來(lái)源：vision麻醉眼界 / 作者：呂欣

氣管鏡檢查的刺激強(qiáng)度明顯高于消化內(nèi)鏡，常規(guī)藥物用量難以達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜深度，藥量過(guò)大又可引起呼吸抑制，此外，患者本身常伴有氣道梗阻、肺功能異常等問(wèn)題，氣管鏡診療需要占用氣道空間，因此無(wú)痛氣管鏡診療中面臨諸多挑戰(zhàn)。應(yīng)激反應(yīng)、低氧血癥、共用氣道問(wèn)題是無(wú)痛氣管鏡診療面臨的三個(gè)主要問(wèn)題：①氣管鏡檢查刺激大，患者在治療過(guò)程中窒息感、恐懼感、焦慮等不良情緒顯著，嚴(yán)重心血管不良事件發(fā)生率高；②為了抑制強(qiáng)刺激，麻醉科醫(yī)師需要加大鎮(zhèn)靜深度，疊加氣管鏡檢查占用氣道的因素，常常導(dǎo)致低氧血癥。依據(jù)2021年Eur J Anaesthesiol及2019年Chest等期刊中刊發(fā)的臨床研究，定義脈搏血氧飽和度（SpO₂）＜90%持續(xù)超過(guò)5秒為低氧血癥，研究報(bào)道右美托咪定鎮(zhèn)靜組氣管鏡檢患者低氧血癥發(fā)生率為56%，咪達(dá)唑侖組高達(dá)69%；③此外，如麻醉鎮(zhèn)靜過(guò)淺可導(dǎo)致患者無(wú)法耐受操作，診療時(shí)程和風(fēng)險(xiǎn)加大，最終診療失敗。

對(duì)麻醉科醫(yī)師而言，無(wú)痛氣管鏡診療需要解決的主要問(wèn)題是：①安全問(wèn)題：全麻下行氣管鏡檢查對(duì)比其他無(wú)痛內(nèi)鏡檢查方法更易發(fā)生低氧血癥和二氧化碳蓄積，風(fēng)險(xiǎn)高、效果差、安全難以保障；②呼吸抑制問(wèn)題：麻醉藥物均會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制，一旦發(fā)生氣道梗阻，常常危及患者生命；③共用氣道問(wèn)題：內(nèi)鏡醫(yī)師在操作過(guò)程中與麻醉科醫(yī)師共用氣道的問(wèn)題未能很好解決，容易誘發(fā)低氧血癥。

加速康復(fù)外科（ERAS）理念一直是大家比較關(guān)注的話(huà)題，符合ERAS理念的完美的無(wú)痛氣管鏡檢查的要求是創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)最小、患者恢復(fù)快，即患者要求全程舒適、無(wú)痛苦、無(wú)記憶、安全性高；內(nèi)鏡醫(yī)師要求方便操作，操作時(shí)間不受限制；麻醉科醫(yī)師則要求患者安全、舒適地接受氣管鏡檢查或治療，理想的無(wú)痛氣管鏡要素如表1所示。

表1 理想的無(wú)痛氣管鏡要素

（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的適應(yīng)證如下：①所有因（支）氣管鏡診療需要并愿意接受鎮(zhèn)靜/麻醉的患者；②對(duì)（支）氣管鏡檢查有顧慮或恐懼，高敏感而且不能耐受局麻下操作的患者；③一般情況良好，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí)患者；④處于穩(wěn)定狀態(tài)的ASA Ⅲ或Ⅳ級(jí)患者，應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)下實(shí)施。

禁忌證則包括：①有常規(guī)（支）氣管鏡操作禁忌者，嚴(yán)重肝腎功能障礙和止血功能障礙以及飽胃或胃腸道梗阻伴有胃內(nèi)容物潴留者；②未得到適當(dāng)控制的可能威脅生命的循環(huán)與呼吸系統(tǒng)疾病，如未得到控制的嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重心律失常、不穩(wěn)定性心絞痛、新近發(fā)生的急性心肌梗死以及哮喘急性發(fā)作等；③無(wú)陪同或監(jiān)護(hù)人者；④ASA Ⅴ級(jí)患者；⑤有鎮(zhèn)靜、麻醉藥物過(guò)敏及其他嚴(yán)重麻醉風(fēng)險(xiǎn)者。

術(shù)前評(píng)估、管理和宣教內(nèi)容如表2所示。

表2 無(wú)痛氣管鏡檢查前評(píng)估、管理和宣教事項(xiàng)

氣管鏡檢查麻醉方法分為表面麻醉、鎮(zhèn)靜麻醉和全身麻醉。表面麻醉推薦利多卡因作為常用表面麻醉藥，利多卡因用法包括噴霧法或霧化吸入法、氣管內(nèi)滴注法、含漱法、環(huán)甲膜穿刺法；鎮(zhèn)靜麻醉可以在表面麻醉基礎(chǔ)上實(shí)施，依照鎮(zhèn)靜深度分為輕度、中度、重度鎮(zhèn)靜；全身麻醉可考慮保留自主呼吸，或使用肌松藥聯(lián)合氣道管理工具控制呼吸。

表面麻醉　表面麻醉推薦藥物詳見(jiàn)表3。表面麻醉的優(yōu)勢(shì)是簡(jiǎn)便、易行、經(jīng)濟(jì)，患者在過(guò)程中保持清醒，自主處理呼吸問(wèn)題的能力強(qiáng)。缺點(diǎn)則是患者在檢查過(guò)程中緊張，操作時(shí)有明顯不適；應(yīng)激反應(yīng)明顯，由應(yīng)激引發(fā)的并發(fā)癥發(fā)病率高；檢查和治療時(shí)患者體動(dòng)、嗆咳、氣管舒縮運(yùn)動(dòng)影響操作；難以完成長(zhǎng)時(shí)程的檢查、治療操作；有些局部麻醉方法耗時(shí)長(zhǎng)，實(shí)施過(guò)程中患者不適，鏡體通過(guò)聲門(mén)時(shí)可能損傷聲帶，術(shù)后患者發(fā)聲異常概率較高。

表3 無(wú)痛氣管鏡表面麻醉推薦藥物

鎮(zhèn)靜麻醉　鎮(zhèn)靜麻醉是在表面麻醉基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜及適量鎮(zhèn)痛藥物，使患者處于輕度至重度鎮(zhèn)靜水平，并保留自主呼吸。常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物有丙泊酚、依托咪酯、右美托咪定、瑞馬唑侖，以及阿片類(lèi)藥物。一項(xiàng)于2019年發(fā)表在CHEST的對(duì)照研究表明，在內(nèi)鏡醫(yī)師管理下應(yīng)用瑞馬唑侖對(duì)氣管鏡檢查是安全和有效的；國(guó)內(nèi)學(xué)者李文獻(xiàn)教授等人于2012年、2013年發(fā)表在Paediatr Anaesth的文章分享了兩個(gè)保留自主呼吸的麻醉方案：①右美托咪定復(fù)合丙泊酚方案［右美托咪定負(fù)荷量4μg/kg，維持量2~5μg/（kg·h）+丙泊酚100~150μg/（kg·min）］；②瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚方案［瑞芬太尼0.05~0.14μg/（kg·min）+丙泊酚200μg/（kg·min）］。

表面麻醉與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合方案的優(yōu)勢(shì)是在局部麻醉基礎(chǔ)之上鎮(zhèn)靜藥物可以減輕患者的不適感，消除不良記憶，對(duì)由應(yīng)激導(dǎo)致的并發(fā)癥有預(yù)防作用。缺點(diǎn)則包括：①應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，使得低氧血癥等危及生命的并發(fā)癥發(fā)生率增高；②減輕患者不適感和消除不良記憶的效果不穩(wěn)定；③患者可能有體動(dòng)、嗆咳和氣管舒縮存在，影響檢查和治療；④醫(yī)患配合可能不如單純局部麻醉效果好；⑤長(zhǎng)時(shí)程檢查和治療時(shí)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加；⑥由于個(gè)體差異，合適的鎮(zhèn)靜深度較難掌握。

同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院麻醉科常用麻醉方案為局部麻醉+鎮(zhèn)靜+阿片類(lèi)藥物+面罩輔助通氣（保留患者自主通氣）：局部麻醉選擇利多卡因噴霧劑+鏡體內(nèi)注射，鎮(zhèn)靜藥物選擇咪達(dá)唑侖1~3mg或右美托咪定（負(fù)荷劑量0.5μg/kg+維持劑量0.5μg/kg/h），阿片類(lèi)藥物可選擇舒芬太尼5~20μg（或瑞芬太尼等），操作過(guò)程中可追加丙泊酚1~1.5mg/kg。雖然該麻醉方案十分簡(jiǎn)單，但是個(gè)體化需求非常高，過(guò)程中需要保持患者合適的鎮(zhèn)靜深度，有效的通氣工具也需要依據(jù)患者特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化選擇。

全身麻醉　全身麻醉（控制呼吸）適用于硬質(zhì)氣管鏡、喉罩或氣管內(nèi)插管下可彎曲支氣管鏡診療的全身麻醉，尤其是進(jìn)行損傷風(fēng)險(xiǎn)較大或需要精細(xì)定位的操作。

短小操作常用方案：誘導(dǎo)藥物為舒芬太尼0.4~0.6μg/kg或芬太尼2~3μg/kg或瑞芬太尼+丙泊酚1.5~2mg/kg+琥珀膽堿1~1.5mg/kg+阿托品0.01mg/kg。麻醉維持采用丙泊酚和琥珀膽堿，阿片類(lèi)藥物一般不追加。術(shù)畢可考慮納洛酮0.2~0.4mg拮抗。

較長(zhǎng)時(shí)間操作常用方案：誘導(dǎo)藥物為咪達(dá)唑侖0.04~0.06mg/kg+舒芬太尼0.4~0.6μg/kg（或芬太尼、瑞芬太尼）+丙泊酚1.5~2mg/kg+羅庫(kù)溴銨0.5~1mg/kg（維庫(kù)溴銨0.07~0.15mg/kg或順式阿曲庫(kù)銨）+阿托品0.01 mg/kg。麻醉維持采用丙泊酚、阿片類(lèi)藥物、羅庫(kù)溴銨或順式阿曲庫(kù)銨。術(shù)畢可酌情考慮拮抗苯二氮?類(lèi)藥物鎮(zhèn)靜（氟馬西尼0.5mg）、阿片類(lèi)藥物（納洛酮0.2~0.4mg）、肌松劑（新斯的明或舒更葡糖鈉）。

氣管鏡全身麻醉中最關(guān)鍵的步驟是氣道控制和通氣管理的問(wèn)題（表4）。

表4 氣道控制和通氣管理

喉罩　喉罩通氣+肌松劑（或不加肌松劑）的氣道管理模式在臨床應(yīng)用較為廣泛，其臨床優(yōu)勢(shì)是可以有效控制呼吸、不占用氣道、不限制檢查和治療時(shí)間、有效防止誤吸、患者蘇醒后咽喉不適發(fā)生率低。

氣管導(dǎo)管　氣管導(dǎo)管是麻醉科醫(yī)師非常熟悉，也是行之有效的呼吸管理工具，但是導(dǎo)管口徑會(huì)給氣管鏡檢查操作帶來(lái)不便，成年人用氣管鏡外徑一般為5~6mm，氣管內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)徑就必須≥8~8.5mm；對(duì)于氣管中上段病變患者，由于允許置入的導(dǎo)管較淺，導(dǎo)管容易滑脫，置入過(guò)深易損傷病變部位；而且存在置入氣管導(dǎo)管不能進(jìn)行聲門(mén)附近的檢查和治療等問(wèn)題，麻醉科醫(yī)師需要引起注意。

噴射通氣　已有多項(xiàng)研究證明，在無(wú)痛氣管鏡檢查和治療中引入手動(dòng)或自動(dòng)高頻（常頻或高頻疊加常頻）噴射通氣供氧，安全、有效、操作方便，值得在有條件的醫(yī)院推廣和應(yīng)用。