同事寫的護理記錄單我沒注意看就把字簽了

小小lar89fh1mk 2019-12-17

展開全文

不就是一個護士簽名嗎？沒這么簡單！

話題

@陽陽

同事寫的護理記錄單，我沒注意看就把字簽了。結(jié)果護士長發(fā)現(xiàn)她日期寫錯了。她新來的，有護士職業(yè)資格證，證還沒在我們醫(yī)院，沒簽字權(quán)，試用期。她全部寫的10月11日，我也沒仔細看，直接簽字。結(jié)果今天護士長發(fā)到群里了，扣了50塊錢。

她寫的，我簽字被扣錢，冤不冤？

點

評

同事雖然有證，但沒變更注冊，沒有簽字權(quán)，處于試用期。這種情況下，就不能單獨倒班，更沒有簽字權(quán)。護士陽陽等于是護理帶教，要為其護理行為和護理活動進行把關(guān)與負責(zé)。

試用期同事寫的護理文書，作為護理帶教老師的陽陽要認真看過之后，才能簽上自己的名字。此時陽陽的簽字，決沒有大筆一揮，把名字一簽這么簡單和瀟灑。該把關(guān)的時候沒好好把關(guān)，查出問題，護士長自然是唯你是問。

護士陽陽雖然有些委屈，但也是一個教訓(xùn)：即使同事有證，但未變更注冊，未正式倒班之前，誰帶教，誰負責(zé)。

護士長查出護理文書上存在的問題和缺陷，罰款不是目的，指出、改正，使其接受經(jīng)驗教訓(xùn)，杜絕再犯，才是硬道理。

希望這次的前車之鑒之后，護士陽陽以后加以注意，使自己和自己帶教的試用期護士認真正視手頭的護理工作，接受經(jīng)驗教訓(xùn)，簽字時，一定要慎重，因為，護士書寫的護理文書，都是具有法律效力的醫(yī)療護理文書，容不得你隨意和兒戲。

需要指出的是，像陽陽這樣的護理帶教老師，在護士績效管理上，應(yīng)該給予政策上的績效傾斜，使其端正工作態(tài)度，多一份責(zé)任和擔(dān)當(dāng)。否則，像這種情況，多帶教多受累，以后誰都不愿意再帶實習(xí)生和新手護士了。

下面，就護理工作中的護士簽字問題，進行相關(guān)延伸。

眾所周知，護理文書是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護士在觀察、評估、判斷患者護理問題，以及解決患者問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護囑或?qū)嵤┳o理行為過程的記錄。護理文書主要包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術(shù)清點記錄單。所有的護理活動軌跡，都會在護理文書上得到真實、準確的體現(xiàn)。護士書寫的記錄與簽字，都具法律效力，是患者及家屬可以復(fù)印的醫(yī)療文書內(nèi)容，每一個護士，每一個字和簽名，都可謂擔(dān)負著沉甸甸的責(zé)任和重擔(dān)。

哪些情況下，需要護士簽字？

主要有以下六大類。

醫(yī)囑單

包括長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單，每一項醫(yī)囑的執(zhí)行，都需要有護士的執(zhí)行并簽名。

#長期醫(yī)囑護士只簽名，不寫執(zhí)行時間。

#長期醫(yī)囑執(zhí)行單不歸入病歷，但需要規(guī)范簽名（科室自行保管半年，以備查）。

#臨時備用的“SOS”醫(yī)囑，僅在12小時內(nèi)有效。若在12小時內(nèi)未使用，則由護士用紅墨水筆在執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)簽名。

#輸血及血液制品需兩人核對后方可執(zhí)行，兩名核對者均在簽名欄內(nèi)簽名。

入院護理評估單

責(zé)任護士進行入院評估后，在表上打鉤，護士、護士長簽名。

健康教育計劃表

責(zé)任護士制訂計劃，并實施。每項健康教育計劃后，都要有責(zé)任護士的實施時間與簽名。

住院病人告知書

責(zé)任護士在新病人住院時進行住院告知，并要求患者及家屬簽名及護士簽名。

護理記錄單

護理文書之重頭戲。現(xiàn)在簡化護理文書書寫，護理文書主要要求急危重患者、一級護理患者要書寫。但需要指出的是：患者病情變化、特殊檢查、治療、用藥、護理時應(yīng)隨時記錄。護理記錄記錄之后，護士簽名。

手術(shù)清點記錄

手術(shù)清點記錄為表格式，由手術(shù)器械護士及巡回護士逐項清點后，簽全名。

護士能不能代簽？

不能。

護理文書書寫常見問題之一就是護士代簽名。記住，替別人簽名，就是代人受過。簽名雖易，責(zé)任重大，千萬不能隨意。一旦患者有問題或是護理文書質(zhì)控查出問題，直接拿簽名者是問。

護士簽名有何要求？

字跡要工整、規(guī)范

有的護士簽名，龍飛鳳舞，令閱讀者看不出來究竟是誰的大名。簽名者是痛快淋漓了，卻違反了醫(yī)療護理文書書寫的“客觀、真實、準確、及時、規(guī)范”之規(guī)范原則。護士簽名應(yīng)與護理文書書寫一樣，均使用正楷字體書寫。字跡潦草者，護士長要及時修正。

簽字者的資質(zhì)

由合法執(zhí)業(yè)護士書寫、簽名。實習(xí)護士、進修護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經(jīng)注冊護士書寫的護理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名（帶教老師/實習(xí)護士），需修改時用紅色筆修改并簽名及時間。

簽全名

護理文書書寫完畢，書寫護士應(yīng)簽署全名。

嚴禁代簽名

護理文書書寫，有一個不成文的規(guī)定：做我所寫，寫我所做。護士簽名，亦是如此。不是你執(zhí)行的醫(yī)囑，你完成的護理工作，你就不要隨便簽字。

護士長和上級護理人員審核護理記錄還需要簽名嗎？

需要。

《護理文書書寫規(guī)范》上明確指出：上級護理人員有審查、修改下級護理人員書寫的記錄的責(zé)任，修改時用紅色水筆修改并簽名及時間。

現(xiàn)在都是電子病歷直接打印了，護士簽名可以省略嗎？

不能圖省事，簽名不能靠打印。

手寫的護理文書使用藍黑墨水筆書寫，簽名自不必說。但現(xiàn)在多是電子病歷，電子病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印、手寫簽名。

記住

患者病歷，非同兒戲，你所書寫的每一個字，所簽的每一個名字，都要為自己的所作所為負全責(zé)。