氣管導(dǎo)管拔除的專家共識

陽光心態(tài)學(xué)習(xí)好 2022-01-08

展開全文

氣管導(dǎo)管拔除（下簡稱“拔管”）是全身麻醉患者麻醉恢復(fù)過程中一個非常關(guān)鍵的階段，拔管過程可并發(fā)缺氧、呼吸困難、喉痙攣等并發(fā)癥。如管理不當(dāng)可造成嚴重后果甚至死亡，麻醉科醫(yī)師需要面臨巨大挑戰(zhàn)。近幾年，隨著拔管相關(guān)研究的深入，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的增多，中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會氣道管理學(xué)組對《氣管導(dǎo)管拔除的專家共識（2014）》進行修訂，以供臨床相關(guān)專業(yè)醫(yī)生參考。

與困難氣管插管的識別和處理相比，麻醉科醫(yī)師對拔管重要性的認識常常不足，主要表現(xiàn)在：缺乏有效的拔管策略；對拔管的困難程度和風(fēng)險評估不足；拔管方法和時機掌握不足等。方案失敗是造成拔管相關(guān)并發(fā)癥的常見原因。因此必須規(guī)范拔管的策略和方法，以降低氣道并發(fā)癥，提高拔管安全性。

拔管主要包括四個階段：①初步計劃；②拔管準(zhǔn)備；③實施拔管；④拔管后處理。建議處理的流程圖如圖1所示。

圖1 氣管導(dǎo)管拔除的四個階段

一、初步計劃

初步氣管拔管計劃應(yīng)該在麻醉誘導(dǎo)前制定，并于拔管前時刻保持關(guān)注。該計劃包括對氣道及其危險因素的評估。氣管拔管大體上可粗略分為“低風(fēng)險”和“高風(fēng)險”兩大類。

1、氣管拔管危險因素的評估

（1）氣道危險因素

A、困難氣道：包括誘導(dǎo)期間已預(yù)料和未預(yù)料的困難氣道，如病態(tài)肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等。

B、圍術(shù)期氣道惡化：包括解剖結(jié)構(gòu)的改變、出血、血腫、手術(shù)或創(chuàng)傷導(dǎo)致的水腫以及其他非手術(shù)因素導(dǎo)致的氣道惡化。需要特別注意甲狀腺手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、口腔頜面外科手術(shù)、頸深部感染、頸椎手術(shù)、血管性水腫、后顱窩手術(shù)、氣管切除術(shù)、過敏性休克、其他原因?qū)е路嗡[或呼吸道痙攣、以及長期帶氣管導(dǎo)管的患者。拔管后再次氣管插管往往比第一次插管更加困難，且常合并面罩通氣困難。

C、氣道操作受限：插管時氣道在可操作范圍內(nèi)，術(shù)后因為各種固定裝置導(dǎo)致氣道操作困難或無法進行，如與外科共用氣道、頭或頸部活動受限等（下頜骨金屬絲固定、植入物固定和頸椎固定等）。

肌松殘余：術(shù)中使用肌肉松弛藥物的患者，術(shù)后肌松殘余發(fā)生率為2%~64%。麻醉科醫(yī)師對自己管理肌肉松弛藥物能力的過度自信，是圍術(shù)期肌松監(jiān)測應(yīng)用較少的部分原因[1]。拔管前四次成串刺激（TOF）比值>0.95較TOF比值>0.9能降低術(shù)后肺部并發(fā)癥[2]。拔管時肌肉無力在兒童中也很常見，且與拔管后再插管有獨立關(guān)系[3]。兒童拔管時無法很好的做配合動作，從而無法準(zhǔn)確判斷兒童肌力恢復(fù)情況，通常只能從拔管前自主呼吸情況來判斷。拔管前最大氣道壓力較低、通氣時間較長、拔管后上氣道阻塞、拔管后呼吸阻力較大，均為拔管危險因素[3]。
手術(shù)特殊要求：部分手術(shù)要求患者平穩(wěn)蘇醒，避免嗆咳和躁動?？人院驮陝涌赡苄纬裳[、氣道受壓和傷口裂開；眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓升高可破壞手術(shù)效果甚至造成手術(shù)失?。恍难芟到y(tǒng)改變可導(dǎo)致嚴重心肌缺血。
人為因素：工具準(zhǔn)備不充分、缺乏經(jīng)驗以及與患者溝通障礙等。
手術(shù)并發(fā)癥：腔鏡手術(shù)造成高碳酸血癥或全身廣泛性皮下氣腫或肺二氧化碳栓塞[4--5]。
一般危險因素：患者整體情況也需引起關(guān)注，其可能使拔管過程變得復(fù)雜，甚至延遲拔管，包括呼吸功能受損、循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定、神經(jīng)功能受損、低溫或高溫、凝血功能障礙、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂等。

2、拔管分類

根據(jù)拔管危險因素的評估結(jié)果，可將拔管分為“低風(fēng)險”和“高風(fēng)險”拔管。

（1）“低風(fēng)險”拔管：指常規(guī)拔管操作，患者氣道在麻醉誘導(dǎo)期間無特殊，手術(shù)過程中無氣道相關(guān)風(fēng)險增加，再次氣管插管較容易，患者常規(guī)禁食且不存在一般危險因素。

（2）“高風(fēng)險“拔管：指患者存在術(shù)前判斷為困難氣道、術(shù)中氣道管理風(fēng)險增加、術(shù)后再插管受限、飽胃、合并一項或多項拔管危險因素，拔管后可能需要再次插管且再次插管困難的情況。

二、拔管準(zhǔn)備

拔管準(zhǔn)備是檢查并優(yōu)化拔管條件、選擇氣道和全身情況的最佳時機，以降低拔管風(fēng)險，減少并發(fā)癥。

1、評價并優(yōu)化氣道情況 手術(shù)結(jié)束拔管前需要重新評估并優(yōu)化氣道情況，并制定拔管失敗情況下的補救措施以及重新插管計劃。

（1）上呼吸道：拔管后有上呼吸道梗阻的可能性，故拔管前需要考慮面罩通氣的可行性?！案唢L(fēng)險”拔管患者可使用普通喉鏡、可視喉鏡、可視插管軟鏡，檢查氣道有無水腫、出血、血凝塊、外傷或氣道扭曲等。需要注意的是，氣道水腫可在拔管后快速進展而造成嚴重的上呼吸道梗阻。

（2）喉：套囊放氣試驗可用來評估氣道有無水腫。以套囊放氣后可聽到明顯的漏氣聲為標(biāo)準(zhǔn)，如果合適的導(dǎo)管型號下聽不到漏氣的聲音，常需延遲拔管。校準(zhǔn)的呼吸感應(yīng)體積描記法（RIP）和食管測壓可客觀識別聲門下水腫。有套囊的氣管導(dǎo)管可根據(jù)拔管前泄露壓力或泄漏量，來預(yù)測兒童聲門下水腫[6]。如果有臨床癥狀提示存在氣道水腫，即便套囊放氣后能聽到聲音，也需要警惕。

（3）下呼吸道：下呼吸道因素也會限制拔管的實施，例如下呼吸道外傷、水腫、感染、氣管軟化以及大量分泌物等。如果術(shù)中氧合不滿意，超聲有助于判斷氣胸、肺水腫、肺不張、胸腔積液等。胸片有助于排除支氣管插管、肺炎、肺氣腫或其它肺疾病。

（4）胃脹氣：胃脹氣可能壓迫膈肌而影響呼吸，在實施面罩正壓通氣或聲門上工具正壓通氣時，建議進行經(jīng)鼻或經(jīng)口胃管減壓。

2、評估并優(yōu)化患者一般情況 拔管前肌肉松馳藥的作用必須被完全拮抗以最大限度地保證足夠通氣，并使患者氣道保護性反射完全恢復(fù)，便于排出氣道分泌物。維持血流動力學(xué)穩(wěn)定及適當(dāng)?shù)挠行аh(huán)血容量，調(diào)節(jié)患者體溫、電解質(zhì)、酸堿平衡及凝血功能至正常范圍，提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，防止氣道不良反射的發(fā)生。糖皮質(zhì)激素局部應(yīng)用于氣管插管可預(yù)防成人拔管后咽喉痛[7]。

3、評估并優(yōu)化拔管的物品準(zhǔn)備 拔管操作與氣管插管具有同樣的風(fēng)險，在拔管時應(yīng)配置與插管時相同級別的設(shè)備及人員。開始拔管前，調(diào)整呼吸機呼吸參數(shù)，包括吸入氧濃度、潮氣量、呼吸頻率和PEEP，以維持正常通氣 [8]。同時保護氣管導(dǎo)管以防止患者意外自行拔管，由此導(dǎo)致的低氧血癥可能非常嚴重。另外，與手術(shù)團隊的充分溝通也是拔管安全的重要保障。

三、實施拔管

拔管后的目標(biāo)是保證患者維持有效的通氣，避免氣道刺激。拔管可以理解為氣道管理邏輯上的延續(xù)，麻醉科醫(yī)師在拔管前要制定一套方案來應(yīng)對拔管失敗的突發(fā)性狀況，確保在最短時間內(nèi)對患者進行有效通氣或再插管，保證拔管安全。制定方案要依據(jù)手術(shù)、患者情況及麻醉科醫(yī)師技術(shù)和經(jīng)驗綜合考慮。理想的拔管方案是待患者自主呼吸完全恢復(fù)，在可控、分步且可逆的前提下拔除氣管導(dǎo)管。

1.拔管需注意的事項 所有拔管操作都應(yīng)盡量避免干擾肺通氣，保證氧供?！暗惋L(fēng)險”拔管和“高風(fēng)險”拔管時，都需注意以下問題。

（1）氧儲備：拔管前需建立充分的氧儲備，吸入純氧以維持拔管后呼吸暫停時機體的氧攝取，同時可為進一步氣道處理爭取時間。設(shè)備包括吸引器、吸痰管、面罩、氧源，以及改善通氣的口（鼻）咽通氣道、聲門上通氣工具，同時準(zhǔn)備好氣管插管器械。在極少數(shù)情況下，拔管后無法給患者通氣或重新插管，可能有必要通過環(huán)甲膜切開術(shù)來建立直接通氣道[8]。

（2）體位：拔管前可將患者從仰臥位置于半臥位，以增加功能余氣量，改善氧合[8]。尚無證據(jù)表明某一種體位適合所有拔管的患者，目前主要傾向于頭高腳低位（半臥位）和半側(cè)臥位。頭高腳低位尤其適用于肥胖或患有睡眠呼吸暫停的患者[9]，左側(cè)臥頭低位常用于未禁食禁飲的患者。

（3）吸引：口咽部非直視下吸引可能會引起軟組織損傷，理想情況應(yīng)該在足夠麻醉深度下使用喉鏡輔助吸引，特別是口咽部存在分泌物、血液及手術(shù)碎片污染的患者。對氣道內(nèi)存在血液的患者，因存在凝血塊阻塞氣道的可能性，吸引時應(yīng)更加小心。進行下呼吸道吸引時，可使用細支氣管內(nèi)吸痰管。

（4）肺復(fù)張措施：保持一定的PEEP及肺活量呼吸等肺復(fù)張措施，可暫時性減少肺不張的發(fā)生，但對改善術(shù)后肺不張作用不大。在吸氣高峰同時放松氣管導(dǎo)管套囊，并隨發(fā)生的正壓呼氣撥出氣管導(dǎo)管可產(chǎn)生一個正壓的呼氣，有利于分泌物的排出，并減少喉痙攣和屏氣的發(fā)生。

（5）牙墊：牙墊可防止麻醉中患者咬閉氣管導(dǎo)管導(dǎo)致氣道梗阻。在氣管導(dǎo)管阻塞的情況下，用力吸氣可迅速導(dǎo)致肺水腫。一旦發(fā)生咬閉氣管導(dǎo)管，迅速將氣管導(dǎo)管套囊泄氣，因氣體可從導(dǎo)管周圍流出，避免氣道內(nèi)極度負壓的產(chǎn)生，可能有助于防止梗阻后肺水腫的發(fā)生。

（6）拔管時機：根據(jù)拔管時機可將拔管分為清醒和深麻醉下拔管。清醒拔管總體上來說更安全，患者氣道反射和自主呼吸已經(jīng)恢復(fù)。對患有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征或肥胖的患者，拔管前必須確保患者完全清醒，并能夠?qū)χ噶钭龀稣_反應(yīng)時才可拔管[8]。

深麻醉拔管能減少嗆咳以及血流動力學(xué)波動，但會增加上呼吸道梗阻的發(fā)生率。深麻醉拔管是一種更高級的技術(shù)，常應(yīng)用于氣道容易管理且誤吸風(fēng)險較低的患者，也可用于哮喘等氣道激惹狀態(tài)的患者。

2.“低風(fēng)險”拔管 盡管所有的拔管都有風(fēng)險，但對二次插管并無困難的患者，可以選擇常規(guī)拔管?！暗惋L(fēng)險”患者可選擇清醒（表1）或深麻醉下（表2）拔管。

表1 “低風(fēng)險”拔管的清醒拔管步驟

1、純氧吸入

2、吸引口咽部分泌物，最好在直視下

3、置入牙墊

4、合適的體位

5、拮抗肌松殘余

6、保證自主呼吸規(guī)律并達到足夠的分鐘通氣量

7、意識清醒，能睜眼并遵循指令

8、避免頭頸部移動

9、肺活量正壓通氣膨肺，松套囊拔管

10、面罩純氧吸入，確認呼吸通暢且充分

11、持續(xù)面罩給氧至完全恢復(fù)

減輕拔管期應(yīng)激反應(yīng)、預(yù)防嗆咳、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定并減少其他并發(fā)癥的方法，包括靜脈注射右美托咪定、靜脈或氣管內(nèi)應(yīng)用利多卡因、頭抬高以及與地面呈60°拔管等[10-12]。

表2 “低風(fēng)險”拔管的深麻醉拔管步驟

1、無手術(shù)刺激

2、良好鎮(zhèn)痛，無呼吸抑制

3、純氧吸入

4、保證足夠麻醉深度

5、合適的體位

6、吸引口咽部分泌物，最好在直視下

7、松套囊，如咳嗽加深麻醉

8、正壓通氣下拔出導(dǎo)管

9、再次確認呼吸通暢且充分

10、手法或口（咽）鼻咽通氣道，保持氣道通暢至患者清醒

11、持續(xù)面罩給氧至完全恢復(fù)

12、繼續(xù)監(jiān)測至患者清醒且自主呼吸完全恢復(fù)

3、“高風(fēng)險”拔管 “高風(fēng)險”拔管主要用于已證實存在氣道或全身危險因素，以致無法保證拔管后維持充分自主通氣的患者。“高風(fēng)險”拔管的關(guān)鍵在于拔管后患者是否能保證安全，如果考慮能安全拔管，清醒拔管或其他高級技術(shù)可以克服絕大多數(shù)困難；如果考慮無法安全拔管，則應(yīng)延遲拔管或?qū)嵤夤芮虚_。任何技術(shù)都可能存在風(fēng)險，熟練程度和經(jīng)驗至關(guān)重要。

（1）相對安全拔管

A、清醒拔管：“高風(fēng)險”患者的清醒拔管在技術(shù)上同“低風(fēng)險”患者沒有差別，而且適用于絕大多數(shù)的“高風(fēng)險”患者，例如有誤吸風(fēng)險、肥胖以及絕大多數(shù)困難氣道患者。但是在某些情況下，以下一種或多種技術(shù)可能對患者更有利。對拔管后的“高風(fēng)險”患者進行經(jīng)鼻高流量氧療和無創(chuàng)機械通氣（NIV）會降低再插管發(fā)生率[13]。

B、瑞芬太尼輸注技術(shù)：對顱腦手術(shù)、頜面手術(shù)、整形外科手術(shù)以及嚴重心腦血管疾病的患者，應(yīng)避免拔管引發(fā)的嗆咳、躁動及血流動力學(xué)波動。輸注瑞芬太尼可減少這些刺激反應(yīng)，并能使患者在耐管的情況下，意識完全清醒且能遵循指令（表3）。瑞芬太尼的輸注主要有兩種方式，延續(xù)術(shù)中繼續(xù)使用或拔管時即刻使用。成功的關(guān)鍵在于拔管前其他鎮(zhèn)靜藥物（吸入麻醉藥及丙泊酚）已經(jīng)充分代謝，調(diào)整瑞芬太尼的劑量使其既能避免嗆咳又能避免清醒延遲及呼吸暫停。

表3 瑞芬太尼輸注技術(shù)的拔管步驟

1、保證有效術(shù)后鎮(zhèn)痛，可靜注嗎啡

2、手術(shù)結(jié)束前，將瑞芬太尼調(diào)至合適的輸注速度

3、手術(shù)后適當(dāng)階段給予肌松拮抗藥

4、停止使用其他麻醉藥物（吸入麻醉藥或丙泊酚）

5、若使用吸入麻醉藥，高流量洗脫

6、持續(xù)正壓通氣

7、盡量直視下吸引

8、合適的體位

9、不催促、不刺激，等待患者按指令睜眼

10、停止正壓通氣

11、自主呼吸良好者拔管并停止輸注

12、自主呼吸欠佳者鼓勵深吸氣并減少輸注量

13、呼吸改善后拔管并停止輸注

14、拔管后嚴密監(jiān)護至完全蘇醒

15、注意瑞芬太尼無長效鎮(zhèn)痛作用

16、注意瑞芬太尼可被納洛酮拮抗

C、喉罩替換技術(shù)：使用喉罩替換氣管導(dǎo)管，可以建立一個生理穩(wěn)定的非刺激氣道，并能阻止來自口腔的分泌物和血液對氣道的污染（表4）。該技術(shù)既可用于清醒拔管也可用于深麻醉拔管，主要適用于氣管導(dǎo)管引起的心血管系統(tǒng)刺激可能影響手術(shù)效果的患者，同時對吸煙、哮喘等氣道高敏患者可能更有益處，但不適用于有飽胃風(fēng)險的患者。該技術(shù)需反復(fù)練習(xí)且應(yīng)謹慎，足夠的麻醉深度是避免喉痙攣的關(guān)鍵。選擇可用于引導(dǎo)氣管插管的喉罩，可視插管軟鏡定位和引導(dǎo)使再插管更容易。當(dāng)問題發(fā)生在聲門水平或聲門下，喉罩不能保證建立通暢氣道。

表4 喉罩替換技術(shù)的拔管步驟

1、純氧吸入

2、避免氣道刺激，深麻醉或肌肉松弛劑

3、喉鏡下直視吸引

4、氣管導(dǎo)管后部置入未充氣喉罩

5、可視插管軟鏡檢查確保喉罩位置正確

6、喉罩套囊充氣

7、松氣管導(dǎo)管套囊，正壓通氣下拔出導(dǎo)管

8、使用喉罩通氣

9、置入牙墊

10、合適體位

11、持續(xù)監(jiān)護至完全清醒

D、氣道交換導(dǎo)管（airway exchange catheter, AEC）輔助技術(shù)：再次插管有風(fēng)險的患者，可在拔管前把氣道交換導(dǎo)管、插管軟探條或硬質(zhì)鼻胃管等工具置入氣管內(nèi)（表5），使氣道可在需要時快速重建（表6）。AEC（又稱換管器，如COOK氣道交換導(dǎo)管、Frova插管引導(dǎo)器等）是一種內(nèi)徑很細的中空半硬質(zhì)導(dǎo)管，常用于拔管的COOK氣道交換導(dǎo)管可連接麻醉機或噴射呼吸機，既可作為重新插管的導(dǎo)引，也可作為吸氧和通氣的通道，使麻醉科醫(yī)師有更多時間評估重新插管的必要性。AEC輔助重新插管的成功率非常高，但應(yīng)以良好的監(jiān)護設(shè)施、訓(xùn)練有素的操作者及充足的器械準(zhǔn)備為前提。需要強調(diào)的是，這些裝置并不能保證成功導(dǎo)引氣管插管，仍應(yīng)常備其他方案。另外，也有報道在心臟手術(shù)后因使用氣管交換導(dǎo)管而出現(xiàn)張力性氣胸，故需謹慎使用[14]。雙腔氣管導(dǎo)管應(yīng)使用專用換管器，或應(yīng)用可視插管軟鏡輔助下?lián)Q管[15]。

表5 AEC輔助技術(shù)的拔管步驟

1、判斷AEC插入深度，成人不超過25cm

2、按預(yù)定深度插入AEC，避免超過隆突

3、充分吸痰

4、拔出氣管導(dǎo)管，避免AEC過深或脫出

5、固定AEC

6、記錄AEC插入深度

7、使用麻醉回路確定AEC周圍有氣體泄漏

8、標(biāo)記固定AEC

9、患者送至AICU或ICU護理

10、面罩吸氧或持續(xù)面罩正壓通氣供氧

11、拔出AEC前需充分吸引口腔分泌物

12、嗆咳時確認是否過深，可經(jīng)AEC注入局麻藥

13、患者多可保持咳嗽和發(fā)聲能力

14、建議AEC保留時間不超過72h

表6 AEC引導(dǎo)重插管步驟

1、合適體位

2、面罩吸純氧，持續(xù)正壓通氣

3、選擇尖端柔軟的小號氣管導(dǎo)管

4、重新麻醉誘導(dǎo)或表面麻醉

5、喉鏡挑起舌體，AEC引導(dǎo)下置入氣管導(dǎo)管

6、根據(jù)呼末二氧化碳波形圖確認導(dǎo)管位置

(2)不安全拔管

A、延遲拔管：當(dāng)氣道損害嚴重時，往往需要延遲拔管。延遲幾小時或幾天待氣道水腫消退后再拔管，可提高拔管成功率。如患者24h內(nèi)可能再回到手術(shù)室，明智做法是保留氣管插管。自身技術(shù)和周圍條件不足等特殊情況下，也可延遲拔管，例如接受24h以上機械通氣的患者在夜間拔管會增加死亡率[15]。

延遲拔管的危險因素，包括頸椎手術(shù)、21三體綜合征、低心排血量綜合征、室間隔缺損、使用大量血管收縮藥或正性肌力藥的患者[16,17]，口腔惡性腫瘤術(shù)后延遲拔管是避免氣管切開及相關(guān)并發(fā)癥的一種安全可行方法[18]。對多節(jié)段俯臥位脊柱手術(shù)（持續(xù)≥8h俯臥位）患者，延遲拔管的患者術(shù)后肺炎發(fā)生率較高，麻醉科醫(yī)師應(yīng)綜合考慮，再決定立即拔管或延遲拔管[19]。

B、氣管切開：當(dāng)患者因預(yù)先存在的氣道問題、手術(shù)（如游離皮瓣重建）、腫瘤、水腫及出血，可能在較長一段時間內(nèi)無法保持氣道通暢時，應(yīng)考慮行氣管切開。麻醉科醫(yī)師應(yīng)與外科醫(yī)師共同討論，主要依據(jù)以下四點：①手術(shù)結(jié)束時氣道受累程度；②術(shù)后氣道進一步惡化的可能性；③是否具備重建氣道的能力；④氣道明顯受累的持續(xù)時間。當(dāng)患者發(fā)生喉頭水腫或短期內(nèi)無法解決的氣道問題時，應(yīng)盡早氣管切開，以減少長期使用氣管導(dǎo)管造成的聲門損傷等。對機械通氣的兒童，早期氣管切開術(shù)（氣管插管≤14d）可顯著降低死亡率，縮短機械通氣天數(shù)、重癥監(jiān)護時間和總住院時間，減少其他并發(fā)癥[20,21]。

四、拔管后處理

拔管后可能導(dǎo)致生命危險的并發(fā)癥，并不僅局限于導(dǎo)管后即刻。拔管后仍應(yīng)持續(xù)管理監(jiān)測，并注意下述問題。

1、人員配置和交流 患者氣道反射恢復(fù)、生理情況穩(wěn)定前，需要專人持續(xù)監(jiān)測與護理。尤其是有困難氣道或肺部合并癥的患者，人員配備應(yīng)包括麻醉科護士在內(nèi)的至少兩名醫(yī)務(wù)人員，并保證隨時能聯(lián)系到經(jīng)驗豐富的麻醉科醫(yī)師。對于困難氣道患者，麻醉科醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)結(jié)束前與外科醫(yī)師就麻醉恢復(fù)、氣管導(dǎo)管是否保留、患者術(shù)后去向等問題進行充分交流。將患者轉(zhuǎn)運至恢復(fù)室或相關(guān)ICU時，必須進行口頭及書面交接。

2、監(jiān)測和預(yù)警信號 拔管后監(jiān)測意識、呼吸頻率、心率、血壓、脈搏氧飽和度、體溫和疼痛。使用特制的CO2監(jiān)測面罩能早期發(fā)現(xiàn)氣道梗阻。聲波呼吸頻率（RRa）監(jiān)測可以準(zhǔn)確的連續(xù)測量呼吸頻率，監(jiān)測是否發(fā)生氣道阻塞或呼吸窘迫[22]。脈搏氧飽和度監(jiān)測易受周圍環(huán)境影響，并不適合作為通氣監(jiān)測的唯一指標(biāo)。預(yù)警信號包括拔管后氣道相關(guān)并發(fā)癥危險因素，喘鳴、血性痰液、阻塞性通氣癥狀和躁動常提示氣道問題，而引流量、游離皮瓣血供、氣道出血和血腫形成常提示手術(shù)方面問題。。

3、設(shè)備 拔管后早期，患者停留區(qū)域應(yīng)包括困難氣道搶救車、急救車、監(jiān)護儀和CO2監(jiān)測等設(shè)備。

4、轉(zhuǎn)運 所有拔管均應(yīng)在麻醉科醫(yī)師監(jiān)測下進行，“高風(fēng)險”拔管應(yīng)該在手術(shù)室內(nèi)、PACU或ICU內(nèi)進行。存在氣道風(fēng)險的患者轉(zhuǎn)送至PACU或ICU時，應(yīng)有麻醉科醫(yī)師陪同。

5、氣道損害患者的呼吸管理 存在氣道損害的患者應(yīng)該給予濕化氧，同時監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓。鼔勵患者深吸氣或咳出分泌物，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者最好保留氣管導(dǎo)管進入AICU或相關(guān)ICU進行監(jiān)護。術(shù)后首個24h內(nèi)，應(yīng)高度警惕創(chuàng)面出血和呼吸道梗阻，術(shù)后第2d拔管是較安全的選擇。拔管后，鼻咽通氣道可改善上呼吸道梗阻；頭高位或半坐位能減輕膈肌上抬所致的功能殘氣量降低；糖皮質(zhì)激素能減輕氣道損傷所致的炎性水腫，但對頸部血腫等機械性梗阻無效。急診飽胃、有惡心癥狀的患者，應(yīng)注意防范拔管后反流誤吸。

6、鎮(zhèn)痛 良好的鎮(zhèn)痛可促進術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)，但要注意部分鎮(zhèn)痛藥物存在呼吸抑制作用，要避免同時或謹慎使用鎮(zhèn)靜藥物，尤其是鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合使用時應(yīng)嚴密監(jiān)測患者呼吸。

7、再插管 再插管事件獨立危險因素主要包括高齡、術(shù)前合并癥較多、手術(shù)時長及胸部手術(shù)的患者[23,24]。頸椎手術(shù)患者術(shù)后早期使用抗凝治療，術(shù)后再次插管的風(fēng)險增加[25]。

8、拔管后咽喉痛 全身麻醉后咽喉痛發(fā)生率高達51%~100%。術(shù)后咽喉痛與氣管內(nèi)插管、女性患者和帶管時間長有關(guān)[26]，與手術(shù)類型、插管次數(shù)、氣道管理人員類別及是否使用口咽通氣道無關(guān)。

9.拔管失?。?/strong>拔管失敗的主要原因是上呼吸道梗阻。水腫、軟組織塌陷和喉痙攣是上呼吸道梗阻的最常見原因[27]。神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，急性神經(jīng)系統(tǒng)損傷，計劃外拔管和拔管后喘鳴，是拔管失敗的相關(guān)危險因素。聲門下水腫是小兒拔管失敗的最常見原因[28]。

參考文獻略