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Onyx在腦動靜脈畸形中應用進展

 水共山華 2014-11-17

腦動靜脈畸形(arteriovenous malformations,AVM)是胚胎早期腩血管原始胚芽發(fā)育分化異常而引起的一種先天性腦血管疾病。疾病的高發(fā)年齡為 40~60 歲,男女發(fā)病率無顯著差異。病灶發(fā)生于幕上者占 90.8%,幕下者 9.2%。腦 AVM 的嚴重并發(fā)癥是腦出血,出血的高發(fā)年齡段為 20~40 歲,平均年出血率為 20%~4%,而其中因出血死亡者約 6%。另外,約有 17.9% 患者合并有顱內(nèi)動脈瘤。

1 概況及應用進程

盡管腦 AVM 的發(fā)病率很低,但是因出血缺血而產(chǎn)生的各種神經(jīng)功能障礙等并發(fā)癥卻十分嚴重。因此,應對腦 AVM 采取早發(fā)現(xiàn)早治療。用于腦 AVM 的治療方法有手術(shù)切除畸形團,放射治療,血管內(nèi)栓塞治療以及綜合治療。盡管對于腦 AVM 的治療方式較多,但是到目前為止,仍無令人信服的資料表明各種治療方法的優(yōu)劣及不同療法對疾病自然病程的影響。但是隨著影像學進步和各種治療方法的不斷改進,使我們更加認識到侵襲性治療腦 AVM 及其出血帶來的嚴重危害。血管內(nèi)栓塞治療腦 AVM 已在臨床應用多年,無論是作為手術(shù)治療或放射治療的前期治療還是一種獨立的治療方法,其療效比較顯著,尤其近幾年新型栓塞材料 Onyx 的出現(xiàn)及推廣使用,使得血管內(nèi)栓塞治療腦 AVM 顯示出明顯的優(yōu)勢。

Onyx 是由次乙烯醇異分子聚合物(EVOH)、二甲基亞砜(DMSO)及鉭粉微粒按一定比例組成的混懸液,是一種新型血管內(nèi)非黏附性液體栓塞劑。當 Onyx 接觸水性溶液(如血液)時,DMSO 迅速從混合物中逸出,進入血液中,而 EVOH 則析出,在血管內(nèi)凝固為海綿狀固體起栓塞作用。1999 年 8 月歐洲通過了 OnyxCE 認證程序,首次獲準用于腦 AVM 的血管內(nèi)栓塞治療。1999 年 Murayama 等使用 Onyx 進行動物實驗治療腦 AVM,詳細評估了 Onyx 的血管毒性及其治療腦 AVM 的可行性。接著栓塞治療 15 例腦 AVM 患者,并取得較滿意的效果和初步的臨床經(jīng)驗。2003 年 9 月 Onyx 正式進入我國在臨床應用,隨即宋冬雷等率先使用 Onyx 栓塞治療了 28 例腦 AVM,在進行 35 次栓塞治療后,有 4 例患者達到影像學完全栓塞,其余病例的畸形團也取得了較為理想的閉塞。目前非黏附性液態(tài)栓塞劑 Onyx 主要分為 3 種類型:Onyx18(6%EVOH,94%DMSO),Onyx20(6.5%EVOH,93.5%DMSO)和 Onyx34(8%EVOH,92%DMSO),其中 Onyx18、Onyx20 是低黏度的 Onyx 配方,更多的應用于腦 AVM 的栓塞治療。

2 Onyx 的特點

Onyx 主要有如下特點:①Onyx 具有非黏附性,能有效控制注膠速度,不必擔心黏管,治療結(jié)束撤除微導管更容易且安全。②后續(xù)注入的栓塞劑可以推動前面的 Onyx 膠繼續(xù)向前移動和彌散,到達更細小、導管無法到達的分支血管中,從而使病灶達到盡可能完全栓塞。③Onyx 對病灶滲透能力很強,可永久性栓塞 80mm 的微細血管,注入病灶后變成海綿狀膨脹物并閉塞畸形團。此外,Akin 等在一組動物實驗中顯示出:Onyx 在栓塞過程中容易操作,并且 Onyx 同以往其他栓塞材料相比,它能夠使手術(shù)時間縮短并且還能夠減少術(shù)中出血。但是,過度不透射線是 Onyx 的不足之處,由于它對射線的不透性,使得在栓塞過程中,畸形團栓塞程度不能很準確的被估測出來。

3 Onyx 在腦 AVM 中的應用

最初,大多數(shù)學者將血管內(nèi)栓塞治療作為顯微外科手術(shù)及放射治療的前期治療手段,可以使顯微手術(shù)或放射治療的安全性大大提高,有資料表明僅僅通過血管內(nèi)栓塞治療而消除臨床癥狀的可達 13%~40%。認為通過 Onyx 的栓塞治療,畸形團的形態(tài)大小以及畸形團內(nèi)血管彈性的改變可以使得顯微外科技術(shù)很好地將病灶從其周圍組織中切除。尤其對于較深部位腦 AVM 來說,血管內(nèi)栓塞治療作為手術(shù)切除或放射治療前的輔助治療,可以顯著改善手術(shù)或放射治療的療效。而手術(shù)切除治療和放射治療前進行血管內(nèi)栓塞治療的目的就是為了減少畸形團的大小及栓塞危險血管。Mounayer 等認為精確的栓塞治療技術(shù)在許多病例中能夠取得病灶完全栓塞的療效,在一些病灶接近完全栓塞的病例中,畸形團殘余面積顯著減少,從而更適合外科手術(shù)及放射治療。不久,隨著栓塞技術(shù)的不斷改進以及栓塞材料的不斷更新,血管內(nèi)栓塞治療腦 AVM 已經(jīng)作為一種獨立的治療手段被大家所接受,尤其對于病灶位置很深,病灶位于重要功能區(qū)內(nèi)的復雜性 AVM 病例,血管內(nèi)栓塞治療顯示了它的獨特優(yōu)勢。甚至有的學者主張在治療腦 AVM 過程中,盡量應用 Onyx 栓塞腦 AVM 以達到畸形團完全栓塞,而其他治療方法如手術(shù)切除及放射治療僅在通過血管內(nèi)栓塞無法達到完全栓塞病灶時才使用。Florio 等報道使用 Onyx 栓塞治療 10 處 AVM,其中畸形血管團完全栓塞占 20%。Katsaridis 等和 Mounayer 等一報道致密栓塞率分別為 53.9% 和 49%。黃國柱等搜集并分析了 9 例接受 Onyx 栓塞治療的腦 AVM 患者的資料,其中 5 例患者選擇單獨行血管內(nèi)栓塞治療,3 例達到永久性閉塞,另 2 例只取得部分閉塞,后期選擇放射治療,4 例能正常工作生活,1 例有與術(shù)前腦出血相關(guān)的生活不能自理。另外 4 例腦 AVM 患者將栓塞治療作為放射治療和顯微外科治療的輔助治療,3 例畸形血管面積減少 80% 以上,之后,2 例選擇放射治療。2 例選擇顯微外科手術(shù)治療,而 4 例已全部重新同到工作生活中。近年 Weber 等提出在實施手術(shù)切除或放射治療前的腦 AVM 血管內(nèi)栓塞術(shù)中,應盡可能多地栓塞病灶。他們在使用 Onyx 栓塞治療 93 例腦 AVM 后,經(jīng)血管造影證實,僅僅行栓塞術(shù)使得畸形團完全栓塞占 20%(其中 2 例在 3 個月后復發(fā),最終完全栓塞率為 18%),病灶大小平均減少 79.5%,并發(fā)癥發(fā)生率為 12%,未完全栓塞的病例接受手術(shù)切除或放射治療后,總治愈率為 71%,而通過栓塞治療或栓塞后手術(shù)治療的病例中治愈率為 83%。Rooij 等在對 44 例腦 AVM 使用 Onyx 栓塞治療后發(fā)現(xiàn),半數(shù)患者病灶面積減少 75%,畸形團達到完全栓塞的為 16%,在畸形團部分栓塞病例中,10 例接受外科切除手術(shù)治療,20 例采用放射治療,有 6 例出現(xiàn)并發(fā)癥,其中死亡 1 例(病死率 2.3%),永久性神經(jīng)功能缺陷的有 2 例(4.6%)。Jahan 等用 Onyx 栓塞治療 23 例腦 AVM 患者,在實施了 33 次栓塞術(shù)中成功栓塞 129 個畸形團的供血動脈,僅通過栓塞術(shù)的治愈率為 0,畸形團的栓塞面積平均為 63%,01 例患者采用放射治療,12 例患者采用開顱手術(shù)切除而治愈,病死率為 0,永久性神經(jīng)功能缺陷的占 4%。Jayaraman 等提出對于一些非功能區(qū)的小的畸形團(面積小于 3cm2),更加適合采用顯微外科手術(shù)切除或放射治療。同時,認同直接采用顯微外科手術(shù)或放射治療取得的治愈率分別為 100% 和 70%,并發(fā)癥分別為 0~15% 和 10%。為此,很多學者持反對意見,Katsaridis 等報道的非功能區(qū)小 AVM 的致密栓塞率和并發(fā)癥發(fā)生率分別為大于 95% 和小于 2%。他還認為:此類患者采用栓塞治療,術(shù)后第 1 天便可出院,只需休息數(shù)日就可以回歸正常生活和工作,而若選擇開顱手術(shù),至少需住院 4~5d,出院后還需 1 個月的休養(yǎng)。因而,對于小的非功能區(qū)的腦 AVM,單獨行血管內(nèi)栓塞術(shù)就可以完全治愈,但是對于一些較復雜的病例,采取先通過血管內(nèi)栓塞治療使畸形團面積減少,然后再選擇手術(shù)切除或放射治療的綜合性療法,不僅可以降低手術(shù)治療的難度,還可以減少術(shù)后并發(fā)癥。至于畸形血管團面積巨大的腦 AVM 在接受栓塞治療使畸形團面積減少后,是采取繼續(xù)栓塞治療直至完全栓塞還是采取手術(shù)切除或放射治療,由于至今尚無資料證明哪種方案更好,可根據(jù)多種情況綜合考慮選擇。血管內(nèi)栓塞治療腦 AVM 療效不僅與栓塞材料有關(guān),還與畸形團的大小形態(tài),供血動脈情況及操作技術(shù)等相關(guān)。正因諸多復雜因素的存在,才使得各個學者得到的數(shù)據(jù)存在一定的差異。盡管如此,有一點是大家普遍接受的,那就是 Onyx 在腦動靜脈畸形治療中的影響與作用是積極的。

4 Onyx 在治療腦 AVM 中亟待解決的問題

應用 Onyx 血管內(nèi)栓塞治療腦 AVM 已有多年,但是栓塞治療帶來的較高并發(fā)癥越來越引起諸多學者的關(guān)注。Katsaridis 等對 101 例腦 AVM 患者多達 219 次 Onyx 血管內(nèi)栓塞后統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),并發(fā)癥發(fā)生率為 8%,病死率為 3%。Mounayer 等在對腦 AVM 患者多次栓塞最終達到畸形團完全栓塞后報道,并發(fā)癥發(fā)生率 8.5%,病死率為 3.2%,Panagiotopoulos 等報道了 82 例腦 AVM 患者采用 Onyx 栓塞治療后,3 例(3.8%)出現(xiàn)永久性神經(jīng)功能缺陷,2 例(2.4%)死亡。由此可見,血管內(nèi)栓塞術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的比率較高,關(guān)于出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的原因,van Rooij 等報道了 3 例(1 例永久性神經(jīng)功能障礙,2 例為暫時性神經(jīng)功能障礙)患者血管內(nèi)栓塞術(shù)后出現(xiàn)急性神經(jīng)功能障礙,所有病例腦 CT 均未發(fā)現(xiàn)出血灶,他認為栓塞術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙與顱內(nèi)出血無關(guān),而與正常腦組織供血血管堵塞有關(guān)。同時他還指出:由于 Onyx 在細小而彎曲的血管內(nèi)很難顯影,此時應用 NBCA 可能比使用 Onyx 取得的療效佳。關(guān)于栓塞術(shù)后出血的機制,大多數(shù)學者認為可能因術(shù)中靜脈栓塞或者術(shù)后靜脈進行性血栓形成造成動脈血供存在而靜脈引流障礙,從而引發(fā)腦 AVM 破裂出血。另外正常灌注壓突破綜合征(NPPBC)的發(fā)生可導致腦水腫甚至顱內(nèi)出血等嚴重并發(fā)癥,尤其對于畸形團面積較大的 AVM,更應該注意避免 NPPBC 的發(fā)生。Jayaraman 等認為栓塞治療帶來的較高并發(fā)癥與醫(yī)師一味的追求高致密度的栓塞有關(guān)??傊m然新型栓塞材料 Onyx 的出現(xiàn)使得此種治療方法在阻斷畸形團血供方面取得了很好的成效,但是如何減少及避免并發(fā)癥及死亡的發(fā)生,已然成為現(xiàn)階段研究的重點。

總之,對于一些腦 AVM 的治療,Onyx 作為一種血管內(nèi)非黏性液體栓塞劑,通過一次或者多次栓塞從而達到完全或接近完全栓塞畸形團,至于存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率,在目前看來還是在可接受范圍內(nèi)。然而有些復雜的巨大型腦 AVM 單純依靠某一種治療方案,很難取得較滿意的療效,這時若采用血管內(nèi)栓塞治療,手術(shù)切除治療或放射治療相結(jié)合的綜合性治療,或許可以取得更好的療效。Onyx 這種栓塞材料無論用于單純的血管內(nèi)栓塞治療還是應用于術(shù)前或放射前的輔助性治療,大量的資料顯示,它有著良好的應用前景,相信隨著我們操作技術(shù)的提高和對這種材料的把握,我們一定可以看到 Onyx 在治療腦 AVM 的應用中所取得的巨大進步。

編輯: 雨聲        

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