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國(guó)家衛(wèi)健委腦卒中防治工程委員會(huì)官方學(xué)術(shù)公眾號(hào)  隨著介入治療理念和技術(shù)不斷進(jìn)步、栓塞材料不斷更新及發(fā)展，腦動(dòng)靜脈畸形的治療效果總體而言有了顯著提高，但是并發(fā)癥的發(fā)生仍然是不容忽視的關(guān)鍵問(wèn)題。 本期，廣東省人民醫(yī)院的陳光忠教授將帶我們認(rèn)識(shí)bAVM治療中可能面臨的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，并分享單中心的治療經(jīng)驗(yàn)——如何更好地預(yù)防、降低并發(fā)癥的發(fā)生。 AVM治療的目的首先是防治出血，再者才是改善癥狀。治療方案要建立在對(duì)患者個(gè)體化評(píng)估的基礎(chǔ)上進(jìn)行選擇。要想減少并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)先了解AVM不同治療方案中并發(fā)癥的原因，才能加以預(yù)防： 1、治愈性栓塞 過(guò)度追求治愈率及栓塞率，過(guò)早的閉塞引流靜脈是導(dǎo)致出血性并發(fā)癥發(fā)生的主要原因。 文獻(xiàn)表明，在應(yīng)用NBCA和Glubran-2膠進(jìn)行栓塞引起出血的病例中，80%以上的患者膠的使用量超過(guò)1ml。[1] 說(shuō)明在較短的時(shí)間內(nèi)應(yīng)用1ml以上的外科膠進(jìn)行栓塞時(shí)，很難快速判定膠是否已導(dǎo)致引流靜脈過(guò)早閉塞或在引流靜脈局部過(guò)多的停留，進(jìn)而造成出血性并發(fā)癥的發(fā)生。 對(duì)于治愈性栓塞治療，病例的篩選尤為重要！
AVM單元結(jié)構(gòu)分類及模式圖  圖1.bAVM單元結(jié)構(gòu)分類及模式圖 2、術(shù)前栓塞 合理的術(shù)前栓塞方案有利于顯微外科手術(shù)，可減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生等。術(shù)前栓塞不宜以提高栓塞體積為目標(biāo)，應(yīng)嚴(yán)格控制栓塞并發(fā)癥的發(fā)生。 栓塞部位： 術(shù)前栓塞應(yīng)以減少供血?jiǎng)用}數(shù)量為主，優(yōu)先栓塞深部供血，淺表供血部分可不予栓塞，以免影響外科手術(shù)切除以及對(duì)深部病灶的判斷，同時(shí)也可避免深部供血部分血流量增加。 間隔時(shí)間： 介入栓塞手術(shù)與外科切除之間的時(shí)間間隔應(yīng)結(jié)合個(gè)體實(shí)際情況而定：
3、靶點(diǎn)栓塞 合并血流相關(guān)動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺的腦動(dòng)靜脈畸形，它破裂出血及產(chǎn)生癥狀的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。（年出血率由2.4%~5.3%增高至6.9%~15%）[2] 所以，靶點(diǎn)栓塞主要針對(duì)動(dòng)脈瘤或者動(dòng)靜脈瘺，以減少出血的發(fā)生和改善臨床癥狀。 但是在實(shí)際操作過(guò)程中，未必可以實(shí)現(xiàn)全部靶點(diǎn)的成功栓塞，如血管迂曲難以到位或無(wú)法判定畸形團(tuán)內(nèi)動(dòng)脈瘤來(lái)源等。因此，提高有效靶點(diǎn)栓塞的同時(shí)，降低技術(shù)性并發(fā)癥的發(fā)生是靶點(diǎn)栓塞的關(guān)鍵。 栓塞技術(shù)的進(jìn)步，材料的迭代與發(fā)展為AVM 治療提供了更多的選擇。整體而言治療效果得到了提高，但是技術(shù)性并發(fā)癥的發(fā)生并沒(méi)有顯著下降，依舊是值得我們關(guān)注的話題。
其中有一半或以上為技術(shù)性并發(fā)癥。因此，降低技術(shù)性并發(fā)癥是控制整體并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。 技術(shù)性并發(fā)癥包括微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管刺破血管，拔管出血，微導(dǎo)管留置血管內(nèi)，堵管以及誤栓所致等。 技術(shù)性并發(fā)癥可以通過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)、提高操作技能的訓(xùn)練得到避免或降低。 1、靜脈入路栓塞技術(shù) 2、栓塞材料 隨著新型液態(tài)栓塞劑Onyx的出現(xiàn)以及可解脫微導(dǎo)管的使用，bAVM的栓塞率有了明顯的提高，并發(fā)癥率也得到了一定的減少。 ONYX使用的技巧分享：
總結(jié) 隨著對(duì)腦AVM形態(tài)構(gòu)筑學(xué)的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)以及栓塞材料的更新與發(fā)展，腦AVM血管內(nèi)介入治療理念在不斷轉(zhuǎn)變、治療技術(shù)也在不斷的提高，其中較為明顯的是治愈性栓塞。治愈性栓塞不僅要栓塞畸形團(tuán)，還要栓塞引流靜脈起始段；靜脈入路治愈性栓塞高選擇性腦AVM成為近年來(lái)關(guān)注的焦點(diǎn)之一。相信這一理念和技術(shù)在可預(yù)期的未來(lái)會(huì)持續(xù)受到關(guān)注，并持續(xù)得到改進(jìn)和發(fā)展；腦AVM血管內(nèi)治療效果會(huì)逐步提高，相關(guān)并發(fā)癥也會(huì)逐漸下降。 參考文獻(xiàn) [1] Baharvahdat H, Blanc R, Termechi R, et al. Hemorrhagic complications after endovascular treatment of cerebral arteriovenous malformations[J]. American Journal of Neuroradiology, 2014, 35(5): 978-983. [2]Alexander M D, Cooke D L, Hallam D K, et al. Less can be more: targeted embolization of aneurysms associated with arteriovenous malformations unsuitable for surgical resection[J]. Interventional Neuroradiology, 2016, 22(4): 445-451. 陳光忠 廣東省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師 擅長(zhǎng)腦血管疾病的血管內(nèi)介入和外科手術(shù)治療；曾在美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校(UCLA)及貝勒醫(yī)學(xué)院(BCM)留學(xué)；現(xiàn)任國(guó)家衛(wèi)健委腦卒中防治專家委員會(huì)缺血性卒中外科專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員、中國(guó)人體健康科技促進(jìn)會(huì)臨床神經(jīng)科學(xué)技術(shù)轉(zhuǎn)化專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員、廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)介入醫(yī)師分會(huì)副主任委員及缺血性腦血管病血運(yùn)重建專業(yè)組組長(zhǎng)、廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)副主任委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)介入專業(yè)委員會(huì)腦血管病復(fù)合手術(shù)及缺血性腦血管病學(xué)組委員、中國(guó)卒中學(xué)會(huì)青年理事會(huì)理事及神經(jīng)介入分會(huì)委員、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)青年委員等；任《中國(guó)腦血管病雜志》、《介入放射學(xué)雜志》及《JNIS中文版》編委。 |
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