日前，在氣道管理培訓(xùn)班講座中，王古巖教授為我們帶來(lái)了關(guān)于“氣管鏡診療的麻醉管理”的專(zhuān)題講座。王教授認(rèn)為，氣管鏡檢查麻醉的核心技術(shù)在于氣道管理，術(shù)前評(píng)估應(yīng)注意麻醉禁忌證，術(shù)中應(yīng)特別注意氣道管理，術(shù)后應(yīng)當(dāng)注意并發(fā)癥處理。麻醉醫(yī)生應(yīng)根據(jù)手術(shù)種類(lèi)、操作時(shí)間和患者情況制定個(gè)性化的精準(zhǔn)麻醉方案，選擇適當(dāng)?shù)臍獾拦ぞ摺⑼夥绞胶吐樽硭幬?，同時(shí)對(duì)并發(fā)癥的防治進(jìn)行預(yù)案，以方便及時(shí)有效地處理，做到知己知彼、知其利弊、知其然知其所以然。

一 、氣管鏡檢查的臨床運(yùn)用

1.氣管鏡的發(fā)展史

1897年德國(guó)科學(xué)家Gustav killian發(fā)明了硬支氣管鏡。1968年，日本國(guó)立癌中心氣管食管鏡室主任Shigeto lkeda 發(fā)明了軟支氣管鏡，主要有纖維支氣管鏡和電子支氣管鏡，從而減少了硬鏡對(duì)氣道的刺激。

2.目前臨床上支氣管鏡主要用于診斷，也可用于治療，因此支氣管鏡檢查術(shù)的適應(yīng)癥包括以下：

（1）疑診氣管、支氣管、肺臟腫瘤或腫瘤性病變需要確定病理分型、分期等；

（2）不明原因咯血持續(xù)1周以上；

（3）對(duì)于不能診斷、進(jìn)展迅速、抗菌藥物效果欠佳、病變持續(xù)存在或吸收緩慢、臨床診斷為下呼吸道感染或伴有免疫功能受損的患者；

（4）器官或骨髓移植術(shù)后新發(fā)肺部病變；

（5）臨床上難以解釋、病情進(jìn)展或治療效果欠佳的咳嗽患者， 懷疑氣管支氣管腫瘤、異物等；

（6）原因不明的突發(fā)喘鳴、喘息，需排除大氣道狹窄或梗阻者；

（7）原因不明的彌漫性肺實(shí)質(zhì)疾病進(jìn)行診斷和鑒別診斷；

（8）對(duì)于可疑氣道狹窄的患者；

（9）對(duì)于任何原因引起的單側(cè)肺、肺葉或者肺段不張；

（10）外傷后可疑氣道損傷的患者；

（11）臨床癥狀及影像學(xué)變現(xiàn)懷疑各種氣管、支氣管瘺，如氣管食管瘺、支氣管胸膜瘺等；

（12）原因不明的縱膈淋巴結(jié)腫大、縱膈腫物等；

（13）臨床懷疑氣道腫物者。

3.支氣管鏡檢查術(shù)的禁忌癥

4.氣管鏡并發(fā)癥有出血、發(fā)熱、氣胸、感染、喉痙攣、心率失常

二、麻醉方式的選擇

目前可以選擇的麻醉方式有局麻、喉罩全麻、鎮(zhèn)靜、插管全麻。臨床上大部分氣管鏡檢查在局麻的情況下可完成，對(duì)于患者過(guò)于緊張或者操作較復(fù)雜的情況需要輔助鎮(zhèn)靜，少數(shù)情況下需要插管全麻。

1.局麻：首選2%的利多卡因，使用方法有含漱法、導(dǎo)管氣管內(nèi)滴注、經(jīng)鼻噴灑法、環(huán)甲膜穿刺發(fā)、氣道霧化法

局麻的有哪些優(yōu)缺點(diǎn)？

2.局麻+鎮(zhèn)靜：可以選用的藥物包括2%的利多卡因、咪達(dá)唑侖、丙泊酚、右美托咪定、阿片類(lèi)藥物（芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼）

局麻+鎮(zhèn)靜麻醉方法有哪些優(yōu)缺點(diǎn)？

3.理想的氣管鏡全麻：理想的氣管鏡全麻要求有效的控制氣道、有效預(yù)防腎上腺素能反應(yīng)、降低呼吸道的反應(yīng)性、病人無(wú)痛苦、無(wú)知曉、無(wú)不良記憶、手術(shù)野靜止，檢查、治療不受干擾、不限診療時(shí)間、有效預(yù)防誤吸、麻醉蘇醒平穩(wěn)，但是目前還沒(méi)有達(dá)到理想的狀態(tài)。

三、氣道管理—核心技術(shù)

目前可以選擇的氣道工具有經(jīng)鼻導(dǎo)管供氧、經(jīng)氣管鏡體供氧、內(nèi)徑面罩、喉罩、氣管內(nèi)導(dǎo)管。

1.經(jīng)鼻導(dǎo)管供氧

2.經(jīng)氣管鏡體供氧

3.內(nèi)鏡面罩供氧：一個(gè)孔用于進(jìn)鏡，一個(gè)孔用于供氧，適用于以下情況

中深度鎮(zhèn)靜下內(nèi)鏡面罩供氧的會(huì)出現(xiàn)一定的呼吸抑制、氧供不充分，缺氧可能，二氧化碳蓄積，為保留自主呼吸，麻醉偏淺，患者易嗆咳、體動(dòng)，易誘發(fā)意外。

4.喉罩：保留/不保留自主呼吸的喉罩通氣

5.氣管導(dǎo)管機(jī)械通氣

使用氣管導(dǎo)管機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)注意的小細(xì)節(jié)：使用三通接頭以減少氣體泄漏，插管后剪短氣管導(dǎo)管以利于支纖鏡操作（如出血風(fēng)險(xiǎn)大，建議保留）氣管導(dǎo)管長(zhǎng)度以利于支氣管插管肺隔離），ID 7.5導(dǎo)管可通過(guò)5.9mm直徑檢查鏡，ID 8.0導(dǎo)管可通過(guò)6.7mm直徑檢查鏡，復(fù)雜操作時(shí)，常使用ID8.5導(dǎo)管。

因此喉罩和氣管導(dǎo)管的區(qū)別是什么？

雙腔氣管導(dǎo)管機(jī)械通氣也可用于氣管鏡檢查，適用于大量肺灌洗和一側(cè)肺大出血情況，主要是實(shí)現(xiàn)肺隔離和單肺通氣。

在通氣的方式的選擇上，針對(duì)于局麻或者鎮(zhèn)靜的情況下常保留自主呼吸，也可以使用窒息氧合技術(shù)，控制呼吸以及高頻噴射通氣。

（1）窒息氧合技術(shù)

（2）高頻噴射通氣

6.麻醉管理

（1）氣管鏡診療的麻醉要求

最基本要求確保患者生命安全，維持自主呼吸、循環(huán)平穩(wěn)，減少并發(fā)癥。然后是抑制支氣管鏡對(duì)聲門(mén)和氣道的不良刺激，提高患者舒適度，為診療醫(yī)生提供有力的操作環(huán)境，為氣管鏡診療新技術(shù)的開(kāi)展創(chuàng)造可能性，同時(shí)要求麻醉醫(yī)生熟悉掌握各種氣道管理技術(shù)。綜上，氣管鏡檢查麻醉的風(fēng)險(xiǎn)較高，主要存在以下風(fēng)險(xiǎn)。

（2）氣管鏡診療的麻醉管理

術(shù)前需評(píng)估有無(wú)麻醉禁忌，術(shù)中管理重點(diǎn)關(guān)注氣道管理，術(shù)后管理主要是并發(fā)癥處理。

麻醉實(shí)施：麻醉誘導(dǎo)藥物可以選擇咪達(dá)唑侖、右美托咪定、丙泊酚、依托咪酯、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼，順勢(shì)阿曲庫(kù)銨、米庫(kù)氯銨、羅庫(kù)溴銨等起效快、刺激小的藥物。由于操作微創(chuàng)、刺激小，因此需適當(dāng)減量。麻醉維持：由于吸入麻醉藥在氣管鏡診療中難免污染環(huán)境，因此全憑靜脈麻醉更有優(yōu)勢(shì)。短效藥物：丙泊酚+瑞芬持續(xù)泵入最為常用。

特殊要點(diǎn)：主要是做好充分的表面麻醉，術(shù)前可進(jìn)行局麻藥?kù)F化吸入，誘導(dǎo)后可進(jìn)行氣管鏡下對(duì)聲門(mén)加強(qiáng)局麻， 操作前可在氣管鏡下操作部位加強(qiáng)局麻。

（3）相關(guān)并發(fā)癥的應(yīng)急預(yù)案

最后應(yīng)根據(jù)氣管鏡的檢查手術(shù)種類(lèi)，檢查的時(shí)間，患者的情況制定個(gè)體化的精準(zhǔn)的麻醉方案，選擇個(gè)體化的氣道工具、麻醉方式、麻醉藥物，同時(shí)對(duì)氣管鏡檢查的并發(fā)癥做出及時(shí)有效的處理，做到知己知彼，知其利弊，知其然知其所以然。