病案排列次序與整理

一、 住院期間病案排列次序

1． 體溫單（按時間先后倒排）。

2． 醫(yī)囑記錄單（按時間先后倒排）。

3． 入院病歷與入院記錄。

4． 診斷分析與診療計劃。

5． 病程記錄（如有手術(shù)應(yīng)填寫術(shù)前小結(jié)、麻醉前訪單、手術(shù)審批資料、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄，如再有手術(shù)，應(yīng)按先后次序接在下面）。

6． 中醫(yī)診治記錄。

7． 會診記錄（按會診時間先后順排）。

8． 輔助診斷檢查報告單（包括電生理報告單、影像報告單、鏡檢報告單等，歸類按時間先后順排）。

9． 特殊治療記錄單（按時間先后順排）。

10． 病理報告單（按時間先后順排，小單應(yīng)貼在標準單上）。

11． 檢驗記錄單（按頁碼次序順排）。

12． 檢驗報告單（按時間先后順排，自上而下，浮貼于專用紙左邊）。

13． 特別護理記錄（按時間先后順排）。

14． 病案首頁。

15． 住院證。

16． 門診病案。

17． 上次住院病案或其他行政證明、外院病情介紹等。

二、 轉(zhuǎn)科后病案排列次序

    轉(zhuǎn)來科（前科）的轉(zhuǎn)出記錄、入院病歷、入院記錄、病程記錄順序后推，排于轉(zhuǎn)入科（現(xiàn)科）之上述各項記錄（轉(zhuǎn)入記錄，病程記錄等）之后。

其他各項，按前述住院期間病案排列次序規(guī)定排列。

三、出院（轉(zhuǎn)院、死亡）后病案卷內(nèi)排列次序

1． 病案首頁。

2． 死亡報告單。

3． 入院記錄、入院病歷（包括各專科表格病歷）。

4． 診斷分析及診療計劃。

5． 病程記錄（如有手術(shù)應(yīng)填寫術(shù)前小結(jié)、麻醉前訪單、手術(shù)審批資料、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄，如再有手術(shù)，應(yīng)按先后次序接在下面）。

6． 出院記錄或死亡記錄。

7． 中醫(yī)診治記錄。

8． 會診記錄（按會診時間先后順排）。

9． 輔助診斷檢查報告單（包括電生理報告單、影像報告單、鏡檢報告單等，按漢語拼音排序，同一種報告單依時間先后順排）。

10． 特殊治療記錄單（按時間先后順娩方式、分娩創(chuàng)口及惡露情況。

11． 預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查、待執(zhí)行的特殊治療，應(yīng)注明注意事項、術(shù)前用藥及術(shù)前準備情況。

12． 各類患者應(yīng)報告思想情緒、心理狀態(tài)及夜間睡眠情況。

13． 有護理記錄的，可以以記錄中交班代替病室報告交班。

14． 凡用中西結(jié)合治療的患者，應(yīng)書寫中西醫(yī)護理報告。

15． 病理報告單（按時間先后順序，小單應(yīng)貼在標準單上）。

16． 檢驗記錄單（按頁碼次序順排0。

17． 檢驗報告單（按時間先后順排，自上而下，浮貼于專用紙左邊）。

18． 醫(yī)囑記錄單（按時間先后順排）。

19． 體溫單（按時間先后順排）。

20． 特別護理記錄（按時間先后順排）。

21． 新生兒病歷。

22． 其他。

23． 門診病案（死亡患者門診病案和住院病案合訂）。

注：凡二次以上住院病案或其他醫(yī)院記錄，依順序釘在最后（如住院病案與門診病案一并保存者，則釘在門診病案之前）。

四． 整理病案注意事項

病案由醫(yī)護人員共同負責(zé)整理。

1． 新入院者，由值班護士準備體溫單、醫(yī)囑記錄單、病歷紙、檢驗記錄單；其他各單可于住院過程中由有關(guān)人員隨時補充。

2． 住院病案的各種檢查報告單及會診記錄單等先由護士夾在住院病案體溫單之前，待病室巡診后，由經(jīng)治醫(yī)師排入病案有關(guān)項內(nèi)。

3． 住院病案的體溫單、醫(yī)囑記錄單、護理病歷、特別護理記錄單，由護士逐日逐次填寫，麻醉前訪單、麻醉記錄單由麻醉護士或麻醉醫(yī)師填寫，其余均由經(jīng)治醫(yī)師填寫。所有記錄應(yīng)由住院醫(yī)師每日檢查，主治醫(yī)師巡診時檢查，以提高病案質(zhì)量。

4． 患者出院時，由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師填寫病案首頁，并經(jīng)主治醫(yī)師或主任審簽后，由總務(wù)護士或護士長將病案等按規(guī)定順序整理后，送至出院會計室結(jié)帳，48h內(nèi)由會計室將病案送至病案室，1月內(nèi)由科主任檢查病案書寫質(zhì)量和各種記錄是否齊全，補充完善并簽發(fā)后歸檔。