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但對(duì)其他門診患者來說，最直觀的感受就是掛號(hào)費(fèi)增加了——看病的“入門費(fèi)”漲了，而對(duì)大多數(shù)住院患者來說，除了藥品零差價(jià)帶來的一定優(yōu)惠，包括床位、護(hù)理、各項(xiàng)化驗(yàn)和檢查等都在漲價(jià)，患者實(shí)際上增加的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大大超過“零差率”之前。

尤其是在醫(yī)保支付比例不調(diào)整的情況下，這樣的尷尬將更加突出。重慶調(diào)價(jià)風(fēng)波爆發(fā)之后，復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授胡善聯(lián)曾指出，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整是利益的再分配和調(diào)整，需要政府、醫(yī)保、醫(yī)院、患者四個(gè)方面的參與，“醫(yī)保部門需要在以收定支的情況下通過增加補(bǔ)償比例、適當(dāng)提高定額補(bǔ)償?shù)念~度或開展大病醫(yī)療保險(xiǎn)”。

但事實(shí)上，目前我國醫(yī)保支付方式仍然是按項(xiàng)目付費(fèi)，尚未做到“醫(yī)療費(fèi)用上升的，提高報(bào)銷比例；醫(yī)療費(fèi)用下降的，降低報(bào)銷比例”，保證老百姓的自費(fèi)負(fù)擔(dān)不增不減?？梢哉f在目前的醫(yī)保體制下，醫(yī)保報(bào)銷價(jià)格根本不是由市場決定的。

更何況在政府補(bǔ)貼不到位，且無法從根本上解決醫(yī)院逐利性的情況下，很難保證醫(yī)院不會(huì)通過其他方式來彌補(bǔ)損失，上述報(bào)道中就提到，廣東一家試點(diǎn)醫(yī)院“自2013年9月至2014年8月，住院手術(shù)增長9.94%；2014年9月至2015年8月，住院手術(shù)次數(shù)增長23.58%，人均住院費(fèi)用的漲幅達(dá)到5%”。其實(shí)是換湯不換藥，醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍被轉(zhuǎn)嫁到了患者身上。

蔡江南對(duì)此也很認(rèn)同，“取消15%的藥加成，醫(yī)療檢查占比的費(fèi)用在增加，堤外損失堤內(nèi)補(bǔ)，醫(yī)院、醫(yī)生、藥品、服務(wù)，這幾項(xiàng)是捆在一起的。如果不解決醫(yī)藥資源合理分布的問題，僅僅取消藥品加成，是解決不了核心問題的?！?/p>

根據(jù)目前一些省市試點(diǎn)的情況，取消藥品加成的結(jié)果并不理想，甚至是醫(yī)院、患者、政府都不滿意。歸結(jié)原因，朱恒鵬認(rèn)為，在目前公立醫(yī)院行政壟斷的大背景下，資源配置方式不改，定價(jià)制度不可能改，要想理順價(jià)格，先要理順資源配置方式，放開資源配置，走向市場化，才能形成市場化的定價(jià)機(jī)制。