（1）有醫(yī)囑無護(hù)理措施記錄；

（2）有護(hù)理措施記錄無醫(yī)囑；

（3）醫(yī)囑時間與護(hù)理措施執(zhí)行時間不符。

例如：

①某患者血壓較高，醫(yī)生開立醫(yī)囑予患者降壓藥物口服，護(hù)士給藥后卻未將此處理寫入護(hù)理記錄當(dāng)中。

②某高熱患者物理降溫，護(hù)理記錄上記錄了該護(hù)理措施、效果評價但醫(yī)囑單上卻無該項(xiàng)醫(yī)囑。

護(hù)理記錄前后矛盾，導(dǎo)致無法準(zhǔn)確判斷患者病情。

例如：

患者前面記錄病情變化時寫明患者處于深昏迷狀態(tài)，而在最后評價時卻寫成“淺昏迷，神志模糊”。

護(hù)理記錄中涂改現(xiàn)象較多，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（中華人民共和國國務(wù)院令第351號）規(guī)定：嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。

例如：

①對日期、時間、重要的詞句、體溫單或生命體征數(shù)據(jù)涂改；

②對用藥時間、用法及劑量的涂改；

③對長期和臨時醫(yī)囑簽名的涂改；

④缺項(xiàng)常見情況包括：搶救記錄漏項(xiàng)，護(hù)理記錄漏簽名，漏寫診斷、頁碼、住院號及患者入院首次生命體征等。

及時、準(zhǔn)確、客觀、完整記錄病情變化是護(hù)理記錄書寫的基本要求，也是處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)。

例如：

①某患者尿少，護(hù)理記錄呈現(xiàn)的是“患者尿少，已通知醫(yī)生?！敝髤s沒有動態(tài)記錄處理措施及效果。

②某患者心功能不全，心率120次/分 ，護(hù)理人員遵醫(yī)囑使用西地蘭0.2mg加生理鹽水20mL靜脈推注，但在護(hù)理記錄中卻無該醫(yī)囑處理及使用藥物后患者生命體征變化的記錄。

面對同一位患者，醫(yī)生的記錄與護(hù)理記錄不吻合。

例如：

①某腦血栓形成患者的意識評估，醫(yī)生記錄為清醒，護(hù)理記錄為意識模糊；

②某顱內(nèi)出血患者，肢體肌力醫(yī)生記錄2級，護(hù)理記錄為3級；

③某患者的年齡醫(yī)生記錄為 35歲，護(hù)理記錄則為38歲。

《病歷書寫基本規(guī)范》中與護(hù)理有關(guān)的規(guī)定：

1、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

2、病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

3、體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

4、手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

5、手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。

6、長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

7、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

來源：護(hù)理人