林蘭教授治療中樞性尿崩癥的經(jīng)驗(yàn)林蘭教授是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)研究院廣安門醫(yī)院首席專家，長(zhǎng)期從事中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)分泌疾病的研究，在學(xué)術(shù)上造詣?lì)H深，不但精通中、西醫(yī)理論，更擅長(zhǎng)將中西醫(yī)理論融會(huì)貫通，指導(dǎo)臨床工作。筆者有幸隨林蘭教授侍案就診。現(xiàn)將其在中藥治療中樞性尿崩癥上經(jīng)驗(yàn)介紹如下。中樞性尿崩癥(CDI)是神經(jīng)垂體的一種疾病。是由于丘腦一垂體后葉抗利尿激素合成、轉(zhuǎn)運(yùn)、儲(chǔ)存或釋放缺陷導(dǎo)致腎小管回吸收水障礙的疾病。臨床可見于任何年齡。通常在兒童期或成年早期發(fā)病，男性較女性多見，男女之比約2：1。表現(xiàn)為多尿、煩渴多飲、夜尿顯著，尿量多，一般每日4L以上，最多不超過每日18L。低比重尿和低滲透尿是其特點(diǎn)，中醫(yī)學(xué)無此病名，根據(jù)其臨床癥狀，類屬“消渴”范疇。在臨床上比較少見，中醫(yī)治療的臨床報(bào)導(dǎo)更為鮮見。 一、證屬“消渴”范疇。注意鑒別診斷 林蘭教授認(rèn)為，中樞性尿崩癥口渴、多飲、多尿、乏力等癥狀與糖尿病多飲、多食、多尿、消瘦乏力癥狀相似，同屬“消渴”范疇，但尿中無甜味，不是“消渴病”。兩者雖然都是由于大量的排尿丟失液體引起的煩渴，但從病理機(jī)制看截然不同。中樞性尿崩癥是由于下丘腦垂體抗利尿激素分泌不足，影響腎遠(yuǎn)曲小管及集合管對(duì)水的重吸收而出現(xiàn)多尿；渴感中樞強(qiáng)烈興奮而大量飲水，尿比重≤1．005，可達(dá)1．001，尿滲透壓可低至50～200mmol·L-l。顯著低于血漿滲透壓?；颊哂捎诙嗄蚨鵁┛识囡?，多次夜尿，頻頻飲水影響睡眠。并有倦怠乏力、記憶力減退，大量飲水可出現(xiàn)上腹脹滿、胃液稀釋消化不良、便秘等癥。而糖尿病是由于體內(nèi)胰島素相對(duì)和絕對(duì)不足引起的糖、脂、蛋白質(zhì)代謝紊亂，其主要的臨床特點(diǎn)是高血糖和尿糖。前者是由抗利尿激素的缺乏導(dǎo)致的多尿、多飲，后者由于糖尿，尿滲透壓升高而腎小管回吸收水減少引起的高滲性利尿、而煩渴多飲，所以兩者癥狀相同，而病因病理不同。在臨床上可以借助現(xiàn)代檢驗(yàn)手段，核磁共振、尿比重、禁水加壓素聯(lián)合試驗(yàn)以明確診斷。 病例1：患者，女。53歲，身體較胖，身高158cm，體重64kg，因煩渴，多飲3個(gè)月來林蘭教授門診就診?；颊?個(gè)月來口渴飲水無度，每日飲水約6～8L，伴乏力，夜寐差，尿頻量多，每晝夜20余次。即刻糖尿病相關(guān)檢查。血糖5．8mmol·L-1，糖化血紅蛋白5．2％，TG2.1mmol·L-1，TC5，6mmol·L-1，VLOL3．1mmol·L-l，HDL1．3mmol·L-l；尿糖陰性。尿比重1．002，尿蛋白陰性，根據(jù)癥狀和低比重尿，林蘭教授判斷該患者可能為尿崩癥。頭顱核磁共振(MRI)提示腦垂體炎；血鈉153mmol·L-l。血鉀4．6mmol·L-1。血氯113mmol·L-1，血鈣2．68mmol·L-1，尿素氮2．8µmol·L-1，血肌酐44µmol·L-l；血清泌乳素(PRL)12．06µg·L-1(6．0—29．9µg·L-1)，血清總?cè)饧谞钕僭彼?60ng·Dl-1(70—220)。總甲狀腺素10．70nµg／dL(4一13．5)，促甲狀腺素4．050µIU·Ml-1(0.4~6)，游離T37．00µmol·L-1(2．5-9)，游離T421．9pmol·L-1(8．37—29．6)。禁水加壓試驗(yàn)：禁水前后尿量、尿比重?zé)o明顯變化(尿量280—300mL·lh-1，尿比重1．002～1．003)。尿 滲透壓169mmol·L-1，血漿滲透壓328．6mmol·L-1；垂體加壓素5U皮下注射后，尿量80mL·lh-1,，尿比重1．016，尿滲透壓689mmol·L-l，尿滲透壓，血滲透壓>2。以上理化檢查，證實(shí)了林蘭教授對(duì)該患者繼發(fā)性中樞性尿崩癥的診斷。 二、審證求因。治病求本 補(bǔ)腎固澀為先根據(jù)林蘭教授經(jīng)驗(yàn)，中樞性尿崩癥的發(fā)生內(nèi)有素體稟賦不足，腎陰虧虛，外有情志不遂，飲食失調(diào)。勞欲過度，或外傷及手術(shù)損傷等因素引起的腎陰不足，腎氣不固，大量的尿液外泄，津液的損傷，燥熱、痰瘀是其標(biāo)。病位在肺、脾、肝、腎，總責(zé)于腎。人體的水液代謝依靠肺、脾、腎三臟的正常運(yùn)化來完成，但腎臟的作用更為重要。《靈樞·逆調(diào)論》有“腎者，水臟，主津液”及“腎司二便”之論述，闡述了人體水液代謝失調(diào)的疾病主要與腎有關(guān)。漢代對(duì)尿崩癥的臨床表現(xiàn)即有相關(guān)記載，如《金匱要略》云：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！笨梢?，本病是由腎陽(yáng)衰憊，膀胱失約所致。腎開竅于二陰，對(duì)二便，尤其是小便的排泄起著調(diào)控作用。腎陰不足，命門真火衰微，腎關(guān)不固故尿多；腎陰不足。龍雷之火不安于下而炎于上，上刑肺津，肺熱葉焦則消渴多飲，腎虛使脾不能為胃行其津液上輸于肺，肺無水精則不能四布，失去治節(jié)之權(quán)．故將渴飲之水，直趨膀胱而出，故飲一溲一。林蘭教授治療此病求本以補(bǔ)腎滋陰固澀為先，以六味地黃丸加金櫻子、覆盆子、五味子、益智仁、桑螵蛸治療。方中六味地黃丸為滋補(bǔ)腎陰的代表方劑，即補(bǔ)腎之本，也救陰傷之急。加補(bǔ)腎固精縮尿之品。增加滋陰之力的同時(shí)。減少津液的損傷。 三、善用血肉有情之品，補(bǔ)腎填精 林蘭教授注意辨病與辨證相結(jié)合。臨證治療本病時(shí)，常在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上加入龜板、鱉甲、鹿角膠、紫河車等血肉有情之品，以益氣血、補(bǔ)腎填精、生髓補(bǔ)腦，而鱉甲不但可以滋陰清熱，還可以軟堅(jiān)散結(jié)，抑制結(jié)締組織增生，提高機(jī)體抗腫瘤的免疫力，適宜繼發(fā)性尿崩癥鞍區(qū)腫瘤或組織細(xì)胞增生癥的患者。由于中樞性尿崩癥是下丘腦神經(jīng)垂體的病變，有學(xué)者【1】對(duì)408例中樞性尿崩癥患者病因及臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析表明，多見的是原因不明的特發(fā)性尿崩。占48％一56％；鞍區(qū)腫瘤占22％一33％；組織細(xì)胞增生癥占為4％。腦為奇恒之府，有人【2】為腎精虛則腦髓空，清氣不得上升，濁氣不得下降，氣血逆亂，瘀血阻竅。故腎虛精虧、氣血失和、瘀血內(nèi)阻是腦垂體微腺瘤的基本病機(jī)．治療以補(bǔ)腎益精、行氣活血、化瘀通經(jīng)為基本治法。大量的臨床實(shí)驗(yàn)證明補(bǔ)腎法能夠明顯地影響丘腦垂體的功能，有研究【3】證實(shí)補(bǔ)腎益氣中藥能明顯改善垂體的超微結(jié)構(gòu)損傷，恢復(fù)其細(xì)胞的功能。生長(zhǎng)激素分泌不足是腎虛的病理、生理基礎(chǔ)的重要環(huán)節(jié)【4】。補(bǔ)腎藥物能明顯改善生長(zhǎng)激素的分泌，其機(jī)理可能是增進(jìn)全身代謝，調(diào)節(jié)下丘腦神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)激素。從而使垂體生長(zhǎng)激素細(xì)胞對(duì)生長(zhǎng)激素釋放的反應(yīng)得到改善。腎主骨生髓，腦為髓海，腦髓有賴于腎精的不斷化生，髓海充盈，則機(jī)能正常。腎與髓海關(guān)系密切，益腎即可填髓海。這些認(rèn)識(shí)，與林蘭教授的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)異曲同工。 四、于陰中求陽(yáng)，靜中有動(dòng)藥 林蘭教授認(rèn)為，腎為水火之臟，陰陽(yáng)之宅，陽(yáng)得陰助而生化無窮，陰得陽(yáng)升而泉源不竭，臨床上需在大量甘寒濡潤(rùn)之品補(bǔ)腎陰的基礎(chǔ)上，少佐肉桂以益火之源．“少火生氣”而微微生腎氣，正如張景岳所說：“善補(bǔ)陽(yáng)者。陰中求陽(yáng)”。補(bǔ)陽(yáng)一方面有助于滋陰，也可起到補(bǔ)氣固腎之效。另外病久陰損及陽(yáng)，津傷氣虧，在補(bǔ)陰的同時(shí)，加入黃芪以補(bǔ)氣生津。 五、視五臟生克制化 根據(jù)金水相生強(qiáng)調(diào)補(bǔ)肺保腎尿崩癥的治療重點(diǎn)雖然在腎臟，但不能忽視對(duì)肺臟的調(diào)治。根據(jù)林蘭教授經(jīng)驗(yàn)．本病源于腎陰不足，虛火上炎，上刑肺津，肺熱葉焦，故渴欲飲水自救；肺為水之上源，主通調(diào)水道，而腎為主水之臟，肺的宣發(fā)肅降和通調(diào)水道有賴于腎氣的蒸騰氣化之，腎主水亦有賴于肺的宣發(fā)肅降、通調(diào)水道，肺臟通過宣發(fā)將脾胃運(yùn)化水谷精微之清者一津液輸布至全身體表，通過肅降將脾胃運(yùn)化水谷精微之濁者一津液輸送至腎和膀胱，通過膀胱的氣化，變?yōu)槟蛞号懦鲶w外。若肺氣失于宣發(fā)肅降。則治節(jié)失權(quán)。即不能將津液輸布至全身體表以滋養(yǎng)；也不能固攝輸送至腎和膀胱的津液，使腎失開闔，溲泄無止。肺腎兩臟在生理上相互聯(lián)系，病理上亦相互影響，關(guān)系密不可分。故治腎者必須治肺，治水者須治其氣，金能生水，臨床遣方用藥，林老師多選用生脈飲補(bǔ)肺氣生津液。使肺臟得以滋潤(rùn)濡養(yǎng)，肺氣得權(quán)。則可以清肅下行保腎陰、攝腎水，則尿頻量多、煩渴之癥狀得以緩解。 病例2：患兒，女，9歲，主因多飲、多尿反復(fù)發(fā)作1年半，于2007年7月到林蘭教授處就診。患者2006年春季無明顯誘因出現(xiàn)飲水量增加，飲涼開水及碳酸飲料，日飲水量可達(dá)5000mL左右，尿量多約4500mL。白天小便可達(dá)10余次．夜間小便5—7次。在北京兒童醫(yī)院確診中樞性尿崩癥。臼服彌凝每次O．05nag片，每日2次，服藥1年，患兒尿量雖然有所減少。但仍煩渴喜飲，每日飲水量約4000mL，尿量多約3500mL，白天小便7—8次，夜尿3～5次，尿比重1．005，體重23kg，納少，消瘦，身材矮小，偶有乏力，夜寐尚可，無頭暈、頭痛、視物不清現(xiàn)象，智力如常，學(xué)習(xí)成績(jī)良好。西醫(yī)診斷：(1)中樞性尿崩癥，(2)生長(zhǎng)激素缺乏癥。中醫(yī)診斷：消渴(腎陰不足，腎失固藏)。 治療法則：益氣填精，固腎縮尿。方藥：生地15g，熟地15g，山萸肉10g，茯苓15g，澤瀉10g，肉桂3g，金櫻子10g，益智仁12g，杜仲10g，桑螵蛸10g，覆盆子12g，芡實(shí)10g，太子參12g，麥冬10g，五味子10g。上方28劑，水煎200mL，日服2次，同時(shí)服用彌凝(去氨加壓素)0．05Illg，每日2次。 二診：患兒服已近4周，癥狀明顯減輕，現(xiàn)每日飲水量減少。尿量減少為3000mL，白天小便5～6次，夜尿l一2次，食欲較好，體重較前增加1．5kg，舌暗紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)，尿比重1．010?；純耗壳安∏橐呀?jīng)減輕。彌凝用量減半。繼續(xù)以益氣填精、溫腎縮尿?yàn)橹畏?，加大滋陰益腎的力度。方藥：生地15g，熟地15g，山萸肉10g，茯苓15g，澤瀉10g，肉桂2g，桑螵蛸10g，丹皮10g，龜板lOg，鱉甲10g，杜仲10g，烏藥6g，生黃芪15g。 三診：患兒服藥已3個(gè)月，口干渴喜飲癥狀已不明顯。每日飲水量2500mL，小便量約2000mL，食欲漸佳，身高126cm，較7月份增加3cm，體重26kg，增加了3kg。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)。多次復(fù)查尿比重1．010～1．015，鉀3．80mmol·L-I，鈉146mmol·L-1氯110mmol·L-1。囑繼續(xù)鞏固療效，守上方服藥。隨訪1年未復(fù)發(fā)。 按：此例小兒納少、消瘦、身材矮小均提示為腎精不足，腎中真火力弱，不能蒸發(fā)脾陽(yáng)化生水谷精微以充養(yǎng)四肢百骸故消瘦：脾失健運(yùn)，不能散布水精于肺，因而肺中真水源絕．不能潤(rùn)燥濡枯。必然口干、渴飲無度；但脾陽(yáng)疲憊，不能為胃行其津液上輸于肺，肺失治節(jié)致水直趨膀胱，化為清長(zhǎng)如水之尿排出。因此，林蘭教授治療此例患兒。初起以腎氣丸和生脈飲酌加金櫻子、益智仁、桑螵蛸、覆盆子、芡實(shí)等固腎縮尿之品，以補(bǔ)腎中之陽(yáng)，而養(yǎng)肺腎之真陰。腎中火旺則能蒸發(fā)脾陽(yáng)，脾氣健運(yùn)，自能散肺中之精，肺得滋養(yǎng)，其渴自止。后期以腎氣丸和生芪加龜板、鱉甲等益氣滋陰益腎之品，同時(shí)鱉甲又具有軟堅(jiān)散結(jié)功效。諸藥合用，使患兒腎精漸充，腎氣漸旺，脾得健運(yùn)，肺得滋養(yǎng)，治節(jié)有權(quán)，瘀結(jié)得散。故口干煩渴多飲、小便量多、食欲不振諸癥皆消，生機(jī)旺盛，身高、體重均增加。 |
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