天壇醫(yī)院自2011年開(kāi)始實(shí)施電子簽名在電子病歷系統(tǒng)中應(yīng)用，之后先后在檢驗(yàn)系統(tǒng)、影像系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)，護(hù)理系統(tǒng)中實(shí)施了電子簽名，目前每年3萬(wàn)多出院患者的電子病歷均帶有電子簽名，使得病歷成為正真意義的具有法律效力的電子病歷。

電子病歷無(wú)紙化建設(shè)與應(yīng)用

——移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)的電子簽名

文/北京天壇醫(yī)院信息中心　林琳，王韜

　　電子簽名應(yīng)用于移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)是我院實(shí)施無(wú)紙化應(yīng)用的一大突破和難點(diǎn)。移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)主要采用PDA在患者床旁進(jìn)行對(duì)患者醫(yī)囑信息的執(zhí)行核對(duì)，將患者的出入量等信息錄入到系統(tǒng)中，護(hù)士需要對(duì)她的每一項(xiàng)工作進(jìn)行簽名確認(rèn)。原始方式是采取將各種護(hù)理文書(shū)打印，然后逐條手寫(xiě)簽名。以一個(gè)僅住院9天的患者為例，原始紙質(zhì)病歷文書(shū)護(hù)士需要手工簽名50余次，工作量巨大。之后，我們將電子簽名一直到PDA端，護(hù)士在提交數(shù)據(jù)的同時(shí)完成了電子簽名，簡(jiǎn)化護(hù)士工作流程，提高效率。但是再將電子簽名移植到PDA端我們遇到了難點(diǎn)，起初我們認(rèn)為將醫(yī)生工作站的電子簽名技術(shù)直接移植到移動(dòng)護(hù)理設(shè)備上便能實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化。但經(jīng)過(guò)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，PDA設(shè)備并不支持USB形態(tài)的外置簽名設(shè)備，若將CA證書(shū)內(nèi)置在PDA設(shè)備中，又存在一個(gè)PDA設(shè)備多人共用問(wèn)題。因此，我們?cè)O(shè)計(jì)了如下方案（見(jiàn)圖6）。

移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)簽名流程示意圖（圖6）

　　護(hù)士對(duì)PDA使用授權(quán)登記——在PC機(jī)上，應(yīng)用護(hù)士的USBkey完成對(duì)設(shè)備的使用授權(quán)登記；

　　護(hù)士使用PDA設(shè)備進(jìn)行移動(dòng)護(hù)理并提交數(shù)據(jù)——利用USBkey的保護(hù)口令，可訪問(wèn)PDA上的應(yīng)用軟件，并通過(guò)PDA的設(shè)備證書(shū)，對(duì)提交的內(nèi)容進(jìn)行電子簽名，服務(wù)器利用護(hù)士證書(shū)和設(shè)備證書(shū)驗(yàn)證PDA提交的內(nèi)容信息來(lái)驗(yàn)證提交數(shù)據(jù)的有效性；

　　護(hù)士對(duì)PDA設(shè)備注銷授權(quán)——在PC機(jī)上，應(yīng)用護(hù)士的USBkey完成對(duì)設(shè)備的注銷授權(quán)。

　　以上方案既解決了PDA設(shè)備共用的問(wèn)題，又實(shí)現(xiàn)了對(duì)設(shè)備的暫時(shí)綁定和電子簽名問(wèn)題。保證了護(hù)理文書(shū)的法律效力，減輕了護(hù)士工作量。由于簽名從PDA本地調(diào)取，一次簽名控制在3秒以內(nèi)，滿足護(hù)士的臨床使用需求。

　　在客觀病歷的電子簽名實(shí)現(xiàn)方面也是同樣的原理，客觀病歷主要指醫(yī)囑執(zhí)行單、檢查化驗(yàn)單等病歷文書(shū)，這些都是紙質(zhì)病歷的組成部分。簽名技術(shù)同電子病歷系統(tǒng)原理是相同的，流程上也非常簡(jiǎn)單方便。

　　目前我院已經(jīng)實(shí)現(xiàn)電子病歷、醫(yī)囑系統(tǒng)、移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)、影像系統(tǒng)、檢驗(yàn)系統(tǒng)等信息系統(tǒng)的電子簽名改造，并已基本將患者主觀、客觀病歷實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化歸檔，每一份并行形成一份完成的帶電子簽名信息的PDF文檔，并取消了大部分紙質(zhì)病歷。經(jīng)過(guò)實(shí)際操作驗(yàn)證我院病歷無(wú)紙化歸檔的解決方案是行之有效的。病歷的無(wú)紙化管理在一定程度上降低醫(yī)院運(yùn)行成本，簡(jiǎn)化病歷管理流程，提高醫(yī)院運(yùn)行效率，為醫(yī)院更好的貫徹醫(yī)改方針提供堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

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