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體溫單的繪制

 傃灬顏 2011-08-30

體溫單的繪制


           測量體溫、脈搏、呼吸和血壓所獲結(jié)果,按要求記錄于體溫單上。記錄要求:數(shù)據(jù)正確,字跡清晰,一律用藍(lán)黑墨水書寫,圓點等大等圓,連線平直,達(dá)到準(zhǔn)確、美觀、整潔的目的。

一、體溫單上各項目的記錄法

1.眉欄用藍(lán)筆填寫下列各項:①姓名②入院日期③科別(病區(qū))④床號⑤住院號(病案號);⑥日期:每張體溫單的第一日應(yīng)寫明年、月、日,如95-9-30。中間換月份應(yīng)注明,如30,10-1、2、……

2.在42-40℃橫線之間,用藍(lán)筆在相應(yīng)日期與時間內(nèi)記錄下列各項;①入院時間;②手術(shù)(不寫名稱);③分娩時間;④轉(zhuǎn)科(注明科別);⑤出院;⑥死亡時間;⑦外出;⑧拒試。

凡需寫時間一律用中文書寫×時×分

3.在35-34℃橫線之間,當(dāng)體溫<35℃時,則用藍(lán)筆寫“不升”。

4.自呼吸記錄以下各項,用藍(lán)筆以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄,免記計量單位。

(1)呼吸次數(shù) 相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上下錯開記錄。

(2)大便次數(shù) 每隔24小時填寫前一日的大便次數(shù),如無便記0;灌腸后的大便次數(shù)應(yīng)于次數(shù)后加短斜線寫“E”,如3/E表示灌腸后大便3次,3/2E表示灌腸兩次后大便3次;1/2/E表示自解一次,灌腸后解兩次;人工肛門寫 大便失禁寫“*”。

(3)攝入、排出液量 記錄前一日統(tǒng)計數(shù)字。

(4)尿量 同上

(5)空格做機(jī)動用,記錄痰量、抽出液、腹圍等數(shù)字。液體記ml數(shù),長度記觀cm數(shù)免記單位名稱。

(6)體重 以kg計數(shù)填入,凡因各種原因不能測體重者,記“臥床”。

(7)血壓 以分式表示。免加單位。

(8)手術(shù)后日期 一般記一周即止,如第二次手術(shù)的第一天則寫“Ⅱ-1”,第二天寫“Ⅱ-2”,依此類推,此格亦可用于記錄急性傳染病人患病日數(shù)或產(chǎn)婦分娩日數(shù)。

(9)頁碼 用藍(lán)筆填寫

二、體溫、脈搏記錄法

1.體溫 按實際測量讀數(shù)記錄,不得折算,體溫單內(nèi)每小格為0.2℃,5小格為1℃。

(1)口腔溫度以藍(lán)點表示“●”。

(2)腋下溫度以藍(lán)叉表示“×”。

(3)直腸溫度以藍(lán)圈表示“○”

各點、叉、圈之間以藍(lán)線相連。

(4)物理降溫如溫水或酒精擦浴、大動脈冰敷后的體溫,以紅圈表示,并用紅色虛線與物理降溫前的體溫相連,一次體溫亦應(yīng)與物理降溫前體溫相連。

(5)遇拒試、外出、不升時,前后兩次體溫曲線應(yīng)斷開不連。

2.脈搏、體溫單內(nèi)每小格為4次、5小格為20次。

(1)脈率以紅點表示“●”,用紅線相連。

(2)心率以紅圈表示“○”,用紅線相連。

(3)當(dāng)體溫與脈搏重疊時,先畫體溫,然后在體溫外面一紅圈表示脈搏,如 肛表測溫時,在藍(lán)圈內(nèi)畫一紅點表示脈搏如⊕

(4)若需記錄脈搏短絀圖表,則于心率與脈率之間以藍(lán)筆涂滿。

 

 

 

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一、體溫單

一基本要求

⒈體溫單為表格式,以護(hù)士填寫為主。

⒉體溫單一般以七天為一頁,用于繪制患者體溫、脈搏、呼吸的曲線,記錄入院、出院、死亡等時間,并記錄患者的其它情況,如大便次數(shù)、出入液量、藥物皮試結(jié)果、血壓等。

⒊體溫單上的相應(yīng)項目用藍(lán)(黑)、紅墨水或紅藍(lán)鉛筆填寫,禁用圓珠筆。

二眉欄記錄

⒈眉欄用于填寫患者姓名、科別、床位號、入院日期(年、月、日)、住院病歷號(或病案號)及日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)等。

⒉填寫“日期”時,第一頁的第一日應(yīng)寫年、月、日、,中間用點隔開(如2003.5.30),其余六日不填年、月,只填日數(shù);從第二頁開始,每頁的第一日均要寫月、日;如在六日當(dāng)中遇到新的月份或年度開始時,則應(yīng)填月、日或年、月、日。

⒊“住院日數(shù)”用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫,也可不填寫住院日數(shù),將表格下端的頁碼改為周數(shù)使用。轉(zhuǎn)科患者的住院日數(shù)不間斷。

⒋填寫“手術(shù)后日數(shù)”用紅墨水筆,第一次手術(shù)寫手術(shù)⑴;以手術(shù)的次日為手術(shù)后的第一日,用阿拉伯?dāng)?shù)字依次填寫至14日止;如14日內(nèi)再次手術(shù),手術(shù)當(dāng)日寫手術(shù)⑵。再次手術(shù)的次日開始以分?jǐn)?shù)形式記錄術(shù)后日數(shù),第一次手術(shù)后日數(shù)作為分母,第二次手術(shù)后日數(shù)作為分子,均填寫至手術(shù)后14日止;第二張體溫單續(xù)寫手術(shù)后日數(shù),以此類推。

三40℃-42℃之間的記錄:

40℃-42℃橫線之間用于記錄患臨時入院、分娩、轉(zhuǎn)入、出院、死亡時間。在相應(yīng)時間欄內(nèi),用藍(lán)(黑)墨水筆縱向填 寫,其中入、分娩、轉(zhuǎn)入、死亡應(yīng)注明時間及分鐘,使用24小時制。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。每字占一格。如:

入  出  分  轉(zhuǎn)  死

院  院  娩  入  亡

二     十  八  十

時     時  時  一

十     三  二  時

分     十  十  八

      分  分  分

四體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制:

⒈體溫曲線的繪制:

⑴使用藍(lán)墨水筆或蘭鉛筆將所測體溫繪于體溫單上??谇粶囟葹?#8220;●”、腋下溫度為“×、肛門溫度為·,相鄰兩次間的體溫用同色筆劃線相連。

⑵常規(guī)時間測體溫后,患者突然發(fā)熱,在相應(yīng)格子的右邊線上,以藍(lán)圓圈表示,并劃藍(lán)虛線與上次體溫相連,不必連接下次體溫。

⑶發(fā)熱患者經(jīng)物理降溫處理后所測得的體溫,不論降低或升高均繪制在降溫前體溫相連,下一次所測得體溫與降溫前體溫相連;若降溫處理后所測體溫不變者,則在降溫前所繪制的體溫上方以紅色“=”號示之。

⑷患者體溫突然上升,應(yīng)再予復(fù)試,核實后在體溫符號的上方用藍(lán)色筆以“V”示之(verified核實);如復(fù)試的體溫與初試的體溫有出入,記錄復(fù)試的體溫,并以“V”示之。

⑸體溫不升者,在相應(yīng)時間的35℃橫線處用藍(lán)色筆劃一“●”,并向下劃“↓”號,長度占兩小格,并將“●”與相鄰溫度相連(需低溫測試者除外)。

⑹新入院3天內(nèi)及發(fā)熱患者常規(guī)測溫時間不在,直接在相應(yīng)時間欄內(nèi)寫“不在”;一般護(hù)理患者住院期間離院未按常規(guī)時間測體溫的,應(yīng)做好交班予以補(bǔ)測,整日離院(不論請假與否)統(tǒng)一于晚10時的35℃橫線以下縱向注明“不在”;離院前后體溫不相連;患者離院多日(特殊情況),仍應(yīng)按日期續(xù)填體溫單。

⑺患者拒測體溫,應(yīng)在35℃橫線以下縱向注明“拒測”。

⒉脈搏、心率曲線的繪制:

脈搏以紅“●”符號表示,心率以紅“○”符號表示;相鄰的脈搏、心率以紅線相連,如體溫和脈搏在同一點上,先畫上體溫的符號,再于其外畫上紅圓圈;脈搏與心率在同一點上,先畫上紅點,再于其外畫上紅圓圈;脈搏短絀者,脈搏與心率分別用紅線相連,并在脈搏和心率之間,用紅線相連。

⒊呼吸曲線的繪制:

⑴使用黑色水筆,以“○”表示,相鄰的呼吸符號用同色線相連;

⑵繪畫呼吸與脈搏重疊時,呼吸圈在脈搏外;

⑶使用呼吸機(jī)當(dāng)日在35℃橫線以上用藍(lán)(黑)墨水筆橫向注明“MR⑴”,第二日起在上午10時的格內(nèi)填寫日數(shù),如:⑵、⑶、⑷……;跨頁第一日仍要注明“MR”并填寫日數(shù),以此類推;停用幾天再使用呼吸機(jī)的,日數(shù)重新編寫;


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⑷一般患者新入院三天按常規(guī)測量呼吸頻率;住院期間根據(jù)病情或按醫(yī)囑測量呼吸頻率并繪制呼吸曲線。

五底欄用于記錄大便次數(shù)、出入量、血壓、體重、藥物過敏等內(nèi)容。

⒈大便次數(shù):每隔24小時填寫一次,記錄時間為昨日14:00至今日14:00(特殊情況另定),記錄用藍(lán)(黑)色筆或藍(lán)鉛筆?;颊邿o大便,以“0”表示;灌腸后大便以“E”表示,分子記錄大便次數(shù),例:①1/E:表示灌腸后大便一次;②0/E:表示灌腸后無排便;③1 3/2E:表示灌腸前己排便一次,經(jīng)二次灌腸后又排便三次;④“米”:表示大便失禁或假肛。

⒉尿量:根據(jù)醫(yī)囑記錄尿量;導(dǎo)尿(持續(xù)導(dǎo)尿)后的尿量以“C”表示,如持續(xù)導(dǎo)尿的尿量是3200毫升,記錄為:3200/C。

⒊出入量:根據(jù)護(hù)理記錄單上統(tǒng)計的出入量分別將24小時入水量、排出量、記錄在體溫單上前一日相應(yīng)格子內(nèi)。如患者凌晨入院即需要統(tǒng)計出入量的,將至晨7時的出入量以分子形式記錄在入院當(dāng)日的相應(yīng)格子內(nèi),后24小時以分母形式記錄。例如入院至晨7時的入量是500毫升,后24小時的入量是3000毫升,在入量欄內(nèi)記錄為500/3000。

⒋血壓:按醫(yī)囑測量血壓并做好記錄;每日測量血壓1-2次的,記錄于血壓欄內(nèi),需每日多次測量血壓的,應(yīng)在危重患者護(hù)理記錄單上記錄,單位統(tǒng)一使用毫米汞柱(mmHg)。

⒌體重:計量單位為公斤(Kg)。新入院患者應(yīng)測量體重,住院期間根據(jù)醫(yī)囑需要測量體重,并記錄于相應(yīng)欄內(nèi)。如因病情重或特殊原因不能測量者,在體重欄內(nèi)可填上“平車”,并將具體入院方式記錄在護(hù)理記錄單上。

⒍皮試:根據(jù)需要將所做皮試及結(jié)果記錄于相應(yīng)時間的皮試欄內(nèi),括號及陰性符號用藍(lán)(黑)墨水筆填寫,陽性符號用紅墨水筆填寫。

二、護(hù)理記錄

護(hù)理記錄是患者住院期間,護(hù)士運用護(hù)理程序及遵照醫(yī)囑對患者實施整體護(hù)理全過程的真實記錄。

⒈護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)具有動態(tài)和連續(xù)反映病情的特點。根據(jù)不同??拼_定觀察病情的重點內(nèi)容;語言精煉、概括、避免重   。

⒉患者入院當(dāng)天應(yīng)在全面收集資料,對患者的身心整體情況做出評估后及時記錄;根據(jù)病情需要記錄于一般患者或危重患者護(hù)理記錄單中。

⒊記錄使用藍(lán)(黑)墨水(特殊規(guī)定除外);所有括號均用圓括號;各種護(hù)理記錄首行空兩格;護(hù)士簽全名。

⒋護(hù)理記錄中的時間使用24小時制,如上午九時二十分記為:九時二十分或09:20;下午四時三十五分記為:十六時三十分或16:35。

⒌一般患者的護(hù)理記錄與危重患者護(hù)理記錄轉(zhuǎn)換使用時,應(yīng)在最后一行記錄下用紅墨水筆劃二條橫線,在二條紅線正中注明“以下轉(zhuǎn)一般(或危重)患者護(hù)理記錄,”并在空白處由左下對或上劃一條斜線;頁碼按時間順序連續(xù)編寫。繼續(xù)使用危重患者護(hù)理記錄單作為一般患者記錄的,在二條紅線下繼續(xù)記錄。

⒍呼吸、脈搏均以每分鐘的次數(shù)計算,記錄時不必寫了“次/分”。

⒎患者轉(zhuǎn)科應(yīng)注明轉(zhuǎn)科時間及轉(zhuǎn)往何科室;轉(zhuǎn)入科室續(xù)寫時不必間斷。

⒏患者擅自離院、拒絕治療護(hù)理等情況應(yīng)真實記錄。

⒐護(hù)理記錄單在病歷中的排列:一般、危重患者護(hù)理記錄單均排在器械(特殊)檢查報告單前面;住院期間按頁數(shù)倒排,出院病案按頁數(shù)順排。手術(shù)護(hù)理記錄統(tǒng)一排列在麻醉記錄單后面。

⒑中醫(yī)院的護(hù)理記錄應(yīng)體更辨證施護(hù)特點。

一一般患者護(hù)理記錄

由護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程進(jìn)行客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。

具體要求:

⒈一般患者入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、分娩當(dāng)日應(yīng)有記錄;

⒉擇期大手術(shù)前一日及其它手術(shù)當(dāng)日應(yīng)有記錄;

⒊病情穩(wěn)定的慢性病一級護(hù)理患者每周至少記錄2次;

⒋二、三級護(hù)理患者每周至少記錄一次;

⒌病情變化及護(hù)理措施和效果應(yīng)隨時記錄。

二危重患者護(hù)理記錄

由護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程進(jìn)行客觀記錄。凡特護(hù)、病危、病重、特殊治療、需嚴(yán)密觀察病情及大手術(shù)后三天內(nèi)的患者應(yīng)使用危重患者護(hù)理記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、往院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等及病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)具體到分鐘。


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如有一些需頻繁記錄的項目及擇期大手術(shù)前一日的記錄可采用危重患者護(hù)理記錄,以使記錄具有連貫性。

具體要求:

⒈術(shù)后首次護(hù)理記錄:重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間、麻醉清醒的時間與狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后主要醫(yī)囑及執(zhí)行情況等。

⒉出入液量的記錄:

⑴特別護(hù)理以及醫(yī)囑要求記錄出入液量的,應(yīng)做好記錄,內(nèi)容應(yīng)頂格書寫。

⑵入量包括患者飲食、輸液、輸血及飲水量等;出量包括尿量、嘔吐物、排泄物、滲出物、穿刺液、引流液等。并將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。

⑶出入量統(tǒng)計均截至每日晨間7時,由下夜班護(hù)士負(fù)責(zé)統(tǒng)計并記錄。

⑷在護(hù)理記錄單上劃一條紅色線,在紅線下方記錄出入量。記錄方式為:24小時總?cè)肓?#215;×××,尿量××××;若還有其它排出量的,記錄為:24小時總?cè)肓?#215;×××,尿量××××(其中:尿量××××、膽汁×××……)。

⑸患者有多種引流液的,體溫單上可以合并記錄,護(hù)理記錄單上應(yīng)分別記錄;統(tǒng)計時間不足24小時的,按實際時間數(shù)記錄,如“10小時總?cè)肓?#8230;…。”

⑹患者同時有兩路及兩路以上輸液的,在輸入液名稱前用藍(lán)(黑)墨水筆分別注明,第一路為“①”、第二路為“②”……。

⑺患者晨間7時輸液仍在進(jìn)行的,計算入量時應(yīng)減去未輸入的部分。記錄方法是于劃紅色線的上方將余液量在輸入量欄內(nèi)以負(fù)數(shù)形式記錄,如“-350”;如患者有兩路以上輸液,可記錄為“①-­×××”、“②-×××”等;同時24小時統(tǒng)計量下方的輸入量欄內(nèi)寫上“余液”,在輸入量欄內(nèi)記錄“350”,記錄者簽名。

⑻遇到交班時間記錄引充液量,交班者應(yīng)及時清空引流瓶(袋),以免造成統(tǒng)計量的誤差。

⒊停止危重患者的護(hù)理記錄時應(yīng)有病情說明。

⒋因搶救急危患者未能及時書寫護(hù)理病歷的,護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記,于護(hù)理記錄單的病情與措施欄內(nèi)第一行頂格書寫,例如:“搶救補(bǔ)記……”;記錄時間寫補(bǔ)記的實際時間(具體到分鐘)。

⒌危重患者護(hù)理記錄單可根據(jù)各??铺攸c將需頻繁觀察的項目設(shè)計為表格填寫,使病情變化的描述更精煉,各種量化指標(biāo)更具連貫性,做到一目了然。

三手術(shù)護(hù)理記錄

由巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料進(jìn)行記錄,應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。

具體要求:

⒈手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫;護(hù)理情況欄中的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢內(nèi)容用找“√”或填空,不得漏項;其中不能涵蓋的重要內(nèi)容記錄在其他情況欄內(nèi)。

⒉手術(shù)中使用的無菌包,經(jīng)嚴(yán)格核對后將無菌包的名稱及合格與否記錄在相應(yīng)欄內(nèi)。

⒊手術(shù)器械、敷料應(yīng)在手術(shù)開始前、手術(shù)結(jié)束縫合前、手術(shù)結(jié)束縫合后各清點核對一次,由巡回護(hù)士據(jù)實用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi),每一欄均要求頂格填寫。

⒋手術(shù)中多次追加的器械、敷料數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字以“+”號相連;清點核對由巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士各自簽名以示負(fù)責(zé)。

⒌手術(shù)結(jié)束縫合前,如發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與術(shù)前不符,護(hù)士應(yīng)及時要求醫(yī)師共同查找,否則護(hù)士應(yīng)請相關(guān)醫(yī)師在手術(shù)護(hù)理記錄單上記錄并簽名。

⒍如手術(shù)無器械護(hù)士等特殊情況由巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師核對并各自簽名。

⒎術(shù)畢,由巡回護(hù)士將手術(shù)護(hù)理記錄單置于患者病歷夾中送回病房。

⒏醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)手術(shù)護(hù)理記錄單的格式,結(jié)合實際情況設(shè)計使用。

三、執(zhí)行醫(yī)囑的書寫要求

醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令,包括根據(jù)病情需要擬訂的治療計劃和護(hù)理措施的書面囑咐,直接開在醫(yī)囑單上,由護(hù)士按醫(yī)囑種類分別轉(zhuǎn)抄在執(zhí)行單上。

⒈醫(yī)囑的種類及有效期:

⑴長期醫(yī)囑:有效期在24小時以上,醫(yī)師注明停止時間后即失效。

⑵臨時醫(yī)囑:有效期在24小時以內(nèi),應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行,有的需立即執(zhí)行,一般只執(zhí)行一次。

⑶備用醫(yī)囑:根據(jù)病情需要分為長期備用醫(yī)囑(p.r.n)和臨時備用醫(yī)囑(s.o.s)兩種。長期備用醫(yī)囑有效時間24小時以上,須由醫(yī)師注明停止時間后方為失效;臨時備用醫(yī)囑僅在醫(yī)生開寫時起12小時內(nèi)有效,必要時用,只執(zhí)行一次,過期尚未執(zhí)行則失效;每項醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時注明執(zhí)行時間并簽名。


5樓


⒉醫(yī)囑單記錄內(nèi)容:

⑴長期醫(yī)囑單:包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。

⑵臨時醫(yī)囑單:包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、醫(yī)囑開具時間(具體到分鐘)、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

⒊醫(yī)囑書寫及執(zhí)行要求:

⑴醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫并簽名方能生效。

⑵醫(yī)囑需要“取消”由醫(yī)師用紅色筆注明并簽名,執(zhí)行護(hù)士欄內(nèi)己筆名的,執(zhí)行護(hù)士應(yīng)在醫(yī)師簽名后以分母形式重新用紅色筆簽名,以示己取消了該醫(yī)囑。

⑶護(hù)士閱讀醫(yī)囑后,應(yīng)先處理臨時醫(yī)囑,然后再處理其它醫(yī)囑,做到先急后緩。

⑷長期醫(yī)囑由處理醫(yī)囑護(hù)士分別將治療、護(hù)理、服藥等轉(zhuǎn)抄到記錄單(或卡片)上,并在醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時間,簽全名。因特殊原因不能執(zhí)行,應(yīng)立即報告醫(yī)師由醫(yī)師停止醫(yī)囑。

⑸各種皮試結(jié)果,應(yīng)填寫在皮試藥物的右邊,括號及陰性符號用藍(lán)(黑)墨水筆,陽性符號用紅墨水筆,同時在體溫單上注明。

⑹處理遷床、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑,應(yīng)更改使用中的體溫單、各種記錄單與執(zhí)行單上的床位號,方法是在原來床位號后加“→”號,再填寫新的床位號;轉(zhuǎn)科的還必須更改科別。

⑺醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)師簽名后方有效。因搶救急?;颊咝枰陬^醫(yī)囑時,護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍,雙方確認(rèn)無誤后執(zhí)行。搶救結(jié)束后,提醒醫(yī)師即刻據(jù)實補(bǔ)記在醫(yī)囑單上,由執(zhí)行護(hù)士核對簽名。

⑻在同一時間內(nèi)有數(shù)條醫(yī)囑均由同一位護(hù)士處理的,簽名者只需在第一條及最后一條采取封頭、封尾簽名。

⒋醫(yī)囑執(zhí)行單的記錄及保存

醫(yī)囑執(zhí)行單是指護(hù)士執(zhí)行輸液及貴重藥品注射等醫(yī)囑的客觀、真實、原始記錄,應(yīng)妥善保存。

具體要求:

⑴長期醫(yī)囑中各種醫(yī)囑(指輸液及貴重藥品的注射等)有具體時間要求的,每次執(zhí)行情況可另頁記錄或?qū)?zhí)行簽字卡逐日粘貼的方法,保存在病歷中或由病區(qū)保管1年(1年如有異議或發(fā)生醫(yī)療護(hù)理糾紛應(yīng)延長保存時間);在危重患者護(hù)理記錄單上有完整記錄的可不必重復(fù)。

⑵各醫(yī)院可根據(jù)情況自行設(shè)計長期醫(yī)囑執(zhí)行單,記錄內(nèi)容應(yīng)包括姓名、科別、床位號、住院病歷號、日期等一般項目和醫(yī)囑內(nèi)容(包括藥名及濃度、劑量、用法或護(hù)理項目)、執(zhí)行時間及執(zhí)行者簽名。

⑶臨時醫(yī)囑中各種常規(guī)或輔助檢查、遷床、轉(zhuǎn)科、出院等由處理醫(yī)囑護(hù)士即可;各種治療(注射/輸液/口服藥物/穿刺護(hù)理等)的執(zhí)行時間和執(zhí)行護(hù)士簽名由具體操作者記錄和簽全名。


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