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cbxingyuan：患者，女，30 歲。干部，主因“多飲 多尿 乏力 厭食一月余，加重一周”門診以“尿崩癥”收住內分泌科?；颊哂谌朐阂蛘{動工作勞累，出現(xiàn)失眠，咽部疼痛，在廠衛(wèi)生所以“上感”肌注“青霉素”80 萬單位，Bid, 共三天，咽痛癥狀未見明顯緩解，并出現(xiàn)口渴、多飲、多尿，一周后上述癥狀加重，日飲水量 8L，排尿量 7.5L 左右，出現(xiàn)肢軟無力，惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內容物，非噴射性。厭食，不能正常工作，遂去當?shù)蒯t(yī)院就診，以“內分泌功能紊亂”給予“逍遙丸，多抗甲素”口服一周，效果不佳，遂到 X 總醫(yī)院診斷為“尿崩癥”。做頭顱 CT 未見異常，應用“垂體后葉素”靜滴（用量不祥），在靜滴過程中出現(xiàn)心悸、胸悶、氣短、頭暈，停用垂體后葉素，當時日飲水量 7L 左右，尿量 6.5L 左右, 以后服用中藥治療，于入院一周前出現(xiàn)腹瀉，四肢癱瘓，心悸，氣短，當時測血鉀 3.0mmol/L(正常值 3.35~5.5mmol/L), 血鈉 158mmol/L(135~145mmol/L), 血氯 116.4mmol/L(正常值 95~105 mmol/L). 補鉀后肢軟無力癥狀緩解, 為了明確診斷于 1999 年 7 月 5 日來我院診治?；颊呒韧鶡o傳染病病史，無外傷及放射線照射史，有“青霉素皮試陽性史”，月經正常，無分娩大出血史，正常泌乳喂養(yǎng)孩子，否認家族遺傳病史。入院查體：T：36.8C R:20 次 / 分,P:84 次 / 分,BP:105/75mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，表情淡漠，問答切題。皮膚及黏膜無黃染，無蒼白。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，五官端正，雙側瞳孔等大等圓，對光放射靈敏，無視力下降，視野缺損，鼻通氣良好，無嗅覺喪失或異常。聽力正常，無耳鳴，無分泌物流出?？诖郊t潤，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。肺部檢查（—）。心音有力，律齊，心率 89 次 / 分，未聞及心臟各瓣膜區(qū)病理性雜音。腹平軟，肝脾未觸及腫大，全腹無壓痛，無包 肝腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音適中。脊柱及四肢關節(jié)無畸形，活動自如。生理反射存在，病理反射未引出。實驗室及特殊檢查，血細胞分析無異常。血生化：丙氨酸轉氨酶 83IU/L(正常值 1~49IU/L)，谷氨酰轉肽酶 72IU/L(正常值 3~69IU/L)，鈉：158mmol/L(正常值 135~145 mmol/L)，氯：116.4mmol/L(正常值 96~110mmol/L), 血糖 8.1mmol/L (正常值 3.9~6.1 mmol/L), 滲透壓 328moSm/L(正常值 280~320moSm/L,), 甘油三脂 3.18mmol/L(正常值 0.8~1.43mmol/L)。血氣分析：鈉、氯略高于正常值外其余項目均無異常。多次尿比重在 1.002~1.008 之間，5 小時禁水試驗（5 次）尿比重在 1.008~1.010 之間。8 小時禁水試驗中，血壓、體重均無變化，8 小時內尿 1 次，尿量約 500ml, 比重 1.012, 尿鏡檢看見白血胞 20~42/Hp。頭顱 CT（重點是垂體窩部位）：未見異常。腎上腺 B 超：未見異常。ECT：未見異常。胸片：未見異常。甲狀腺功能:T4 輕度偏高, 余指標均在正常范圍. 臨床診斷：尿崩癥原因待查。 治療經過，入院后給予刺五加，生麥注射液和補鉀，進行思想開導教育治療 20 天，痊愈出院。 1． 本病例的特點。 2． 本病應與哪些疾病鑒別。 3． 本病例的尿崩癥形成的原因。 taorui：1、特點（1）因調動工作勞累，出現(xiàn)失眠（2）日飲水量 8L，排尿量 7.5L 左右 （3）鈉：158mmol/L(正常值 135~145 mmol/L)，氯：116.4mmol/L(正常值 96~110mmol/L), 多次尿比重在 1.002~1.008 之間，5 小時禁水試驗（5 次）尿比重在 1.008~1.010 之間。8 小時禁水試驗中，血壓、體重均無變化，8 小時內尿 1 次，尿量約 500ml, 比重 1.012（4）頭顱 CT（重點是垂體窩部位）：未見異常。腎上腺 B 超：未見異常。本患者診斷考慮精神性多飲。 2、腎性尿崩、中樞性尿崩、妊娠性尿崩。 3、精神因素。 cbxingyuan：根據(jù)病例寫出原因，精神因素的原因能引起腎小管對 Na 離子，氯離子的變化？ cbxingyuan：閱讀的人不少, 但回貼的人怎么不多呢, 是病例太簡單? INSULINUM：尿崩癥的診斷很重要的一條是尿液滲透壓的變化, 通過尿液滲透壓的測定可以幫助診斷, 但上面沒有提到這方面的情況. 你們沒有采取激素替代療法的情況下, 病情得到了緩解, 我個人認為考慮精神性煩渴可能性大. 精神因素引起的尿液多, 是不有其他植物神經調節(jié)的紊亂, 病人的月經有沒有變化, 白血胞 20~42/Hp, 尿白細胞高要排除生殖系統(tǒng)的情況. 患者多次尿比重在 1.002~1.008 之間，5 小時禁水試驗（5 次）尿比重在 1.008~1.010 之間。8 小時禁水試驗中，血壓、體重均無變化，8 小時內尿 1 次，尿量約 500ml, 比重 1.012, 患者尿比重在 1.010 左右, 并不是很低, 也沒有尿液增多的情況, 這些都不支持尿崩癥的診斷. liujun89189：診斷明確：精神性煩渴．需要鑒別的是：中樞性尿崩癥、腎性尿崩癥。通過癥狀、禁水加壓素試驗和治療效果，診斷為精神性煩渴 cbxingyuan：歡迎您繼續(xù)討論 INSULINUM , 尿液滲透壓與尿比重是相同步的, 尿比重低相應的滲透壓就低, 這是毫無疑問的。 cbxingyuan：liujun89189 您你好, 很高興和您一起討論, 病人尿量多, 尿鏡檢看見白血胞 20~42/Hp 是怎么回事, 是干擾? 病人月經正常, 尿化驗不在月經期. cbxingyuan：INSULINUM 您好, 病人月經規(guī)律, 尿化驗不在月經期. 無生殖道疾病, 血糖 FBG8.1mmol/L,T4 偏高。 0420110008：從病史分析，患者病程呈自限性，因為治療無特殊性。 主要考慮精神因素引起的精神性煩渴。同時，神經因素可引起食欲不振，惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。 應排除糖尿病的可能??！ cbxingyuan：戰(zhàn)友: 有沒有青霉素引起的因素? 是用青霉素后出現(xiàn)的.--- 競爭性受體抑制? taotaoxan：我想問此患者晝夜癥狀嚴重程度是否相同？禁水后加壓素試驗結果如何？有否測過尿滲透壓？ 我認為非精神性煩渴，考慮為藥物致獲得性部分性腎性尿崩癥，理由： 有原因——青霉素可致小管間質性損害，后者是獲得性腎性尿崩癥的最常見病因，繼發(fā)性腎性尿崩多為部分性，該患亦部分性； 有表現(xiàn)——血鈉、血滲透壓高；禁水后尿比重有升高但比正常差；對垂體后葉素反應差...... 均支持診斷，而前二者不支持精神性煩渴； 治療——此患者痊愈不是精神療法的作用，而是停用青霉素后腎損害漸恢復，病情漸漸緩解； 血糖高不一定有糖尿病，生化均高可能與濃縮有關。 尿白細胞高不一定有泌尿系感染，特別是女性，可能有生殖系炎癥。 cbxingyuan:taotaoxan 您好, 我也這樣思考, 但是沒有找到青霉素的腎.--- 競爭性受體抑制? 或損毀, 您有文獻報道嗎? 麻煩您繼續(xù)關注. cbxingyuan: 患者多尿而尿白細胞高, 如果有有生殖系炎癥, 可能就會發(fā)熱, 還會有紅細胞, 少量尿蛋白的出現(xiàn), 這里單純是白細胞, 希望戰(zhàn)友們再思考思考. cbxingyuan: 補充: 甲狀腺功能測定,T4 略高, 余正常. cbxingyuan: 做了 8 小時禁水試驗, 血糖 8.1mmol/L, 是入院的, 以后空腹血糖在正常范圍. cbxingyuan:fwwwf 您好, 高興地看到你的意見, 做了 8 小時禁水試驗, 血糖 8.1mmol/L, 是入院的, 以后空腹血糖在正常范圍. cbxingyuan:fwwwf 您能不能, 直接說明白,----- 做糖耐量實驗也正常. cbxingyuan: 尿滲透壓 <200 毫滲量. cbxingyuan: 哪位戰(zhàn)友還有不同意見, 請盡情發(fā)表. 咪咪蟲: 患者入院在無禁水情況下，出現(xiàn)血鈉血氯增高，不支持精神性多飲；不知入院后血鈉血氯濃度的變化如何？但禁水試驗中尿比重有一定的升高，不支持完全性尿崩癥，對垂體后葉素無反應，可以排除中樞性尿崩癥，故考慮部分性腎性尿崩。 ranjm: 簡要概括病例特點： 1. 年輕女性，有神經精神因素和使用抗生素 (青霉素) 病史； 2. 煩渴、明顯多飲、多尿； 3. 低比重尿，血滲透壓高，高血 Na、Cl； 4. 禁水試驗：5 h 禁水尿比重無升高，8 h 似可升正常，但只有一次尿。 5. 加壓素制劑效果差。 6. 患者經過一段時間多尿等癥狀自愈。 診斷思路： 1. 尿崩癥診斷成立： 根據(jù)明顯煩渴、多飲、多尿；低比重尿；高血漿滲透壓、高鈉血癥等可診斷。 2. 何種尿崩癥？ (1) 根據(jù)病史、垂體后葉素制劑效果及有關輔助檢查，中樞性尿崩癥可排除； (2) 也不是原發(fā)性煩渴：無論是精神性多飲還是“致渴性”尿崩癥患者，都有異常攝水增多的基礎，使體液擴張，從而血漿滲透壓及血鈉水平降低或接近正常。其多尿的機理是 AVP 釋放受血容量和血 Na 的抑制而引起尿的稀釋和排量增加。與該患者特點明顯不服。 (3) 溶質性利尿也可排除：患者血糖正常，也無其它因素。 (4) 因此考慮腎性尿崩癥可能性大：根據(jù)患者起病后使用青霉素史、起病較急、多尿且呈低比重尿和血 Na 升高、加壓素療效差、禁水試驗反應不明顯、自愈過程。應考慮藥物性獲得性腎性尿崩癥。 可以確診及幫助診斷的試驗檢查： 1. 血 AVP 測定：盡管部分性腎性尿崩癥和原發(fā)性多飲伴腎髓質洗脫有時鑒別有一定困難，但血滲透壓相關的 AVP 升高確是鑒別的重要依據(jù)。 2. 按照正規(guī)的方法進行禁水、加壓素試驗對鑒別診斷有較大意義。 3. 藥物再暴露試驗是最直接的方法：如果患者再次使用同批號的青霉素可以出現(xiàn)尿崩癥表現(xiàn)，則確診無疑。 關于藥物性腎性尿崩癥： 盡管文獻報道中引起尿崩癥的藥物主要集中在鋰鹽、金霉素、氨基甙類、兩性霉素及部分抗腫瘤藥物。但也報道不少少見的藥物主要是抗生素類如新青霉素、氧氟沙星等。因此對任何一類藥物都不能掉以輕心，另外還要注意藥物的各種賦形劑、添加劑對腎的損害，最近“齊二藥事件”就是典型的事件。以下再提供兩篇關于青霉素類及其它引起尿崩癥的病例報道： 1. Vigeral P, Kanfer A, Kenouch S, et al. Nephrogenic diabetes insipidus and distal tubular acidosis in methicillin-induced interstitial nephritis. Adv Exp Med Biol. 1987; 212:129-134. 2. Bharani A, Kumar H. Drug points: Diabetes inspidus induced by ofloxacin. BMJ. 2001;323(7312):547. cbxingyuan:ranjm 的回答很好，建議斑竹給予加分． 因為做過８小時禁水試驗后，患者尿量逐漸減少，患者感覺明顯好轉，其他化驗＼檢查就沒有做，這是我進修時所管的病人，我就一直在思考尿崩癥的原因，當時我們是以＂感冒引起＂和精神性煩渴的雙重因素為診斷出院的．但是有的問題就無法解釋，現(xiàn)在看來，青霉素所致獲得性腎性尿崩癥診斷應該更妥當． taotaoxan: 糾正一點：無菌性白細胞尿是藥物性間質性腎損的表現(xiàn)之一。 藥物再暴露試驗本人認為不妥：青霉素皮試陽性已不應再用內酰胺類，何況發(fā)生過腎性尿崩癥，因為藥物性間質性腎損有些可能造成永久性腎損害，不可一錯在錯！ doctor1357: 精神性煩渴. cbxingyuan: 如果您的觀點是診斷 精神性煩渴 請說明理由. 如果您主張診斷為藥物性獲得性腎性尿崩癥. 請說明理由. 還有其他診斷可以考慮嗎? 下丘腦綜合癥, 原醛癥等. liweixbin: 簡要概括病例特點： 1. 年輕女性，有神經精神因素和使用抗生素 (青霉素) 病史； 2. 煩渴、明顯多飲、多尿； 3. 低比重尿，血滲透壓高，高血 Na、Cl； 4. 禁水試驗：5 h 禁水尿比重無升高，8 h 似可升正常，但只有一次尿。 5. 加壓素制劑效果差。 6. 患者經過一段時間多尿等癥狀自愈。 補充:1 有青霉素皮試陽性病史 2 有低鉀高氯病史 3 經過短時間治療好轉, 無特異性治療 診斷: 藥物性腎病 (腎性尿崩癥) 依據(jù): 1, 有過青霉素皮試陽性, 本次又用了 2, 緩解太快 3, 有腎小管酸中毒, 低鉀血癥, 持續(xù)低比重尿等等腎小管損傷的跡象 4 禁水試驗尿比重不上, 加壓素制劑效果差 精神性煩渴依據(jù)不足 其病變?yōu)橐粋€逐漸變化的過程, 很多檢查及數(shù)據(jù), 前后可能有矛盾, 從終極結果看, 是一個自限性藥物性腎病 h797: 上面各位專家的發(fā)言，很精彩！ 1，“入院后給予刺五加……，進行思想開導教育治療 20 天，痊愈出院”，單憑此點，基本就可以排除中樞性尿崩癥。有一問題是，“應用垂體后葉素靜滴（用量不祥），在靜滴過程中出現(xiàn)心悸、……，當時尿量 6.5L 左右”，我個人認為，不能就此就認為垂體對該患者一定無效，還要弄清楚當時用垂體后葉素的劑量和速度。 2，精神性煩渴，只要有足夠的時間和飲水量，就會將自身 AVP 抑制下來，以致和尿崩癥難以鑒別，所以，正規(guī)的禁飲加壓試驗是必須強調試驗前一定時間內限水從而使精神性煩渴患者體內 AVP 恢復，否則結果難以判斷。所以該患者不能說百分百排除精神性煩渴。 3，所以，我認為精神性煩渴和藥物所致的腎性尿崩癥都有可能 cbxingyuan: 大家詳細看病例_____患者于入院因調動工作勞累，出現(xiàn)失眠，咽部疼痛，在廠衛(wèi)生所以“上感”肌注“青霉素”80 萬單位，Bid, 共三天，咽痛癥狀未見明顯緩解，并出現(xiàn)口渴、多飲、多尿，一周后上述癥狀加重，日飲水量 8L，排尿量 7.5L 左右，出現(xiàn)肢軟無力，惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內容物，非噴射性。厭食，不能正常工作，遂去當?shù)蒯t(yī)院就診，以“內分泌功能紊亂 " cbxingyuan: 靜滴過程中出現(xiàn)心悸、胸悶、氣短、頭暈，是垂體后葉素的副反應, 但是, 用藥后在尿量上沒有變化. cbxingyuan: 腎小管或間質性問題能導致尿中鏡檢看見單純的白血胞 20~42/Hp? 請大家思考. chenshoukang: 診斷：部分性中樞性尿崩癥 尿崩癥的病因分類 I. 中樞性 (神經垂體性)DI—VP 分泌不足 一、獲得性 下丘腦垂體手術 頭外傷 腫瘤: 下丘腦 (顱咽管瘤，生殖細胞胚瘤，腦膜瘤) 垂體瘤 (鞍上擴張) 轉移癌 (肺，乳腺，白血病，淋巴瘤) 肉芽腫 (神經類肉瘤，組織細胞增多癥，黃脂瘤) 感染 (慢性腦膜炎，腦炎) 先天畸形 缺血 (休克) 動脈瘤 (頸內動脈海綿狀部) 血腫 炎癥 (淋巴性漏斗部神經垂體炎) 化學中毒 (河豚毒素，蛇毒) 自身免疫,r 二、遺傳性 常染色體顯性 (VP-PN II 基因) 三、特發(fā)性 II. 腎性 DI—對 VP 抵抗，降低 VP 作用 一、獲得性 藥物 (鋰，去甲金霉素，順氯氨鉑，氨基糖貳類，甲氧氟烷，兩性霉素 B，利福平) 電解質 (高血鈣，高尿鈣，低血鉀) 梗阻 血管性 (鐮狀細胞病) 肉芽腫 (類肉瘤) 腫瘤 (肉瘤) 浸潤 (淀粉樣變) 二、遺傳性 性聯(lián)性隱性遺傳 (VP2- 受體基因) 常染色體隱性遺傳 (AQP II 基因) 三、特發(fā)性 III. 原發(fā)煩渴—水攝人過多 一、精神性多飲 精神分裂癥，躁狂癥，神經官能癥，癱病 二、口渴性 DI 獲得性 肉芽腫 (神經類肉瘤) 感染 (結核性腦膜炎) 自身免疫 (多發(fā)性硬化) 藥物 (卡馬西平) 頭外傷 遺傳性? 特發(fā)性 IV. 妊娠期 DI—增加 VP 代謝 禁水試驗：是用鑒別真性尿崩癥與精神性煩渴的試驗。?（１）方法：I. 試驗前先測體重、血鈉和尿比重、血漿及尿滲透壓?；純鹤栽囼炃耙惶焱恚笗r起禁食直到試驗結束。II. 禁水、禁食 6-8h 或更長一些時間。III. 試驗開始后每小時測尿量、尿比重，滲透壓和體重。IV. 當禁水 6h 后出現(xiàn)持續(xù)性稀釋尿，連續(xù)２次尿滲透壓相差＜30mmol/L 或血鈉＞150mmol/L、體重下降 5% 時，可終止禁水試驗。V. 當出現(xiàn)顯脫水癥狀，如發(fā)熱，甚至抽搐時要立刻終止試驗，并補充水分。? （２）判解：I. 當尿滲透壓與血漿滲透壓比＞1.5 時，表示尿濃縮功能正常。II. 尿崩癥者，血漿滲透壓逐漸上升，尿與血漿滲透壓之比＜1.0，尿比重＜1.005。III. 精神性煩渴者尿滲透漸上升，尿與血漿滲透壓之比＞2.0，尿比重＞1.010 以上。IV. 禁水試驗顯示持續(xù)排出稀釋尿，血鈉升高＞145mmol/L，血漿滲透壓＞290mmol/L 及體重下降 3%-5% 者可確診。? ４. 加壓素試驗：多數(shù)建議用水劑加壓素 0.3ml/m2 體表面積或 0.1u/kg 體重（1ml 含 10u）或 5u 皮下注射２小時內多次留尿測滲透壓。如尿滲透壓，上升峰值超過基礎值的 50% 則為完全性中樞性尿崩癥；在 9%-50% 之間為部分性中樞性尿崩癥。有效者 4-6h 可見到尿比重上升，6h 無反應者可增加劑量至 0.6ml/m2 體表面積。由于使用本劑在短時間內臨床上很難留尿評價，故采用油劑鞣酸加壓素（1ml 含 5u）0.1ml 肌注，可于次日觀察效果，中樞性者臨床消失，尿比重上升，而腎性者無反應。? （１）腎性尿崩癥者，對加壓素試驗無反應。其發(fā)病年齡較小，有家族性，多為性連鎖遺傳（部分雜合子者也有癥狀），也可有常染色體顯性遺傳者。? （２）精神性煩渴者在小兒中也不少見，病兒常有強迫飲水史，隨著持久多飲，使ＡＤＨ分泌處于抑制狀態(tài)，從而造成與中樞性尿崩癥相同的臨床癥狀及實驗室檢查結果；所不同的是，精神性煩渴者不喜飲冷水，起病也相對緩慢，因此病史對診斷十分重要。? 試驗特點：此方法簡便可靠，已被廣泛應用。副作用是血管加壓素使血壓升高，誘發(fā)心絞痛、腹痛、子宮收縮等。 |
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