——今日通過幽門螺旋桿菌（HP）的除菌、胃癌與胃潰瘍基本能夠得到預(yù)防

2015年2月19日

幽門螺旋桿菌（Helicobacter Pylori、下文中簡(jiǎn)稱HP）臭名昭著、潛藏于人體的胃部。2013年2月、日本對(duì)HP除菌治療的醫(yī)保對(duì)象范圍進(jìn)行了擴(kuò)大。在那之后接受HP除菌治療的人群不斷增加。HP除菌究竟有什么好處、除菌又是如何進(jìn)行的、再者胃癌以及胃潰瘍等最常見胃部疾患和HP之間又存在著何種關(guān)系？圍繞這一系列問題、獨(dú)立行政法人·日本國立國際醫(yī)療研究中心理事·國府臺(tái)醫(yī)院院長(zhǎng)上村直實(shí)接受了采訪。

 幽門螺旋桿菌（金黃色）

【HP與胃病之間的關(guān)系要比精神壓力密切得多】

Q（醫(yī)學(xué)記者田中美香）：有很多人說壓力大、胃疼?；蛘哒f抽煙太猛、把胃給弄壞了等等。那么實(shí)際情況怎么樣？想了解一下現(xiàn)在較為確切的說法、包括和HP之間的關(guān)系。

A（獨(dú)立行政法人·日本國立國際醫(yī)療研究中心理事·國府臺(tái)醫(yī)院院長(zhǎng)上村直實(shí)）：HP發(fā)現(xiàn)于1983年、至今不過30年左右。在那之后研究確定胃炎和胃潰瘍其實(shí)是由HP引起的、研究結(jié)論徹底顛覆了之前的精神壓力說或抽煙說等等觀點(diǎn)。曾經(jīng)胃潰瘍被認(rèn)為即便經(jīng)過治療后暫時(shí)緩解、也是會(huì)復(fù)發(fā)的終生頑疾、但后來研究發(fā)現(xiàn)：只要對(duì)HP進(jìn)行除菌、胃潰瘍幾乎就不會(huì)再復(fù)發(fā)。

再后來、人們又發(fā)現(xiàn)藥物也可能引發(fā)胃潰瘍。針對(duì)未感染HP的人群是如何患上胃潰瘍的研究發(fā)現(xiàn)、其中大約80%是由以阿司匹林為代表的非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物（Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs：NSAIDs）所引發(fā)的（因此又被稱為NSAID潰瘍）。但這種胃潰瘍?cè)跊]有感染HP、或者不服用NSAIDs的人群中間則相當(dāng)罕見。就算發(fā)生、每100位胃潰瘍患者中最多也就一個(gè)人的樣子。

Q：那也就是說哪怕精神壓力很大、只要不感染HP、其實(shí)很難得胃潰瘍是嗎？

A：對(duì)。這一點(diǎn)是在1995年的阪神淡路大地震中被證明的。胃能夠分泌強(qiáng)酸來溶解食物、同時(shí)殺滅入侵的細(xì)菌。而如此強(qiáng)勁的胃酸卻不會(huì)傷害到胃壁、那是因?yàn)槲葛つぴ谄鸬奖Ｗo(hù)作用。之前的研究認(rèn)為精神壓力過大會(huì)導(dǎo)致迷走神經(jīng)亢奮、從而引發(fā)胃酸大量分泌、于是胃黏膜不堪胃酸的侵襲、終于被腐蝕、形成了胃潰瘍。

然而、在對(duì)那次大地震所帶來的強(qiáng)大精神壓力導(dǎo)致的胃潰瘍發(fā)病人群進(jìn)行調(diào)查之后發(fā)現(xiàn)、那些患上了胃潰瘍的人群相比同樣在精神高壓之下卻未發(fā)病者、前者的HP感染率明顯高得多?；谶@一點(diǎn)能夠判斷、僅僅精神壓力本身并不會(huì)引發(fā)胃潰瘍、真正關(guān)系密切的是：是否感染了HP。

HP在胃里會(huì)產(chǎn)生一種叫做尿素酶（Urease）的物質(zhì)、會(huì)將胃粘液中的尿素分解并形成氨。由于氨屬于堿性、HP于是利用它來中和胃酸、在胃里創(chuàng)造出有利于自己的“居住環(huán)境”。然而氨卻會(huì)對(duì)胃黏膜形成直接的傷害。不僅如此、HP本身還會(huì)代謝出對(duì)于胃黏膜有害的活性氧以及其他毒素。在HP作祟之下先行收到了損傷的胃黏膜不再經(jīng)得起胃酸的刺激、因此胃潰瘍就變得容易發(fā)生了?，F(xiàn)在就是這樣的觀點(diǎn)。

 HP形成胃潰瘍的簡(jiǎn)要圖解

【伴隨HP感染率的降低、胃病的情況正在發(fā)生巨大改變】

Q：為什么HP感染以高齡人群居多、而年輕人卻較少呢？

A：日本人的HP感染率為：20歲到30歲10%不到、30歲到40歲為15-20%、而50歲到60歲則高達(dá)50%以上?？瓷先ツ挲g越大感染率越高、但這其實(shí)和年齡增長(zhǎng)無關(guān)。感染率其實(shí)取決于TA出生年代的背景衛(wèi)生狀況。HP被認(rèn)為是通過水感染的、因此在上下水道的基礎(chǔ)建設(shè)還不到位的年代、生活環(huán)境很容易讓今天年齡在50歲以上的人群在幼年時(shí)感染上HP。同樣道理、今天的第三世界中有些國家10歲到20歲人群HP感染率高達(dá)80%。然而在今天的日本、自然界中已經(jīng)不再存在HP、只在人的胃里存在。雖然少數(shù)情況下成人胃里的HP可能會(huì)傳染給孩子、但是總體來看日本人的HP感染率正在朝著無限接近零的方向邁進(jìn)。

Q：有觀點(diǎn)認(rèn)為HP與胃癌也有關(guān)系。那如果除菌的話、胃癌也能夠預(yù)防嗎？

A：胃癌患者99%感染HP。目前認(rèn)為HP感染與否的胃癌罹患風(fēng)險(xiǎn)差距可達(dá)20-30多倍。雖然即便未感染HP、也有人會(huì)因?yàn)槭雏}過多或遺傳因素罹患胃癌、但這部分比例僅占0.5%-1%、應(yīng)該可以說是極少了。雖然現(xiàn)在日本被稱為胃癌王國、但今后隨著HP感染率的下降、我認(rèn)為胃癌發(fā)病會(huì)越來越少。

同理、曾經(jīng)一度感染HP的年輕人中好發(fā)的十二指腸潰瘍、年輕女性中好發(fā)的彌漫浸潤型胃癌（Scirrhous Gastric Carcinoma）現(xiàn)在也不斷減少。等到將來HP感染率達(dá)到顯著低位時(shí)、日本疾病種類與各類疾病的影響勢(shì)力圖應(yīng)該會(huì)發(fā)生改變。

彌漫浸潤型胃癌的胃鏡下圖像。胃全體被癌浸潤、呈現(xiàn)出皮革狀形態(tài)并伴隨出血。

【HP除菌的好處不僅僅是預(yù)防胃癌】

Q：除了預(yù)防胃炎、胃潰瘍和胃癌之外、HP除菌還有什么好處嗎？

A：就算HP除菌之后、也無法保證預(yù)防100%的胃癌。但是除菌的確能夠降低胃癌的風(fēng)險(xiǎn)、而且還有其他不少好處。2009年日本螺旋桿菌學(xué)會(huì)發(fā)布了一份指南、建議所有HP感染者接受除菌。這樣做的話在服用阿司匹林或華法林等抗血栓藥物期間、因HP感染而導(dǎo)致出血性潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)降低。不僅如此、HP除菌還可能預(yù)防胃MALT淋巴瘤（發(fā)生在胃部的惡性淋巴瘤）等等其他疾病。

無論是胃炎還是胃潰瘍、說胃部一輩子的健康取決于是否感染HP并不為過。當(dāng)然由于每個(gè)人情況不同、是否除菌應(yīng)該向醫(yī)生咨詢、作綜合考量很重要。

Q：2013年2月HP除菌的醫(yī)保適用對(duì)象人群擴(kuò)大以來、接受除菌的人增加了多少？同時(shí)還想知道一下檢查方法。

A：2013年2月之前、HP除菌的醫(yī)保適用對(duì)象人群為：胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃MALT淋巴瘤、特發(fā)性血小板減少性紫癜、早期胃癌經(jīng)胃鏡切除者、一共5種人群。但是2013年2月開始將感染HP的胃炎除菌治療也納入了醫(yī)保、于是1年之內(nèi)接受除菌的人數(shù)增加了2-3倍。至于HP檢查手段、大體包括：①通過驗(yàn)血或驗(yàn)?zāi)虿檎铱贵w。②碳14尿素呼氣試驗(yàn)。③糞便抗原檢查。④胃鏡采樣胃黏膜檢查。

但是如果想要在醫(yī)保框架內(nèi)接受HP除菌、首先必須經(jīng)由胃鏡確診胃炎。兩種途徑：一是胃鏡下發(fā)現(xiàn)胃炎、HP檢驗(yàn)為陽性的話就可以通過醫(yī)保接受除菌。還有一種是在地方自治體接受胃癌檢驗(yàn)。胃癌篩查的主流手段是鋇餐 X光、不過近來又導(dǎo)入了一種叫做【胃癌風(fēng)險(xiǎn)檢測(cè)（ABC檢測(cè)）】的新方式。這種檢測(cè)手段通過驗(yàn)血來檢查HP血清抗體、確定HP陽性還是隱性、同時(shí)還對(duì)胃蛋白酶原（Pepsinogen）進(jìn)行檢查來確定胃有沒有發(fā)生萎縮或炎癥（即確定胃的老化程度）。如下表所示、采用A到D四個(gè)階段來判斷罹患胃癌的風(fēng)險(xiǎn)。一旦發(fā)現(xiàn)高危、則通過胃鏡接受進(jìn)一步的檢查、下一步就是除菌了。現(xiàn)在越來越多的地方自治體以胃癌風(fēng)險(xiǎn)檢測(cè)來替代鋇餐胃癌篩查、今后這一趨勢(shì)或許會(huì)在全日本普及開來。

 胃癌風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)

Q：那如果檢查得知感染了HP、接下來怎么除菌呢？

A：如下圖所示、三種藥物：抑制胃酸分泌的質(zhì)子泵抑制劑（PPI）加上兩種抗生素——阿莫西林和克拉霉素服用一周。這就是首次除菌。若不成功則再來一次、若再不成功則再來一次。

 圖解HP除菌流程

首次除菌藥物——（PPI 青霉素系抗生素阿莫西林 克拉霉素）三劑聯(lián)用、早晚各服一次持續(xù)一周→70%的人群除菌成功→四周后若HP轉(zhuǎn)陰則治療結(jié)束→再過一年左右接受一次復(fù)查。

首次除菌不成功的30%人群進(jìn)入二次除菌——【PPI 青霉素 （克拉霉素被替換為）甲硝唑Metronidazole】→全體人群中的95%除菌成功。

二次除菌不成功者進(jìn)入三次除菌——第三次除菌費(fèi)用需自掏腰包。

但是這里的問題是：現(xiàn)在用于除菌的克拉霉素耐藥HP正在不斷增多。很多人感冒就到醫(yī)院配抗生素、其中克拉霉素由于是廣譜抗菌素而利用非常廣泛。如此一來后果就是不知不覺中不少人胃里的HP獲得了針對(duì)克拉霉素的耐藥性。正由于這種耐藥性、目前HP的首次除菌成功率停滯于70%左右、30%的人第一次無法成功。

于是不得不期待新藥。此前的三劑聯(lián)用療法中、PPI的作用是抑制胃酸分泌、確保其余兩劑抗生素不被胃酸分解而充分發(fā)揮藥效。而到了去年2014年12月、比PPI更加強(qiáng)勁且持久的P-CAB（Potassium-Competitive Acid Blocker——又稱可逆性質(zhì)子泵抑制劑或鉀離子競(jìng)爭(zhēng)性酸阻滯劑。P-CAB通過競(jìng)爭(zhēng)性抑制質(zhì)子泵起效、是一種可逆K 拮抗劑）【Vonoprazan、研發(fā)編號(hào)：TAK-438、商品名：タケキャブ（武田藥品工業(yè)）】的生產(chǎn)銷售獲得許可。P-CAB與PPI在原理上有所不同、能夠更加強(qiáng)效地抑制胃酸分泌、以Vonoprazan替代PPI進(jìn)行的首次除菌臨床試驗(yàn)中、首次除菌成功率高達(dá)92.6%、二次除菌可達(dá)98.0%。

我估計(jì)今后用Vonoprazan來替代PPI獲得除菌成功的人會(huì)越來越多。若除菌能夠一次成功、患者負(fù)擔(dān)少、這當(dāng)然也是我們醫(yī)生所希望的。（該藥物至2015年2月17日尚未發(fā)售、處于等候藥價(jià)收錄階段）。

完。

※補(bǔ)足：Vonoprazan（商品名：タケキャブ）已于2015年2月24日完成藥價(jià)收錄。

受訪者背景：

上村直実（うえむら　なおみ）：獨(dú)立行政法人日本國立國際醫(yī)療研究中心理事?國府臺(tái)醫(yī)院院長(zhǎng)。

1979年畢業(yè)于廣島大學(xué)醫(yī)學(xué)部。歷經(jīng)廣島大學(xué)醫(yī)院第一內(nèi)科、吳共濟(jì)病院、國立國際醫(yī)療中心內(nèi)窺鏡部長(zhǎng)、2010年起任現(xiàn)職。同時(shí)兼任北海道大學(xué)大學(xué)院醫(yī)學(xué)研究科客座教授。日本螺旋桿菌學(xué)會(huì)副理事長(zhǎng)、日本消化器官病學(xué)會(huì)理事、日本消化器官內(nèi)窺鏡學(xué)會(huì)理事。以追蹤調(diào)查HP感染與非感染人群、找到HP與胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)之關(guān)聯(lián)而知名。

文章作者：作者田中美香（醫(yī)學(xué)記者）