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NEJM 1月15日發(fā)表了一篇關(guān)于氣管拔管的視頻及圖文介紹，詳細(xì)介紹了氣管拔管的相關(guān)注意事項及處理規(guī)范。原文作者為：美國馬薩諸塞州波士頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心麻醉科的Ortega博士及其同事。

摘要
　　氣管拔管時應(yīng)無損傷，并能維持充足的供氧和通氣。在拔管過程中，應(yīng)保證吸引、通風(fēng)和再插管設(shè)備隨時可用。如果拔管不安全，則應(yīng)推遲操作，并對患者進(jìn)行重新評估。大多數(shù)與拔管相關(guān)的并發(fā)癥是可以預(yù)防的。
　　在拔管前，臨床醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)準(zhǔn)備必要的醫(yī)療資源，以便處理那些可預(yù)見的并發(fā)癥。拔管失敗會導(dǎo)致病情急劇惡化，而要在這些具有挑戰(zhàn)性的情況下嘗試臨時想到的解決辦法，通常很少能取得令人滿意的效果。

概述
　　氣管拔管是指拔除已插入患者氣管內(nèi)的導(dǎo)管。該操作通常在手術(shù)室、麻醉后監(jiān)護(hù)病房、或重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)進(jìn)行。
　　本文主要關(guān)注全身麻醉后以及短期氣管插管后的氣管拔管。長期氣管插管后的拔管因涉及到其他考慮因素，不在本文討論范圍之內(nèi)。
　　放置氣管導(dǎo)管的目的一般是為了保證麻醉劑應(yīng)用后對氣道的安全管理，為患者提供氣道保護(hù)，或?qū)崿F(xiàn)正壓機(jī)械通氣治療。這些適應(yīng)癥之間并無沖突，一旦不再需要?dú)夤懿骞?，就需要拔管?br>　　然而拔管必須慎重，主要原因在于相較于氣管插管，拔管后更容易發(fā)生相關(guān)的呼吸系統(tǒng)及氣道并發(fā)癥。
　　雖然許多與拔管相關(guān)的問題都不嚴(yán)重，但也有導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性。這些并發(fā)癥包括心血管應(yīng)激、肺部誤吸、低氧血癥甚至死亡等。拔管后即刻或稍后還有可能發(fā)生呼吸衰竭。
　　為盡量減少拔管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，必需制定相應(yīng)的氣道管理計劃。能夠在拔管前預(yù)估患者出現(xiàn)氣道管理困難、心肺功能不穩(wěn)定、需要再次插管等的可能性，也非常重要。

拔管指征
　　當(dāng)患者需要使用氣管插管進(jìn)行氣道保護(hù)，或需要使用機(jī)械通氣的臨床狀況不再存在時，即可拔管。

禁忌癥
　　氣管拔管禁忌癥主要包括：患者的氣道保護(hù)能力受損（如氣道保護(hù)性反射消失），或患者不能維持足夠的自主呼吸（如存在持續(xù)呼吸肌無力、低氧血癥、高碳酸血癥）。此外，對于某些存在心腦血管不穩(wěn)定、代謝紊亂或體溫過低的患者，拔管也可能屬于禁忌。
　　呼吸頻率、潮氣量和氧飽和度等數(shù)值是準(zhǔn)備為患者拔管時的常用用指標(biāo)，但拔管時必需考慮到所有與拔管相關(guān)或可用的信息，同時還需要有良好的臨床判斷。
　　此外，當(dāng)患者對供氧、機(jī)械通氣要求較高，或有氣道阻塞史、既往機(jī)械通氣或插管困難史時，需要格外注意。

設(shè)備和藥物
　　拔管設(shè)備應(yīng)根據(jù)以下需要進(jìn)行選擇：防止并發(fā)癥發(fā)生、保持氣道通暢、保證供氧和通氣。手邊應(yīng)有對患者生命體征進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測的相關(guān)設(shè)備，以及清除氣道分泌物的吸入裝置。供氧裝置和大小適當(dāng)?shù)挠写y面罩裝置也應(yīng)隨手可得。
　　可用的口咽或鼻咽通氣道也應(yīng)準(zhǔn)備好，以備需要改善氣道通暢之萬一。還需準(zhǔn)備好喉鏡、氣管導(dǎo)管和通管絲等，以防備萬一需要立即重新插管的情況。應(yīng)備有一種麻醉誘導(dǎo)劑（如異丙酚），一種肌肉松弛劑（如琥珀膽堿），這些藥物或可有助于緊急的重新氣管插管。
　　如果患者使用面罩難以實現(xiàn)通氣（圖1），或存在再插管困難，應(yīng)使用聲門救援設(shè)備，如喉罩氣道，或可為患者提供充足的供氧和通氣。

圖1  供氧策略

　　在罕見的情況下，有些患者在拔管后既不能實現(xiàn)通氣，也不能重新插管，此時應(yīng)施以環(huán)甲膜切開術(shù)，建立直接的氣體通道。

常規(guī)拔管
氣管拔管通常在病人清醒或即將從全身麻醉中蘇醒時進(jìn)行。拔管時應(yīng)確保采取了適當(dāng)?shù)奶弁纯刂拼胧Ｈ绻∪饲逍?，可使用疼痛視覺模擬量表，以確定其鎮(zhèn)痛的程度是否足夠。
　　此外，擬拔管者還應(yīng)具備心血管功能穩(wěn)定、酸堿狀態(tài)平衡、體溫正常、氣道保護(hù)反射完整等條件。如果患者曾使用神經(jīng)肌肉阻滯，則其作用必須已完全被逆轉(zhuǎn)。
　　在準(zhǔn)備拔管時，應(yīng)做到以下幾點：1、調(diào)整呼吸機(jī)以確保達(dá)到合適的呼吸狀態(tài)；2、通過呼吸回路提供100%的吸入氧濃度，以實現(xiàn)供氧的最大化；將病人置于半臥位，以使其可在氧飽和度減少發(fā)生之前允許更長的呼吸暫停時間；確?；颊叩某睔饬?、呼吸頻率、吸氣力量等在拔管前保持于適當(dāng)水平。
　　使用一次性導(dǎo)管或聯(lián)機(jī)吸引裝置（吸引器）清理患者的氣管內(nèi)導(dǎo)管，然后小心拆除拔管準(zhǔn)備期使用的所有膠帶或固定裝置。避免引起患者頭部和頸部的意外運(yùn)動，因其可能會導(dǎo)致氣管導(dǎo)管刺激引起咳嗽。
　　伴有頸椎損傷的患者可能還需要額外的頸部支撐。小心吸除患者口咽部的所有分泌物（圖2），并避免損傷其牙齒和氣道?？墒褂醚缐|或口腔氣道以減少患者咬氣管導(dǎo)管的風(fēng)險，因為咬管可能會導(dǎo)致氣管導(dǎo)管閉塞或患者牙齒損傷。

圖2  口咽部分泌物吸出

　　全身麻醉后復(fù)蘇的患者在準(zhǔn)備拔管前往往會出現(xiàn)有力且不協(xié)調(diào)的運(yùn)動。因此，保持好氣管導(dǎo)管的位置，以防止患者出現(xiàn)意外的自我拔管很重要。此種意外可能會導(dǎo)致其發(fā)生低氧血癥。此外，如果病人的胳膊和手沒有得到固定，則患者的指甲或諸如脈搏血氧飽和度傳感器等物體有可能會導(dǎo)致角膜擦傷的發(fā)生。
　　準(zhǔn)備為患者拔管時，應(yīng)將注射器與氣管內(nèi)導(dǎo)管的輔助氣囊相連，并排空氣囊。為了最大限度提高拔管期間對肺泡的利用率，可使用通過袋閥裝置供氧的正壓通氣。
　　拔管后，需立即驗證氣道是否通暢，以及是否出現(xiàn)了足夠的自主呼吸?？捎^察面罩中呼出氣體冷凝液的運(yùn)動節(jié)律。
　　拔管后的發(fā)聲和語音是聲帶損傷、急性聲門水腫被阻止的可靠征象。此時可繼續(xù)通過面罩供氧，直到患者完全恢復(fù)。

病態(tài)肥胖患者的拔管
　　在給伴有阻塞性睡眠呼吸暫停的病態(tài)肥胖患者拔管時，準(zhǔn)備好支持性通氣以及保持氣道通暢是非常重要的。拔管前應(yīng)確?；颊咄耆逍眩芮‘?dāng)?shù)鼗貞?yīng)指令。
　　強(qiáng)烈推薦對此類患者采用直立體位拔管，以便使患者胸部和緊鄰其橫膈部位的過多組織能移動到骶尾部，這樣將可減少其呼吸做功，并增加功能殘氣量。
　　拔管后，患者應(yīng)保持半臥位，并密切監(jiān)測其有無急性氣道梗阻發(fā)生。

拔管困難者的處理
　　對于存在氣管插管或面罩放置困難的患者，在拔管時需要做特殊的考慮，因為對不成功拔管后果的處理可能非常具有挑戰(zhàn)性。手術(shù)因素（如患者需要長時間處于俯臥位、需要直接對氣道進(jìn)行手術(shù)）和醫(yī)療因素（如血管性水腫）均可能增加氣道通氣或氣管插管的難度。
　　如果認(rèn)為持續(xù)插管比機(jī)械通氣更安全，則應(yīng)對患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜，以及持續(xù)的心肺功能監(jiān)測。做好相關(guān)記錄，并清楚地傳達(dá)給患者的醫(yī)療團(tuán)隊。

嚴(yán)重的拔管并發(fā)癥
　　盡管很少有拔管相關(guān)的并發(fā)癥會危及生命，但低氧血癥卻是嚴(yán)重拔管并發(fā)癥發(fā)生的共同路徑。在拔管后即刻出現(xiàn)早期呼吸功能不全，可能是由通氣不良或神經(jīng)肌肉阻滯殘留引起。
　　支氣管痙攣和嚴(yán)重的咳嗽也會導(dǎo)致通氣不足，如果有適應(yīng)癥，此類患者可局部使用麻醉劑，或者靜脈使用阿片類藥物、支氣管擴(kuò)張劑。急性上呼吸道梗阻可由喉痙攣引起，在兒童尤其如此。
　　聲帶功能障礙是氣道阻塞較罕見的原因，此類患者有時需立即重新插管。對于懷疑有喉返神經(jīng)損傷的患者，應(yīng)注意研究其出現(xiàn)聲帶功能障礙的可能性。
　　持續(xù)的氣管插管或?qū)β曢T產(chǎn)生直接壓迫的喉頭水腫，可使患者出現(xiàn)遲發(fā)性氣道阻塞和吸氣性喘鳴。氣道和吞咽反射損害可造成患者肺部誤吸。
　　針對氣道的操作通常會對患者有所傷害，并增加心肌對氧氣的需求。應(yīng)使用阿片類藥物或β-受體阻滯劑進(jìn)行預(yù)處理，或可減輕兒茶酚胺介導(dǎo)的應(yīng)激。
　　如果患者的氣管插管醫(yī)學(xué)指征沒有得到充分解決就拔管，則其拔管后可能會出現(xiàn)漸進(jìn)性的失代償，并最終導(dǎo)致重新插管。如果不能在7~14天內(nèi)實現(xiàn)安全拔管，則視為患者應(yīng)行氣管切開術(shù)的指征。 
原文地址：http://www./doi/full/10.1056/NEJMvcm1300964

（來源：新青年麻醉論壇）