|
解剖定位的策略與分析步驟： 1、首先識(shí)別垂體腺與蝶鞍。 2、 明確病變是位于鞍內(nèi)、鞍上、鞍下、鞍側(cè)。 3、如果位于鞍內(nèi)，蝶鞍是否擴(kuò)大。 4、 一旦腫塊定位明確，分析病變影像特征：囊性？實(shí)性？ 5、有無異常血管。 6、有無鈣化。 7、建立鑒別診斷。
垂體腺 冠狀位圖像顯示垂體腺位于鞍內(nèi)，通常女性垂體腺略大于男性，女性腺體上緣飽滿，男性輕度凹陷。起源于垂體的異常病變包括垂體腺瘤、Rathke’s囊腫、顱咽管瘤。
垂體柄 垂體柄下細(xì)上粗，垂直連接垂體腺與下丘腦，起源于胚胎殘余，起源于垂體腺的病變同樣可以發(fā)生于垂體柄。在兒童，生殖細(xì)胞瘤、嗜酸細(xì)胞肉芽腫，成人可以是轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤等。 垂體發(fā)育來自兩個(gè)不同的部分,一部分來自口咽膜外胚層Rathke’s囊,另一部分來自下丘腦的漏斗,兩者于胚胎第2 個(gè)月時(shí)融合。Rathke‘s 囊的前壁細(xì)胞增殖形成垂體前葉的結(jié)節(jié)部,結(jié)節(jié)部由前葉突起圍繞垂體柄生長(zhǎng)而成,后壁不增殖形成中間部。而下丘腦的漏斗由視上核和室旁核細(xì)胞的軸突構(gòu)成,自視交叉與乳頭體之間的灰結(jié)節(jié)下伸,呈中空結(jié)構(gòu)逐漸變細(xì)延續(xù)為漏斗莖,同結(jié)節(jié)部合成垂體柄。垂體柄上端膨大形成正中隆起與灰結(jié)節(jié)相連,向前下走行,經(jīng)鞍隔孔進(jìn)入鞍內(nèi)與垂體后葉相連接,腺垂體結(jié)節(jié)部環(huán)繞其兩側(cè)。正中隆起是下丘腦與腺垂體間血管聯(lián)系的重要部位。
視交叉 視交叉是鞍上池又一重要結(jié)構(gòu)。像橫行“8”字。屬于神經(jīng)膠質(zhì)組織，起源于該部位最常見腫瘤為神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞瘤。脫髓鞘病變---特發(fā)性多發(fā)性硬化是歐美國(guó)家另一常見病變，這些病變均可以導(dǎo)致視交叉增大。
下丘腦 位于腦底部，組成三腦室側(cè)壁與底部，常見病變:膠質(zhì)瘤，在兒童以錯(cuò)構(gòu)瘤、生殖細(xì)胞瘤、嗜酸細(xì)胞肉芽腫多見。
頸內(nèi)動(dòng)脈 頸內(nèi)動(dòng)脈是這一區(qū)域非常重要結(jié)構(gòu)，側(cè)面觀呈“S”形。由于穿過顱底、經(jīng)過海綿竇，稱為海綿竇上段。其分支為大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈。動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈擴(kuò)張可以起源于此。頸內(nèi)動(dòng)脈先天性變異可以位于顱底中線區(qū)域。
海綿竇 海綿竇外壁由兩層構(gòu)成（圖3，4）：淺層是硬腦膜內(nèi)層，堅(jiān)韌致密；深層的前半部由動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)的眼神經(jīng)（V1）、上頜神經(jīng)（V2）和下頜神經(jīng)（V3）的神經(jīng)鞘及它們之間的膜狀結(jié)締組織構(gòu)成，深層的后半部由三叉神經(jīng)半月節(jié)及Meckel's囊的上半（內(nèi)有三叉神經(jīng)根和三叉神經(jīng)節(jié)）構(gòu)成。在Meckel's囊的內(nèi)面，有類似蛛網(wǎng)膜顆粒的物質(zhì)伸入海綿竇腔中。常見病變?yōu)樯窠?jīng)鞘瘤、海綿竇血栓性靜脈炎、頸動(dòng)脈海綿竇瘺。
腦膜 腦膜包繞海綿竇，兩側(cè)厚于中部及下部，最常見腫瘤就是腦膜瘤，其次是硬腦膜轉(zhuǎn)移，感染性病變好發(fā)于基底部腦膜，結(jié)核性腦膜腦炎最常見的感染性病變，結(jié)節(jié)病是最常見的非感染性炎性病變。
蝶竇 蝶竇位于垂體腺下方，內(nèi)含空氣，由粘膜和骨壁組成。斜坡位于后方，蝶竇癌起源于蝶竇粘膜，病變包括鱗癌、腺樣囊性癌。脊索瘤是起源于斜坡，軟骨肉瘤、骨肉瘤以及轉(zhuǎn)移瘤均可以起源于該區(qū)域。蝶竇細(xì)菌性或真菌性感染可以通過海綿竇進(jìn)入顱內(nèi)。
垂體微腺瘤 垂體微腺瘤位于鞍內(nèi)，直徑小于10mm。圖示典型病例：T1WI顯示直徑3-4mm稍低信號(hào)，T2WI稍高信號(hào)。鑒別診斷：垂體微腺瘤or Rathke’s囊腫（有時(shí)很難區(qū)分）。MRI平掃診斷微腺瘤敏感性約70%，泌乳素增高，無論是發(fā)現(xiàn)微腺瘤如否，采取的治療都是相同的，因此MRI平掃沒有發(fā)現(xiàn)微腺瘤，增強(qiáng)MRI不是必須要做的。掃描的目的是排除其他病變。對(duì)于可能需要手術(shù)治療的患者（內(nèi)科保守治療無效），增強(qiáng)是必不可少的。
MRI平掃可以發(fā)現(xiàn)70%微腺瘤，增強(qiáng)MRI掃描可以把假陰性從30%降低到15%，但這并不能改變患者的治療情況。
冠狀位T1、T2，以及T1增強(qiáng)前后對(duì)比。該患者只是在MRI增強(qiáng)后才發(fā)現(xiàn)微腺瘤。
垂體大腺瘤 高度>10mm，通常為實(shí)性，腫瘤增大可以伴有壞死或出血。腫瘤增大向上可以突破鞍膈壓迫視交叉，由于腫瘤質(zhì)地較軟，通過鞍膈可以形成明顯凹陷，形成“8”字征或“雪人”征。這一特征可以幫助我們鑒別垂體大腺瘤與腦膜瘤。蝶鞍擴(kuò)大也是這兩種腫瘤鑒別的重要征象。
垂體大腺瘤合并出血 腫瘤位于鞍內(nèi)向鞍上池生長(zhǎng)，形成“8”字征，并顯示液-液平面。
鞍膈傾斜角度對(duì)于腫瘤定位非常有用。右側(cè)T2WI圖像顯示鞍膈自外向內(nèi)逐漸增高，提示腫瘤位于鞍內(nèi)向上生長(zhǎng)。腫瘤位于鞍山向下生長(zhǎng)，鞍膈形態(tài)正好相反。
通常診斷垂體大腺瘤都是比較容易，有時(shí)腦膜瘤與之表現(xiàn)類似。圖示為腦膜瘤，無鞍膈受壓“8”字征，均勻一致強(qiáng)化。
垂體大腺瘤經(jīng)蝶竇手術(shù)。
以下征象表明垂體大腺瘤海綿竇受侵 1、 頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段包繞>50%，（而腦膜瘤通常為壓迫頸內(nèi)動(dòng)脈）。 2、 海綿竇外側(cè)緣與對(duì)側(cè)比較明顯移位。 3、 頸內(nèi)動(dòng)脈與海綿竇外側(cè)壁之間形成軟組織影。
影像老師告訴我們常見病變的少見表現(xiàn)比少見病變要常見。垂體腺瘤是中顱底最常見腫瘤，如果這一區(qū)域腫瘤導(dǎo)致正常垂體無法顯示，鑒別診斷一定要包括垂體瘤。該患者表現(xiàn)鼻腔阻塞，五官科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)鼻腔頂部巨大腫塊，邀請(qǐng)神經(jīng)外科行顱底腫塊切除，神經(jīng)科醫(yī)生首先檢查催乳素=4000（正常<25），鼻腔腫塊活檢證實(shí)泌乳素瘤，經(jīng)過溴隱亭治療，腫瘤明顯萎縮，避免了手術(shù)。
Rathke‘s 囊腫 垂體Rathke‘s囊腫少見，是一種起源于垂體Rathke’s囊的良性上皮性囊腫。囊內(nèi)充滿液體，囊壁菲薄，僅1-2層細(xì)胞，顯微鏡圖像，囊壁細(xì)胞層可以分泌囊液，導(dǎo)致囊腫增大壓迫鄰近組織。
Rathke‘s囊腫可以發(fā)生于鞍內(nèi)或鞍上，圖示正常垂體、視交叉、頸內(nèi)動(dòng)脈，垂體柄未能顯示。MRI平掃T1WI顯示高信號(hào)表明為液體（血液或蛋白成分）或脂肪。實(shí)性成分不會(huì)形成如此高信號(hào)。因此可能性最大的就是起源于垂體柄的Rathke’s囊腫。鑒別診斷需要排除顱咽管瘤。這倆幅圖像表明平掃M(jìn)RI的重要，如果沒有平掃，垂體腺也會(huì)被認(rèn)為異常。
Rathke’s囊腫，發(fā)生于垂體腺。+Gd無強(qiáng)化，正常垂體受壓移位至左側(cè)。 由于無血腦屏障，通常腦外腫塊（如發(fā)生于垂體柄、垂體腺腫瘤）強(qiáng)化較明顯。如果腦外腫塊無強(qiáng)化，可能性有以下幾種：1、快速動(dòng)脈血流（動(dòng)脈瘤）。2、無細(xì)胞組織（囊腫）。3、無血供（腫塊壞死）。
顱咽管瘤 顱咽管瘤是多發(fā)生在鞍區(qū)的良性腫瘤，常累及垂體柄，漏斗和乳頭體?？砂l(fā)生在任何年齡，高峰為5-7歲兒童，是兒童最常見的鞍區(qū)腫瘤。顱咽管瘤大部分位于鞍上，其中又多數(shù)突出第三腦室，極少數(shù)局限于鞍內(nèi)。腫瘤可呈囊性、實(shí)性和伴有鈣化。
一半以上顱咽管瘤具有特征性表現(xiàn)，平掃M(jìn)RI顯示垂體腺受壓，腫瘤表現(xiàn)為囊實(shí)性位于鞍內(nèi)、鞍上，不均勻強(qiáng)化，下圖顯示腫瘤合并鈣化，這些表現(xiàn)在兒童基本能夠知道顱咽管瘤（少數(shù)情況下需要與皮樣囊腫鑒別）。
冠狀位、軸位MRI、CT顯示上例病變。
腦膜瘤 成人常見腫瘤，發(fā)生顱底約20%，尸檢病例顯示腫瘤位于鞍膈上，腫瘤幾乎為實(shí)性，少數(shù)邊緣囊性變，腫瘤均勻強(qiáng)化，局部蛛網(wǎng)膜下隙增大。
左上、中圖CT平掃及增強(qiáng)顯示鞍區(qū)實(shí)性腫塊，明顯強(qiáng)化，鑒別診斷包括：腦膜瘤、垂體大腺瘤、動(dòng)脈瘤，右上MRI增強(qiáng)顯示腫塊強(qiáng)化，無流空效應(yīng)，軸位圖像鑒別腦膜瘤與垂體大腺瘤任然困難。
注意腫瘤延伸趨勢(shì)，腫瘤中心位于鞍上。
冠狀位T1WI、增強(qiáng)T1WI顯示垂體受壓位于鞍底，雖然鞍膈難以顯示，但是可以判斷腫瘤自鞍上向鞍下生長(zhǎng)。垂體大腺瘤增長(zhǎng)較大，出血、壞死常見。
動(dòng)脈瘤 鞍區(qū)病變?cè)\斷必須時(shí)刻牢記動(dòng)脈瘤的可能性，診斷其他病變，也必須排除動(dòng)脈瘤?；颊咭缛?，泌乳素150（正常<25），CT檢查鞍區(qū)腫塊，影像醫(yī)生根據(jù)臨床癥狀、生化檢查很容易得出垂體瘤的診斷。仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)腫塊部分位于鞍內(nèi)、部分位于右側(cè)海綿竇，鑒別診斷必須包括腦膜瘤、動(dòng)脈瘤。該患者溴隱亭治療無效。
因溴隱亭治療無效，患者要求神經(jīng)外科手術(shù)治療，神經(jīng)外科醫(yī)生建議MRI檢查，腫塊部分位于海綿竇、部分位于鞍內(nèi)，T1WI大部分呈流空樣信號(hào)。通常T1WI低信號(hào)有以下可能：空氣、骨骼、快速血流。
血管造影顯示巨大動(dòng)脈瘤
下丘腦既可以刺激（綠箭）也可以抑制（紅箭）垂體激素產(chǎn)生。 由于動(dòng)脈瘤壓迫垂體柄，垂體柄是連接下丘腦與垂體通路，激素沿垂體柄經(jīng)垂體門脈進(jìn)入垂體前葉。多數(shù)激素刺激垂體產(chǎn)生激素（如TRH、GnRH、GHRH、CRH），由于多巴胺釋放，抑制垂體前葉催乳素產(chǎn)生，因此垂體柄受壓或切斷，多巴胺分泌受阻，催乳素增高，相應(yīng)其他激素水平下降。稱為“垂體柄切斷效應(yīng)”。
動(dòng)脈瘤 左圖平掃T1WI顯示動(dòng)脈瘤血栓高信號(hào)，病變起源于右側(cè)海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈，T2WI顯示動(dòng)脈瘤血栓低信號(hào)環(huán)。
鞍上動(dòng)脈瘤部分血栓形成。
上圖尸檢病例顯示腦室內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔出血，分層狀血塊反映了MRI圖像特征。
MRI顯示流空效應(yīng)
同一患者血管造影顯示動(dòng)脈瘤的血流逐漸充填，因此不是分層血栓，而是血流漩渦造成。
錯(cuò)構(gòu)瘤 錯(cuò)構(gòu)瘤幾乎都是發(fā)生于兒童，屬于先天性發(fā)育異常，最好發(fā)部位為三腦室底。病理標(biāo)本顯示鞍上池錯(cuò)構(gòu)瘤。
CT顯示三腦室底部錯(cuò)構(gòu)瘤，增強(qiáng)CT無強(qiáng)化。
MRI圖像
錯(cuò)構(gòu)瘤 增強(qiáng)MRIT1WI矢狀位顯示垂體柄后緣病灶，位于垂體柄與乳頭體之間，附著于灰結(jié)節(jié)，無明顯強(qiáng)化。
下丘腦、視交叉神經(jīng)膠質(zhì)瘤 神經(jīng)膠質(zhì)瘤可以發(fā)生腦部任何部位，視交叉是其好發(fā)部位，特別是神經(jīng)纖維瘤病I型患者。增強(qiáng)CT顯示神經(jīng)纖維瘤病患者合并視神經(jīng)膠質(zhì)瘤，與鞍上視交叉腫塊無法鑒別。
眶內(nèi)段顯示雙側(cè)視神經(jīng)異常。
連續(xù)冠狀位MRI顯示視交叉腫塊與視神經(jīng)增粗。
增強(qiáng)MRI顯示視神經(jīng)、視交叉強(qiáng)化。掃描層面應(yīng)該與視神經(jīng)平行。
增強(qiáng)MRI顯示視神經(jīng)及腦膜強(qiáng)化，大約25%視神經(jīng)膠質(zhì)瘤無強(qiáng)化，因此無強(qiáng)化不能排除神經(jīng)膠質(zhì)瘤的診斷。
右側(cè)視神經(jīng)膠質(zhì)瘤，增強(qiáng)后強(qiáng)化，顯示正常垂體腺及垂體柄。
生殖細(xì)胞瘤 9歲男孩頭痛、惡心、嘔吐。矢狀位T1WI平掃、增強(qiáng)顯示三腦室底中線區(qū)域腫塊明顯強(qiáng)化。
接上例顯示大腦腳與頂蓋之間明顯強(qiáng)化腫塊表明腫塊沿三腦室底匍匐生長(zhǎng)所致。
脊索瘤 斜坡是脊索瘤、轉(zhuǎn)移瘤、軟骨肉瘤好發(fā)部位?；颊叽贵w腺正常，斜坡區(qū)域不規(guī)則軟組織腫塊，脊索瘤好發(fā)在中線，軟骨肉瘤通常偏側(cè)生長(zhǎng)。
轉(zhuǎn)移瘤 肺癌患者外展神經(jīng)麻痹，斜坡T1WI信號(hào)減低，低信號(hào)表明正常黃骨髓被其他組織代替。淋巴瘤、骨髓瘤、彌漫性骨髓異常均可以表現(xiàn)信號(hào)異常，因此留意斜坡表現(xiàn)。
小結(jié)： 鞍區(qū)、鞍旁病變檢查流程與注意事項(xiàng)： 1、首先找到垂體腺與蝶鞍。 2、明確病灶是位于鞍內(nèi)、鞍上、鞍旁、蝶鞍側(cè)面。 3、如果位于鞍內(nèi)，明確蝶鞍是否擴(kuò)大。 4、明確病灶位置，接下來需要分析病灶是囊性還是實(shí)性。 5、是否有異常血供。 6、是否有鈣化等等。 7、提供鑒別診斷。 |
|
|
