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01、主動(dòng)脈披掛征：

由于主動(dòng)脈破裂，主動(dòng)脈后壁和脊柱緊貼而分界不清。在主動(dòng)脈瘤的發(fā)展過程中，會(huì)對(duì)周圍器官產(chǎn)生壓迫、移位或侵蝕作用，這會(huì)在CT增強(qiáng)上產(chǎn)生一種影像——主動(dòng)脈披掛征，這種征象強(qiáng)烈提示主動(dòng)脈壁破損及包裹出血。主動(dòng)脈瘤病變常發(fā)生在腎動(dòng)脈以下節(jié)段，但是在主動(dòng)脈的任何節(jié)段都可以發(fā)生。而且，主動(dòng)脈瘤發(fā)生的部位常在其側(cè)后壁，所以血流常常流入腹膜后間隙，表現(xiàn)為腹膜后血腫。其它征象還有腎臟前移、造影劑外滲、液體聚集、腹腔內(nèi)游離血液、腎周蜘蛛網(wǎng)征等。慢性主動(dòng)脈破裂出血可形成主動(dòng)脈壁分層樣鈣化，動(dòng)脈周圍混合型軟組織密度影。高密度新月征是主動(dòng)脈破裂先兆的可靠征象。

主動(dòng)脈披掛征,主動(dòng)脈后壁與緊帖的脊柱分界不清,提示動(dòng)脈壁破裂和包裹性出血,增強(qiáng)動(dòng)脈期掃描示胸主動(dòng)脈管腔內(nèi)壁粗糙,動(dòng)脈內(nèi)側(cè)壁多處線條狀高密度造影劑向血管外噴射。

主動(dòng)脈破裂依據(jù)破裂方式和程度不同，可分主動(dòng)脈急性破裂大出血和慢性外滲2種，前者因胸腹腔內(nèi)快速大量出血，短時(shí)間形成胸膜或腹膜后巨大血腫，如不及時(shí)搶救即死于失血性休克，而后者進(jìn)展緩慢，臨床癥狀一般不明顯。

主動(dòng)脈破裂主要征象：

1）主動(dòng)脈破裂的典型征象是增強(qiáng)CT掃描可見造影劑從血管腔內(nèi)向血管外噴射。此種表現(xiàn)與血管內(nèi)壓與周圍組織壓力差值不等、破口的大小有關(guān)；

2）主動(dòng)脈旁血腫形成，表現(xiàn)為巨大軟組織影，多出現(xiàn)在縱隔、后腹膜腔和胸腔，也可在腹膜腔。CT增強(qiáng)掃描可見軟組織影內(nèi)造影劑積聚；

3）主動(dòng)脈披掛征，表現(xiàn)為主動(dòng)脈后壁與鄰近的結(jié)構(gòu)分界不清或者與緊接鄰近的椎體分界不清。提示為動(dòng)脈壁內(nèi)破裂，需注意鑒別不典型主動(dòng)脈夾層的主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫，后者血管內(nèi)壁光滑；

4）鈣化血栓連續(xù)性中斷；

5）主動(dòng)脈直徑越寬，破裂的危險(xiǎn)性越大。直徑>7.0cm，10年內(nèi)破裂的危險(xiǎn)性為55%。

胸主動(dòng)脈破裂造成主動(dòng)脈周圍或縱隔血腫，血腫位置與破裂部位有一定關(guān)系。升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓破裂，縱隔血腫多發(fā)生于升主動(dòng)脈旁和前上縱隔區(qū)域，上縱隔增寬，也可出現(xiàn)心包積血。降主動(dòng)脈破裂，血腫多出現(xiàn)在后縱隔、食管、左右主支氣管受壓，血腫被包裹在胸椎脊柱旁，密度均勻增高，邊緣光滑，也可以出現(xiàn)雙側(cè)胸腔積血。胸主動(dòng)脈破裂時(shí)，血液可通過膈肌裂孔進(jìn)入腹腔形成腹膜后血腫。腹膜間隙存在廣泛交通，后腹膜血腫可擴(kuò)散到胃腸道及胃脾韌帶、胃及十二指腸球部。腹腔各間隙血液可相互引流，右結(jié)腸旁溝向上通連肝腎隱窩，向下通連右髂窩至盆腔。左結(jié)腸旁溝由于橫結(jié)腸韌帶上下不通連，向下可通連左髂窩及盆腔引起左髂窩或盆腔積血，向上可過食管裂孔達(dá)胸腔、縱膈，向后可沿腎旁前筋膜蔓延至腰大肌。

02、陰陽征：

在CT增強(qiáng)圖像上，由于附壁血栓的動(dòng)脈瘤出現(xiàn)顯影上的差別，表現(xiàn)為一半明顯強(qiáng)化，一半不強(qiáng)化的征象。真性動(dòng)脈瘤是血管壁先天性或后天性的擴(kuò)張所致，各層結(jié)構(gòu)保持完整；假性動(dòng)脈瘤是由于動(dòng)脈壁缺損，其內(nèi)形成局限性血腫。而這都可以迅速長(zhǎng)大以致破裂。該征象的的出現(xiàn)有助于和其他腫瘤相鑒別：在腦內(nèi)，如何鞍上囊性腦膜瘤、顱咽管瘤、垂體瘤、基底動(dòng)脈瘤、出血性轉(zhuǎn)移等；在腹部如何胰腺囊性腫瘤、胰島細(xì)胞瘤、實(shí)性上皮樣腫瘤、假性囊腫及胃平滑肌瘤等。

附壁血栓形成的主要原因是體內(nèi)的血脂異常、血管內(nèi)膜的破損及血流速度的減慢，因此附壁血栓常較局限，常貼附于粥樣硬化的主動(dòng)脈管壁內(nèi)或動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，內(nèi)壁多不規(guī)則，鈣化斑塊則位于低密度附壁血栓的外側(cè)；如顯示壁內(nèi)鈣化的移位和動(dòng)脈壁內(nèi)存在病變，應(yīng)考慮動(dòng)脈壁內(nèi)血腫。

動(dòng)脈附壁血栓的鑒別診斷：

1）主動(dòng)脈夾層（AD）：在影像上，AD 多沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸螺旋剝離，可見撕裂內(nèi)膜片，主動(dòng)脈管腔呈雙腔樣改變；隨訪發(fā)現(xiàn) IMH ?？勺匀晃?，而 AD 很難自然吸收。IMH 與主動(dòng)脈夾層尤其是假腔有大量血栓形成者相鑒別時(shí)有無撕裂內(nèi)膜片是鑒別的關(guān)鍵。

2）主動(dòng)脈粥樣硬化：粥樣硬化所致管壁增厚內(nèi)緣多不規(guī)則，鈣化一般無移位或輕微移位（小于4.0mm)，單純主動(dòng)脈粥樣硬化一般不會(huì)出現(xiàn)胸腔積液、心包積液等并發(fā)征象；隨訪觀察 IMH 增厚的管壁可呈動(dòng)態(tài)變化，而粥樣硬化所致的管壁增厚于短期內(nèi)一般無明顯變化。

3）多發(fā)性大動(dòng)脈炎：是主動(dòng)脈及其分支的慢性、進(jìn)行性、閉塞性炎癥，常呈節(jié)段性分布，多見于年輕女性，影像上可見主動(dòng)脈受累的主要分支血管管腔狹窄甚至閉塞，而 IMH 無此種表現(xiàn)。

4）主動(dòng)脈搏動(dòng)偽影：多位于升主動(dòng)脈根部，范圍比較局限，加用心電門控掃描可消除或減少搏動(dòng)偽影。

5）主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）：主動(dòng)脈壁呈新月形或環(huán)形增厚 ≥5mm是其最典型、 直接的征象。因 IMH 無內(nèi)膜破裂，其與主動(dòng)脈腔無交通，增厚的主動(dòng)脈壁于CTA 圖像上表現(xiàn)為與管壁緊密貼合的新月形或環(huán)形低密度影。其間接征象為：①鈣化斑塊內(nèi)移，血液與主動(dòng)脈壁中層蔓延形成壁內(nèi)血腫，鈣化斑塊隨粥樣硬化的內(nèi)膜向內(nèi)推移，表現(xiàn)為增厚的低密度主動(dòng)脈壁內(nèi)側(cè)見斑片狀、結(jié)節(jié)狀高密度影；②穿透性潰瘍，是由局限于內(nèi)膜的粥樣斑塊破潰脫落所致，表現(xiàn)為增厚的低密度主動(dòng)脈壁內(nèi)有對(duì)比劑充盈的龕影，其好發(fā)于主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈，位于升主動(dòng)脈者少見；③內(nèi)膜滲漏：可能是由于內(nèi)膜片上形成一個(gè)或多個(gè)小的滲漏孔，其發(fā)生機(jī)制可能是主動(dòng)脈壁在分離過程中導(dǎo)致了血管內(nèi)膜的損傷，表現(xiàn)為鄰近真腔處增厚的低密度主動(dòng)脈壁內(nèi)的細(xì)線樣或點(diǎn)片狀不規(guī)則形強(qiáng)化區(qū)。

03、高密度新月征：

在腹主動(dòng)脈瘤的動(dòng)脈壁或附壁血栓內(nèi)出現(xiàn)平行于主動(dòng)脈壁的弧線形高密度區(qū)域如新月形，平掃CT顯示最佳，與主動(dòng)脈腔內(nèi)血液相比呈高密度。在增強(qiáng)CT上，高密度新月影密度高于鄰近的腰大肌。提示急性或即將發(fā)生主動(dòng)脈瘤破裂。高密度新月征提示急性壁內(nèi)或附壁血栓出血，符主動(dòng)脈瘤破裂早期是從血液進(jìn)入附壁血栓的邊緣開始的。隨著破裂的進(jìn)展，出血擴(kuò)展到血栓的外緣并被主動(dòng)脈壁局限。附壁血栓內(nèi)出血的組織病理學(xué)檢查顯示血栓從內(nèi)層到外層的‘非內(nèi)皮化管道’內(nèi)充滿散在的血液。在后期，血液穿透主動(dòng)脈壁，損傷它的肌纖維，這預(yù)示腹主動(dòng)脈瘤完全破裂。所以，附壁血栓和/或主動(dòng)脈壁內(nèi)出血，在CT圖像上呈高密度新月影。 確定大的動(dòng)脈瘤，并且見到主動(dòng)脈周圍高密度的血液可能延伸到腎周和、或腎旁間隙。而且在假定的破裂處，主動(dòng)脈壁可能不清，在增強(qiáng)CT上可見到對(duì)比劑溢出。但是，存在或即將破裂CT表現(xiàn)可能很輕微而難于診斷。因此，懷疑腹主動(dòng)脈瘤破裂應(yīng)先行CT平掃，防止掩蓋可以提示急性或即將發(fā)生破裂的高密度新月影，這是很重要的。在平掃之后，可靜脈注射對(duì)比劑以完成動(dòng)脈瘤的CT檢查?？傊?，高密度新月征代表血液分割進(jìn)入附壁血栓和/或主動(dòng)脈壁，因而削弱動(dòng)脈瘤的支持結(jié)構(gòu)，增加了主動(dòng)脈完全破裂的可能性。因此平行于主動(dòng)脈腔的高密度新月影被認(rèn)為是不穩(wěn)定性腹主動(dòng)脈瘤的征象。不論患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)或臨床癥狀學(xué)如何，這個(gè)CT表現(xiàn)都應(yīng)該迅速請(qǐng)外科會(huì)診。不然，后果不堪設(shè)想。

04、雙腔征

CT增強(qiáng)后主動(dòng)脈表現(xiàn)為真假兩個(gè)腔，或假腔的增強(qiáng)與排空較真腔的排空稍延遲，兩腔之間被夾層分割，是夾層動(dòng)脈瘤在CT增強(qiáng)上的表現(xiàn)。

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是指主動(dòng)脈管壁自內(nèi)向外的裂口，深及中膜，高速高壓的血流經(jīng)主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈壁中膜，將管壁剝離形成壁內(nèi)瘤腔，原主動(dòng)脈稱為真腔，新形成的瘤腔稱為假腔，夾在兩者間的管壁稱為夾層。國(guó)外學(xué)者按內(nèi)膜撕裂部位及假腔范圍將主動(dòng)脈夾層分為三型：Ⅰ型內(nèi)膜撕裂口位于升主動(dòng)脈，夾層血腫累及升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈，也可向分支延伸；Ⅱ型內(nèi)膜撕裂口位于升主動(dòng)脈，夾層血腫僅累及升主動(dòng)脈；Ⅲ型內(nèi)膜撕裂口位于胸主動(dòng)脈峽部，夾層血腫擴(kuò)展可僅限于膈上胸主動(dòng)脈（Ⅲa型）或膈下腹主動(dòng)脈（Ⅲb型）。 MSCTA表現(xiàn) 內(nèi)膜片和主動(dòng)脈真假兩腔形成是診斷夾層動(dòng)脈瘤的基本征象。CT平掃能較好顯示撕裂內(nèi)膜片鈣化向內(nèi)移位，一般內(nèi)移5mm以上。增強(qiáng)后真假兩腔可同時(shí)顯影，真腔因血流速度快，密度往往較假腔高，增強(qiáng)CT能清楚顯示此征象。一般假腔大，真腔因受假腔及附壁血栓壓迫而變細(xì)、變直。假腔顯影及排空較真腔緩慢，即真腔密度由高變低，假腔密度先低于真腔，愈向遠(yuǎn)心端愈高，后高于真腔。增強(qiáng)后附壁血栓比真假兩腔內(nèi)密度低，無強(qiáng)化，多見于假腔內(nèi)。如假腔內(nèi)完全充滿血栓，需與動(dòng)脈瘤鑒別，如見到內(nèi)膜鈣化，管腔變窄，則提示主動(dòng)脈夾層。動(dòng)脈夾層還可見心包或胸腔積液（或積血）、升主動(dòng)脈或降主動(dòng)脈增寬。

5、雙規(guī)征：

肺動(dòng)脈及其分支栓塞時(shí)，栓子位于受累動(dòng)脈的官腔中央，周圍有造影劑填充，表現(xiàn)為官腔中央低密度，周圍高密度的軌道造影圖像。肺栓塞(PE)是指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞(PTE)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床病理生理特征。 PTE是最常見PE，可導(dǎo)致肺心病，15%發(fā)生梗死，引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成(DVT)。根據(jù)栓子在血管中的位置和附著部位，PTE可分為四個(gè)類型：1）部分性充盈缺損；2）附壁性充盈缺損；3）中心性充盈缺損；完全性充盈缺損。其中，中心性充盈缺損可由于掃描層面和血管成交位置的不同，可有不同的表現(xiàn)，當(dāng)掃描層面和血管垂直時(shí)表現(xiàn)為“環(huán)征”，平行時(shí)就表現(xiàn)為“軌道征”。

06、串珠征：

受累血管呈多個(gè)囊狀膨大成串排列，形成如珍珠穿在線上的串珠狀改變。這種征象主要見于DSA，CTA和MRA也可見可見到。串珠征最多見的是腎動(dòng)脈血管，頸動(dòng)脈少見，鎖骨下動(dòng)脈、頭臂動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈及內(nèi)臟動(dòng)脈更罕見。這種征象出現(xiàn)的原因是動(dòng)脈血管相對(duì)狹窄或擴(kuò)張受限區(qū)域與小的梭形或囊狀動(dòng)脈瘤交替存在所致。在腎動(dòng)脈主干的遠(yuǎn)端1/3處較為多見，腎動(dòng)脈主干的中間部分也常受累，并且常蔓延到腎動(dòng)脈的第一分支近端。串珠直徑常常超過該血管相應(yīng)水平正常的管徑，多個(gè)這樣擴(kuò)張的片段形成了連珠樣的外觀。這是腎動(dòng)脈中膜纖維肌發(fā)育不良的較為特意的征象。腎動(dòng)脈中膜纖維性增生可以表現(xiàn)為單一的局部狹窄，但更多見的是多發(fā)性狹窄合并向外膨出的動(dòng)脈瘤，因而形成了串珠樣的改變。

DSA及MRA均示右腎動(dòng)脈串珠樣改變

DSA及MRA均示右腎動(dòng)脈串珠樣改變

右腎動(dòng)脈中段主干嚴(yán)重狹窄

來源：丁香園