本癥可分為兩大類:即中樞性尿崩癥和腎性尿崩癥。中樞性者是指由于adh缺乏而致，又可進(jìn)而分為原發(fā)性或繼發(fā)性;原發(fā)性者病因不明，少數(shù)可能為遺傳性;繼發(fā)性者見(jiàn)于顱內(nèi)腫瘤(顱咽管瘤)、顱底骨折、顱內(nèi)手術(shù)、放射治療、組織細(xì)胞增生癥x、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等情況。

小兒尿崩癥的病因

(一)發(fā)病原因

引起尿崩癥的病因較多，一般分為原發(fā)性尿崩癥、繼發(fā)性尿崩癥及遺傳性尿崩癥三種，臨床上按發(fā)病部位可分為中樞性尿崩癥及腎性尿崩癥兩大類。

1. 中樞性尿崩癥(ADH缺乏性尿崩癥) 中樞性尿崩癥由ADH缺乏引起，下丘腦及垂體任何部位的病變均可引起尿崩癥，其中因下丘腦視上核與室旁核內(nèi)神經(jīng)元發(fā)育不良或退行性病變引起的最多見(jiàn)，在以往報(bào)道中約占50%。有一些中樞性尿崩癥實(shí)際上是繼發(fā)于顱內(nèi)腫瘤(intracranial tumor)，往往先有尿崩癥，多年后才出現(xiàn)腫瘤癥狀，所以必須高度警惕，定期做頭顱影像學(xué)檢查。

2.遺傳性(家族性)尿崩癥較少見(jiàn)，僅占1%左右，一般是常染色體顯性遺傳，有人認(rèn)為是產(chǎn)生ADH的細(xì)胞數(shù)減少乃至缺如所致。在中樞性尿崩癥中有一部分是由于顱內(nèi)各種病變所致，如腫瘤(多見(jiàn)顱咽管瘤和松果體瘤，約占70%)、肉芽腫、炎癥、顱腦外傷、腦血管病變、手術(shù)或頭顱放療等均可引起尿崩癥。其中由腫瘤引起的在小兒至少占30%。新生兒期的低氧血癥、缺血缺氧性腦病可在兒童期發(fā)生尿崩癥。

3.腎源性尿崩癥 腎源性尿崩癥是一種遺傳性疾病，為X伴性隱性遺傳，少數(shù)為常染色體顯性遺傳。由于中樞分泌的ADH無(wú)生物活性或ADH受體異常，ADH不能與腎小管受體結(jié)合或腎小管本身缺陷等，所致遠(yuǎn)端腎小管對(duì)ADH的敏感性低下或抵抗而產(chǎn)生尿崩癥。該型也可由于各種疾病如腎盂腎炎、腎小管酸中毒、腎小管壞死、腎臟移植與氮質(zhì)血癥等損害腎小管所致。

小兒尿崩癥(DI)是由于患兒完全或部分喪失尿液濃縮功能，主要表現(xiàn)為多飲、多尿、和排出低比重尿。主要有以下幾種發(fā)病原因：

1，器質(zhì)性：任何侵犯下丘腦、垂體柄或垂體后葉的病變都可發(fā)生尿崩癥狀。

(1)腫瘤：約1/3以上患兒可證實(shí)系顱內(nèi)腫瘤所致，常見(jiàn)有：顱咽管瘤、視神經(jīng)膠質(zhì)瘤、松果體瘤等。

(2)損傷：如顱腦外傷(特別是顱底骨折)、手術(shù)損傷(尤其下丘腦或垂體部位手術(shù))、產(chǎn)傷等。

(3)感染：少數(shù)患兒是由于顱內(nèi)感染、弓形體病和放線菌病等所致。

(4)其他：如Langerhan細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥或白血病時(shí)的細(xì)胞浸潤(rùn)等。

2，特發(fā)性：系因下丘腦視上核或室旁核神經(jīng)元發(fā)育不全或退行性病變所致，多數(shù)為散發(fā)，部分患兒與自身免疫反應(yīng)有關(guān)。

3，家族性：極少數(shù)是由于編碼AVP的基因或運(yùn)載蛋白Ⅱ的基因突變所造成，為常染色體顯性或隱性遺傳。

(二)發(fā)病機(jī)制

由下丘腦視上核與室旁核內(nèi)神經(jīng)元細(xì)胞合成9肽ADH，以神經(jīng)分泌顆粒的形式沿軸突向下移行至神經(jīng)垂體儲(chǔ)存。正常人ADH在深夜和早晨分泌增加，午后較低。ADH每天分泌量為20～100μU/ml。ADH分泌主要受細(xì)胞外液的滲透壓和血容量變化影響。正常人尿液滲透壓在50～1200mmol/L，人體通過(guò)ADH的分泌保持血漿滲透壓在280～290mmol/L。正常人在脫水時(shí)，血漿滲透壓升高，血容量下降，前者刺激位于視上核的滲透壓感受器，使ADH分泌增加，尿量減少，后者則引起下丘腦渴感中樞興奮，飲水量增加，使血漿滲透壓恢復(fù)到正常狀態(tài)。反之，體內(nèi)水分過(guò)多時(shí)，血漿滲透壓下降，血容量增加，ADH的分泌和口渴中樞的興奮性均受到抑制，尿量增多，飲水停止，血漿滲透壓恢復(fù)到正常。尿崩癥者，由于ADH的分泌不足或腎小管對(duì)ADH不反應(yīng)，水分不能再吸收，因而大量排尿，口渴，興奮口渴中樞，大量飲水，使血漿滲透壓基本上能保持在正常滲透壓的高限，多數(shù)尿崩癥病人血漿滲透壓略高于正常人。對(duì)于口渴中樞不成熟的早產(chǎn)兒、新生兒、嬰幼兒雖大量排尿，但不能多飲，則出現(xiàn)持續(xù)性高鈉血癥，造成高滲脫水。

1.遺傳性腎性尿崩癥 遠(yuǎn)端腎小管和集合管對(duì)ADH不敏感，或可能由于腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生cAMP不足或cAMP作用于管腔側(cè)胞膜致水通透性功能障礙。本病發(fā)病與兩種基因突變有關(guān)：

(1)加壓素2型受體(vasopressin type-2 receptor，V2R)基因突變：一種是V2R基因突變(性連鎖隱性遺傳)，該基因位于X染色體q27-28，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了60多種變異方式，突變后的V2R不能與ADH結(jié)合，腺苷酸環(huán)化酶也不能激活(受體后信息傳遞障礙)。90%的先天性NDI患者與該基因突變有關(guān)。

(2)水通道-2(aquaporin-2，AQP2)基因突變：另一種是AQP2基因突變，為常染色體顯性或隱性遺傳，編碼基因位于常染色體12q13。AQP2受到ADH兩種方式的調(diào)節(jié)：首先ADH激發(fā)含有AQP2的細(xì)胞質(zhì)小囊泡向主細(xì)胞頂膜易位，繼而ADH長(zhǎng)時(shí)相作用，使集合管AQP2的表達(dá)增加。10%先天性NDI與AQP2基因突變有關(guān)。

2.繼發(fā)性腎性尿崩癥 是因?yàn)樵l(fā)病破壞了腎髓質(zhì)的高滲狀態(tài)，使腎小管濃縮功能障礙。

小兒尿崩癥的癥狀

本病以尿量增多為首發(fā)癥狀。嬰幼兒常出現(xiàn)遺尿，夜尿增多。年長(zhǎng)兒常驟然起病，尿量增多且清淡，夜尿增多。隨著病情發(fā)展，嬰幼兒可有慢性脫水、發(fā)熱、煩躁、嘔吐。年長(zhǎng)兒則有明顯煩渴多飲。病程長(zhǎng)者多有消瘦，睡眠及飲食不佳，嚴(yán)重者可有生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。繼發(fā)性尿崩癥可伴有頭痛、視力障礙等原發(fā)病的表現(xiàn)。

起病可緩可急。24小時(shí)尿量可多達(dá)或超過(guò)5000-10000毫升，尿色淡如清水，病人癥狀較輕者，則24小時(shí)尿量也有約2500-5000毫升?；颊咭驘┛识罅匡嬎?，常喜冷飲。長(zhǎng)期多尿可導(dǎo)致膀胱容量增加，而使排尿次數(shù)相應(yīng)有所減少。繼發(fā)性尿崩癥者臨床常伴有原發(fā)癥的表現(xiàn)，如垂體腫瘤、顱腦外傷，腦炎等癥狀或病史。

建議檢查尿比重、血電解質(zhì)。并記錄24小時(shí)的飲水量與排尿量。尿崩癥患者男性多于女性。自生后數(shù)月到少年時(shí)期任何年齡均可發(fā)病，多見(jiàn)于兒童期，年長(zhǎng)兒多突然發(fā)病，也可漸進(jìn)性。

尿崩癥分為腎性尿崩癥、中樞性尿崩癥。中樞性尿崩癥禁水加壓試驗(yàn)可確診。治療首先要明確腎性還是中樞性，治療方法不同。部分尿崩癥通過(guò)藥物或手術(shù)能治愈，關(guān)鍵是看原發(fā)病是什么。

主要的臨床癥狀有：

1. 尿量增多，且每日尿量變動(dòng)不大，小兒可表現(xiàn)有遺尿。在尿量增多的同時(shí)有煩渴、多飲。嬰兒期如供水不足則有發(fā)熱、煩躁、脫水、甚而抽搐。繼發(fā)者尚可有原發(fā)病表現(xiàn)。

2.多飲 在嬰兒表現(xiàn)喜歡飲水甚于吃奶，兒童一般多喜飲冷水，即使在冬天也愛(ài)飲冷水，飲水量大致與尿量相等，如不飲水，煩渴難忍，但尿量不減少。

3.其他 兒童因能充分飲水，一般無(wú)其他癥狀，嬰兒如不能適當(dāng)飲水，常有煩躁、夜眠不安、發(fā)熱、大便秘結(jié)、體重下降及皮膚干燥等高滲脫水表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生驚厥、昏迷。長(zhǎng)期多飲多尿可導(dǎo)致生長(zhǎng)障礙、腎盂積水、輸尿管擴(kuò)張，甚至出現(xiàn)腎功能不全。顱內(nèi)腫瘤引起繼發(fā)性尿崩癥，除尿崩癥外可有顱壓增高表現(xiàn)，如頭痛、嘔吐、視力障礙等。腎性尿崩癥多為男性，有家族史，發(fā)病年齡較早。

對(duì)于有多飲多尿的患兒，夜間起尿時(shí)是否飲水在病史中很重要。應(yīng)記錄出入量，多飲多尿每天>2L/m2時(shí)為病理現(xiàn)象。了解其他疾病史、家族史、生長(zhǎng)史，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征等，以提示疾病的可能原因。

病理性多飲多尿應(yīng)測(cè)血漿滲透壓和血Na、K、Cl，Cr及BUN和尿液分析，尿滲透壓，尿比重，尿糖。血漿滲透壓>300mOsm/kg，尿滲透壓<300mOsm/kg，可診斷為尿崩癥。當(dāng)血漿滲透壓為>270mOsm/kg時(shí)應(yīng)進(jìn)行限水試驗(yàn)。如血漿滲透壓>300mOsm/kg，尿滲透壓在10h以上一直<600mOsm/kg應(yīng)考慮患有尿崩癥。如尿滲透壓>600mOsm/kg并穩(wěn)定1h以上時(shí)可以排除尿崩癥。在限水試驗(yàn)中如體重減輕超過(guò)5%，血Na>150mmol/L，有明顯脫水及血容量減低和血壓下降時(shí)應(yīng)終止限水試驗(yàn)，并及時(shí)皮下注射垂體加壓素(pitressin)1U/m2(1ml=5U)后，每15分鐘排尿一次，可見(jiàn)尿量明顯減少，尿比重和尿滲透壓上升，在1h可上升一倍以上，可診斷為中樞性尿崩癥。

診斷中樞性尿崩癥后應(yīng)進(jìn)一步查找病因，必要做MRI檢查下丘腦和垂體以排除顱內(nèi)病變。

對(duì)于部分性AVP缺乏時(shí)對(duì)限水時(shí)的耐受較好，尿滲透壓雖能上升多不能>600mOsm/kg，尿滲透壓/血漿滲透壓仍>1。當(dāng)與腎性尿崩癥的鑒別時(shí)后者對(duì)垂體加壓素?zé)o反應(yīng)，還可測(cè)血漿AVP濃度，部分性中樞性尿崩癥時(shí)低，腎性尿崩癥時(shí)高。

小兒尿崩癥的診斷

小兒尿崩癥的檢查化驗(yàn)

1.本病發(fā)病與兩種基因突變有關(guān) 一是加壓素2型受體基因突變(性連鎖隱性遺傳)，位于X染色體q27-28，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了60多種變異方式。二是水通道-2基因突變，為常染色體顯性或隱性遺傳，編碼基因位于常染色體12q13。

2.尿液檢查 尿比重低于1.005，尿滲量低于200mOsm/(kg.H2O)，給以溶質(zhì)利尿，亦只能達(dá)到280～300mOsm/(kg.H2O)。

3.血液檢查 可有高鈉血癥、高氯血癥等。血鈉>150mmol/L，晚期NPN和肌酐可增高。血腎功能及電解質(zhì)檢查 如有腎臟受累，可有不同程度的腎功能異常。尿崩癥者通常尿常規(guī)正常，尿糖陰性，血鈉正常或稍高。

測(cè)定血漿滲量和(或)血鈉濃度：在自由攝水情況下測(cè)定基礎(chǔ)血漿滲量和(或)血清鈉離子濃度，如果分別大于295mOsm/(kg.H2O)或143mmol/L，可排除精神性煩渴癥，診斷過(guò)程直接進(jìn)入第(3)步，以區(qū)別診斷CDI和NDI。在血糖和尿素氮升高時(shí)，測(cè)定血清鈉濃度更為準(zhǔn)確。

4.ADH測(cè)定 中樞性尿崩癥者血中ADH濃度降低，由于測(cè)定方法比較復(fù)雜，特異性及靈敏度都不高，故需通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察。血循環(huán)中ADH濃度一般在10μU/ml。

如奪水試驗(yàn)引起尿液濃縮，則精神性煩渴癥、部分性NDI及不完全性CDI都有可能。這時(shí)必須在奪水試驗(yàn)結(jié)束時(shí),測(cè)定血漿ADH水平、血漿滲量及尿滲量，并與血清ADH-血清滲量或血清ADH-尿滲量關(guān)系曲線對(duì)照，前者有助于區(qū)別精神性煩渴癥與CDI;后者有助于區(qū)別部分性與完全性NDI。如果血清滲量尚不足以區(qū)別正常與異常ADH反應(yīng)［>295mOsm/(kg.H2O)］，則以0.1mg/(kg.min)速度滴注3%氯化鈉2h，重復(fù)測(cè)定血漿滲量與ADH水平。禁水試驗(yàn)診斷尿崩癥時(shí)，有25%左右的患者仍不能明確診斷。鑒別診斷的難點(diǎn)在精神性煩渴癥與部分性CDI的區(qū)別。單次血清ADH測(cè)定不能完全區(qū)分上述兩種情況。

注射ADH水劑0.01U/kg，在2h內(nèi)每30分鐘留尿1次。如果最高尿滲量比試驗(yàn)前增加50%以上，則CDI診斷成立;如果達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)，再給予0.05U/kg ADH水劑，以區(qū)別部分性與完全性NDI。

5.1-脫氨-8-右旋-精氨酸加壓素試驗(yàn)：如果測(cè)定血清ADH有困難，患者住院試驗(yàn)性給予1-脫氨-8-右旋-精氨酸加壓素(1-desamino-8-d-arginine vasopressin)25?g，每12小時(shí)1次，療程為2天，密切觀察病情變化。如多尿多飲糾正，且不發(fā)生低鈉血癥，CDI診斷成立。如果多尿好轉(zhuǎn)，多飲無(wú)變化，或發(fā)生水中毒的表現(xiàn)，極有可能是精神性煩渴癥，立即停止上述治療，測(cè)定ADH，明確診斷。如果ADH治療后多尿和多飲都不改善，則為NDI。在某些患者更大劑量的ADH治療可以區(qū)別完全性與不完全性NDI。

6.尿崩癥特殊實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)禁水試驗(yàn)(water-deprivation test)：主要用于鑒定尿崩癥和精神性煩渴。于早晨8時(shí)開始，試驗(yàn)前先排尿，測(cè)體重、尿量、尿比重及尿滲透壓，測(cè)血鈉和血漿滲透壓。于1h內(nèi)給飲水20ml/kg，隨后禁飲6～8h，每1小時(shí)收集一次尿，測(cè)尿量、尿比重及尿滲透壓，共收集6次，試驗(yàn)結(jié)束時(shí)采血測(cè)血鈉及血漿滲透壓。如果病人排尿甚多，雖然禁飲還不到6h，而體重已較原來(lái)下降3%～5%，或血壓明顯下降，立即停止試驗(yàn)。正常人禁水后不出現(xiàn)嚴(yán)重的脫水癥狀，血滲透壓變化不大，尿量明顯減少，尿比重超過(guò)1.015，尿滲透壓超過(guò)800mmol/L，尿滲透壓與血漿滲透壓比率大于2.5;完全性尿崩癥病人尿量無(wú)明顯減少，比重<1.010，尿滲透壓<280mmol/L，血漿滲透壓>300mmol/L，尿滲透壓低于血滲透壓;而部分性尿崩癥血漿滲透壓最高值<300mmol/L;若尿比重最高達(dá)1.015以上，尿滲透壓達(dá)300mmol/L，或尿滲透壓與血滲透壓比率大于等于2，則提示ADH分泌量正常，為精神性煩渴。

(2)禁飲結(jié)合加壓素試驗(yàn)：用于中樞性尿崩癥與腎性尿崩癥的鑒別。先禁水，每小時(shí)收集尿一次，測(cè)尿比重及滲透壓。待連續(xù)兩次尿滲透壓的差<30mmol/L時(shí)，注射水溶性加壓素0.1U/kg，注射后每1小時(shí)測(cè)定尿比重或尿滲透壓，連續(xù)2～4次。正常人注射加壓素后，尿滲透壓不能較禁飲后再升高，少數(shù)增高不超過(guò)5%。有時(shí)還稍降低，中樞性尿崩癥者禁飲后，尿滲透壓不能顯著升高，但在注射加壓素后，尿滲透壓升高，且超過(guò)血漿滲透壓，尿量明顯減少，比重達(dá)1.015以上甚至1.020，尿滲透壓達(dá)300mmol/L以上;部分性中樞性尿崩癥病人，禁飲后尿滲透壓能夠升高，可超過(guò)血漿滲透壓，注射加壓素后，尿滲透壓可進(jìn)一步升高;如用加壓素后反應(yīng)不良，尿量及比重、尿滲透壓無(wú)明顯變化，可診斷為腎性尿崩癥。

頭顱MRI檢查，可了解下丘腦和垂體的形態(tài)改變，排除顱內(nèi)腫瘤。同時(shí)有侏儒癥者可發(fā)現(xiàn)垂體容量變小，必要時(shí)需定期重復(fù)頭顱MRI檢查。頭顱MRI神經(jīng)垂體被破壞后，圖像中神經(jīng)垂體的亮點(diǎn)消失。一般尿崩癥者其神經(jīng)垂體高信號(hào)區(qū)消失。

7. 　　B超、影像學(xué)等各種檢查可發(fā)現(xiàn)羊水過(guò)多，出生后有腎積水、輸尿管積水、膀胱擴(kuò)張等。腦X線片檢查、CT檢查可發(fā)現(xiàn)腦組織鈣化，腦電圖有異常波或癇樣放電等。

小兒尿崩癥的鑒別診斷

對(duì)尿崩癥者應(yīng)積極尋找病因、觀察是否存在垂體其他激素缺乏。

1.血管加壓素不適當(dāng)分泌綜合征(syndrome of inapproprite antidiuretic hormone，SIADH) SIADH在兒童常是醫(yī)源性的。有些由于輸液不當(dāng)，輸入低張液過(guò)多。SIADH可發(fā)生于顱內(nèi)病變?nèi)缒X膜炎，腦腫瘤，頭部創(chuàng)傷等。兒童結(jié)核性腦膜炎是可出現(xiàn)AVP分泌增多伴低鈉血癥，預(yù)示病情嚴(yán)重和預(yù)后不良。當(dāng)下丘腦和垂體術(shù)后的第二期可出現(xiàn)AVP分泌增多。兒童用dDAVP治療中樞性尿崩癥或遺尿時(shí)藥物過(guò)量亦可發(fā)生。其他較少見(jiàn)的原因可見(jiàn)于肺部疾患，肺阻塞疾病，機(jī)械高壓通氣和一些藥物如卡嗎西平及化療藥物。

SIADH的主要臨床表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如嘔吐，頭疼等，早期開始可有疲乏。主要由于腎水重吸收過(guò)多引起水潴留，體液容量過(guò)大，水中毒和低鈉血癥，血漿滲透壓降低，同時(shí)排出高滲性尿和尿排鈉增多。當(dāng)SIADH是慢性發(fā)生低血鈉時(shí)多無(wú)明顯癥狀，血Na<120mmol/L。如果不適當(dāng)?shù)妮斎氲蛷堃菏寡c較快的低于130mOsm/kg時(shí)，會(huì)發(fā)生驚厥和昏迷，特別小年齡兒童，患兒腎功能正常。

2.腎性尿崩癥 腎性尿崩癥是由于AVP抵抗，有遺傳性和獲得性，遺傳性患病較少而病情較重，且兒童比成人多見(jiàn)。

(1)先天性X連鎖腎性尿崩癥：為顯性遺傳，多為男孩發(fā)病。本病為AVP V2受體基因突變。V2受體是在腎臟激活腺苷環(huán)化酶，其受體的缺陷為G蛋白-α單位的異常。由于AVP抵抗腎臟產(chǎn)生大量低滲性尿液，尿滲透壓常在50～100mOsm/kg。本病常在出生后斷奶時(shí)發(fā)生癥狀，有明顯的多飲多尿，渴感難以滿足，出現(xiàn)發(fā)熱，嘔吐和脫水，常容易誤診為感染。患兒寧愿飲水不肯吃高熱量固體食物。如未能及時(shí)診斷和治療，患兒出現(xiàn)生長(zhǎng)障礙。喂水不足經(jīng)常反復(fù)發(fā)生脫水，引起不同程度的智能落后。X線顱骨片?？梢?jiàn)到額葉及基底節(jié)鈣化。發(fā)生鈣化的原因除與嚴(yán)重脫水有關(guān)外，還可能由于AVP抵抗，血中AVP濃度增高，AVP的V1和V3受體正常，通過(guò)一些獨(dú)特的作用引起腦鈣化。較大兒童因夜間尿多而自動(dòng)減少食物的攝入，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良引起生長(zhǎng)障礙。另外由于長(zhǎng)期大量飲水和排出大量尿液，可發(fā)生不明顯的腎盂及輸尿管積水和膀胱擴(kuò)張。

(2)先天性常染色體隱性遺傳腎性尿崩癥：本病為腎小管上皮細(xì)胞主管水通道的蛋白質(zhì)中aquaporin-2基因突變。這種突變損傷管腔膜對(duì)水的滲透性，使腎小管內(nèi)的濾過(guò)液不能重吸收，引起多尿。曾報(bào)告一例aquapolin-2突變患者尿中aquaporin-2增多。測(cè)尿中aquaporin-2可用于與中樞性尿崩癥的鑒別。

(3)獲得性尿崩癥：比較常見(jiàn)，多是由于鋰或四環(huán)素影響AVP刺激cAMP的作用，接受鋰治療者約50%可損傷尿濃縮功能，10%～20%發(fā)展為臨床尿崩癥，并常伴有腎小球?yàn)V過(guò)率減低。鋰可能損傷AVP刺激腺苷環(huán)化酶產(chǎn)生，使aquaporin基因mRAN在腎集合管的表達(dá)，產(chǎn)生多尿。

四環(huán)素用于治療使腎小管上皮細(xì)胞水轉(zhuǎn)運(yùn)功能被抑制。其他多囊腎，鐮狀細(xì)胞病也損傷腎濃縮功能。蛋白質(zhì)和鈉攝入減少亦可引起腎髓質(zhì)張力減低發(fā)生尿崩癥。

3.精神性煩渴癥與CDI的臨床特點(diǎn)

(1)精神性煩渴癥：以女性多見(jiàn)，常有精神因素。尿量多變，夜尿增多不如白晝?？砂槠渌窠?jīng)官能癥主訴。長(zhǎng)期強(qiáng)迫水化可使腎皮-髓質(zhì)的滲量梯度被洗脫，ADH作用于腎小管后雖然水通道開放，但腎間質(zhì)內(nèi)無(wú)高滲狀態(tài)存在，水不能吸收，尿液依然濃縮障礙，造成鑒別診斷上的困難。

(2)CDI：是指下丘腦或(和)垂體病變引起ADH分泌釋放不足，臨床特征是在有多尿多飲的同時(shí)，生理性ADH分泌刺激因子不能引起適當(dāng)?shù)腁DH分泌與釋放。

鑒別診斷步驟

(1)測(cè)定血漿滲量和(或)血鈉濃度：在自由攝水情況下測(cè)定基礎(chǔ)血漿滲量和(或)血清鈉離子濃度，如果分別大于295mOsm/(kg.H2O)或143mmol/L，可排除精神性煩渴癥，診斷過(guò)程直接進(jìn)入第(3)步，以區(qū)別診斷CDI和NDI。在血糖和尿素氮升高時(shí)，測(cè)定血清鈉濃度更為準(zhǔn)確。

(2)奪水試驗(yàn)：基礎(chǔ)血漿滲量和鈉濃度不增高者，先進(jìn)行奪水試驗(yàn)，如果在體重下降5%，血漿滲量和血清鈉濃度升高到295mOsm/(kg.H2O)或143mmoL/L、尿液濃縮，則精神性煩渴癥診斷成立;如血、滲量和血清鈉濃度不能達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，尿液不能濃縮，診斷程序進(jìn)入第(3)步。

(3)注射ADH水劑：0.01U/kg，在2h內(nèi)每30分鐘留尿1次。如果最高尿滲量比試驗(yàn)前增加50%以上，則CDI診斷成立;如果達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)，再給予0.05U/kg ADH水劑，以區(qū)別部分性與完全性NDI。

(4)測(cè)定ADH、血漿及尿滲量：如奪水試驗(yàn)引起尿液濃縮，則精神性煩渴癥、部分性NDI及不完全性CDI都有可能。這時(shí)必須在奪水試驗(yàn)結(jié)束時(shí),測(cè)定血漿ADH水平、血漿滲量及尿滲量，并與血清ADH-血清滲量或血清ADH-尿滲量關(guān)系曲線對(duì)照，前者有助于區(qū)別精神性煩渴癥與CDI;后者有助于區(qū)別部分性與完全性NDI。如果血清滲量尚不足以區(qū)別正常與異常ADH反應(yīng)［>295mOsm/(kg.H2O)］，則以0.1mg/(kg.min)速度滴注3%氯化鈉2h，重復(fù)測(cè)定血漿滲量與ADH水平。禁水試驗(yàn)診斷尿崩癥時(shí)，有25%左右的患者仍不能明確診斷。鑒別診斷的難點(diǎn)在精神性煩渴癥與部分性CDI的區(qū)別。單次血清ADH測(cè)定不能完全區(qū)分上述兩種情況。

(5)1-脫氨-8-右旋-精氨酸加壓素試驗(yàn)：如果測(cè)定血清ADH有困難，患者住院試驗(yàn)性給予1-脫氨-8-右旋-精氨酸加壓素(1-desamino-8-d-arginine vasopressin)25?g，每12小時(shí)1次，療程為2天，密切觀察病情變化。如多尿多飲糾正，且不發(fā)生低鈉血癥，CDI診斷成立。如果多尿好轉(zhuǎn)，多飲無(wú)變化，或發(fā)生水中毒的表現(xiàn)，極有可能是精神性煩渴癥，立即停止上述治療，測(cè)定ADH，明確診斷。如果ADH治療后多尿和多飲都不改善，則為NDI。在某些患者更大劑量的ADH治療可以區(qū)別完全性與不完全性NDI。

(6)測(cè)定尿AQP2：Kanno等研究了測(cè)定尿液中AQP2對(duì)NDI診斷的意義。結(jié)果顯示AQP2的可溶性成分及結(jié)合成分都可在尿中測(cè)定。正常人從禁水狀態(tài)轉(zhuǎn)為水負(fù)荷后，尿中AQP2顯著下降，給予去氨基加壓素后，尿AQP2顯著增加。CDI患者給予ADH后的反應(yīng)與正常人相同，但NDI患者則沒(méi)有這種反應(yīng)。所以他們認(rèn)為，尿AQP2測(cè)定可用于診斷腎臟對(duì)ADH的反應(yīng)性。值得注意的是，有時(shí)精神性煩渴癥、CDI及NDI可以并存，這增加了鑒別診斷的復(fù)雜性。Posner等報(bào)道1例鋰鹽引起NDI的患者伴發(fā)一過(guò)性CDI。Sone等報(bào)道1例50歲的患者，精神性煩渴癥引起腎臟皮質(zhì)-髓質(zhì)滲量梯度洗脫，并發(fā)一過(guò)性NDI。

小兒尿崩癥的并發(fā)癥

尿崩癥的并發(fā)癥有很多，比如中樞性尿崩癥，或者其他原因造成的垂體分泌精氨酸加壓素的不足，它可能還會(huì)導(dǎo)致其他疾病，如說(shuō)視力，由于視神經(jīng)在局部的分布，可以造成視野的缺損等等。

不能適當(dāng)飲水，可致發(fā)熱、大便秘結(jié)、體重下降等高滲脫水癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生驚厥或昏迷。尚可至生長(zhǎng)障礙、腎盂積水、輸尿管擴(kuò)張，甚至出現(xiàn)腎功能不全。

此外患者如果是別的因素造成的，由于體內(nèi)水分平衡打破，可能造成一些相對(duì)而言伴隨的癥狀。除了我們臨床常見(jiàn)的煩渴、多飲多尿癥狀，它可能會(huì)伴有智力障礙、發(fā)育遲緩.

除上述外，尿崩癥有時(shí)還會(huì)伴有渴感減退綜合征，這種綜合征主要的癥狀就是病人的口渴感減退或消失，嚴(yán)重的會(huì)伴有頭痛、肌痛、心動(dòng)過(guò)速、性格改變、煩躁、神志模糊、譫妄甚至昏迷等癥狀。

小兒尿崩癥的預(yù)防和治療方法

本癥病因有原發(fā)性、繼發(fā)性之分，原發(fā)性者病因未明，繼發(fā)性者常見(jiàn)病因有腫瘤、外傷、感染等，因此，預(yù)防繼發(fā)性尿崩癥的病因非常重要，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療相關(guān)病因,并注意以下幾點(diǎn)：

1.避免長(zhǎng)期精神刺激 長(zhǎng)期精神刺激(如恐嚇、憂傷、焦慮或清神緊張等)可引起大腦皮質(zhì)功能紊亂，進(jìn)而引起內(nèi)分泌失調(diào)。使抗利尿激素分泌更加充足，尿量更多，使本病更加嚴(yán)重。

2.飲食 避免食用高蛋白、高脂肪辛辣和含鹽過(guò)高的食品及煙酒。因?yàn)檫@些可使血漿滲透壓升高，從而興奮大腦口渴中樞;并且易助火生熱，化燥傷陰，加重本病煩渴等癥狀。

3.忌飲茶葉與咖啡 茶葉和咖啡中含有茶堿和咖啡因，能興奮中樞神經(jīng)，增強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)張腎及周圍血管，而起利尿作用，使尿量增加，病情加重。

4.對(duì)SIADH最重要的是預(yù)防警惕藥物引起的SIADH。

重點(diǎn)在繼發(fā)性NDI的預(yù)防，因其中相當(dāng)部分屬醫(yī)源性，臨床應(yīng)須警惕。而CDI的預(yù)防，須參照其他出生缺陷性疾病。為降低本癥發(fā)生率，預(yù)防應(yīng)從孕前貫穿至產(chǎn)前，加強(qiáng)遺傳病咨詢工作。

婚前體檢在預(yù)防出生缺陷中起到積極的作用，作用大小取決于檢查項(xiàng)目和內(nèi)容，主要包括血清學(xué)檢查(如乙肝病毒、梅毒螺旋體、艾滋病病毒)、生殖系統(tǒng)檢查(如篩查宮頸炎癥)、普通體檢(如血壓、心電圖)以及詢問(wèn)疾病家族史、個(gè)人既往病史，家族史等。

孕婦盡可能避免危害因素，包括遠(yuǎn)離煙霧、酒精、藥物、輻射、農(nóng)藥、噪音、揮發(fā)性有害氣體、有毒有害重金屬等。在妊娠期產(chǎn)前保健的過(guò)程中需要進(jìn)行系統(tǒng)的出生缺陷篩查，包括定期的超聲檢查、血清學(xué)篩查等，必要時(shí)還要進(jìn)行染色體檢查。一旦出現(xiàn)異常結(jié)果，需要明確是否要終止妊娠;胎兒在宮內(nèi)的安危;出生后是否存在后遺癥，是否可治療，預(yù)后如何等等。采取切實(shí)可行的診治措施。

小兒尿崩癥的西醫(yī)治療

在藥物治療前，要供給充足的水分，尤其是新生兒和小嬰兒，避免脫水及高鈉血癥。腫瘤患者應(yīng)根據(jù)腫瘤的性質(zhì)、部位決定外科手術(shù)或放療方案。對(duì)精神性煩渴綜合征者尋找導(dǎo)致多飲多尿的精神因素，以對(duì)癥指導(dǎo)，進(jìn)行精神療法。

1.中樞性尿崩癥的治療

(1)加壓素替代療法：為治療中樞性尿崩癥的首選藥物。

①鞣酸加壓素(長(zhǎng)效尿崩停)：為腦神經(jīng)垂體提取物，國(guó)產(chǎn)制劑每毫升含加壓素5U，為混懸液，應(yīng)用前須搖勻。本品吸收緩慢，先從小劑量開始，每次肌內(nèi)注射0.1ml，作用可維持3～5天或更久。一次注射后需待再出現(xiàn)多尿，然后注射第2次，或?qū)Ο熜Р焕硐胝呖芍鸩皆黾觿┝?，每次增?.05ml，如果一次用藥過(guò)量或用藥后作用尚未消失就再次用藥，可造成水中毒(water intoxication)，或因血管平滑肌收縮出現(xiàn)面色蒼白、腹痛、血壓升高等反應(yīng)。有些病人多飲已成習(xí)慣，用藥期間仍大量飲水，也易引起水中毒，故因適當(dāng)限制飲水量。

②1-脫氨-8-右旋精氨酸血管加壓素(DDAVP)：為人工合成制劑?？估虻淖饔幂^強(qiáng)，無(wú)明顯的血管收縮的副作用。制劑有鼻吸、針劑和口服三種，目前最常用口服制劑(去氨加壓素)，0.1mg/片和0.2mg/片，與天然的精氨酸加壓素結(jié)構(gòu)類似，口服去氨加壓素(彌凝)后療效可維持8～12h，宜從小劑量每次mg開始，2～3次/d。服該藥后很少部分患者可出現(xiàn)頭痛、惡心、胃不適、鼻充血，如不限制飲水也會(huì)引起水潴留。

(2)非激素療法：

①氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)：每天2～3mg/kg，分～3次口服，適用于輕型或部分性尿崩癥。通過(guò)利尿作用，細(xì)胞外液容量減少并伴鈉的輕微耗損，導(dǎo)致腎臟近曲小管中濾液的重吸收增加;也有人提出其作用是興奮血管緊張素分泌，后者又可興奮抗利尿激素的分泌。其不良反應(yīng)可引起電解質(zhì)紊亂、低血鉀、軟弱無(wú)力等癥狀，可同時(shí)補(bǔ)充鉀制劑。

②氯磺丙脲：原用作口服降糖藥，也有抗利尿作用。僅用于中樞性者，每天20mg/kg，早晨頓服或分～3次口服。長(zhǎng)期應(yīng)用，有時(shí)可引起低血糖發(fā)作。

③其他藥物：有氯貝丁酯(安妥明)(降血脂藥)、卡馬西平(酰胺咪嗪)(抗驚厥藥)，兩者可能通過(guò)興奮ADH分泌而使尿量減少。

非甾體類抗炎藥(NSAIDs)：NDI患者伴有高前列腺素E綜合征，這是使用NSAIDs治療NDI的基礎(chǔ)。Hohler等報(bào)道，這類患者使用NSAIDs后，既能阻止前列腺素生成，又能改善臨床癥狀。幾點(diǎn)注意事項(xiàng)：

①NSAIDs與噻嗪類利尿劑聯(lián)合應(yīng)用療效更好：Hochberg等報(bào)道1組9例AQP2基因突變NDI患者，先給予去氨基加壓素(desmopressin)5～100mg，8例患者于數(shù)天后給予低鈉飲食及噻嗪類利尿劑，4～11周后再加用布洛芬。研究結(jié)果顯示，基礎(chǔ)狀態(tài)下尿PGE2、6-酮-PGF-1α比正常對(duì)照組顯著增高。去氨基加壓素不能增加本病患者的尿滲量，尿滲量維持于60～70mOsm/(kg·H2O)。限鈉聯(lián)合噻嗪利尿劑可以使尿量減少30%，血漿滲量平均下降15mOsm/(kg·H2O)，尿滲量增加80～96mOsm/(kg·H2O);加用布洛芬后尿量減少38%，血漿滲量平均下降22mOsm/(kg·H2O)，尿滲量平均增加146mOsm/(kg·H2O)。

②對(duì)于某些NDI患者，NSAIDs的療效可能比利尿劑更好，甚至可作為急救用藥。Lam等報(bào)道1例鋰鹽引起的NDI，禁食48h誘發(fā)嚴(yán)重高滲性脫水與昏迷，尿量可達(dá)24L/d，大量補(bǔ)水不能糾正高滲狀態(tài)，給予1-脫氨-8-右旋-精氨酸加壓素、噻嗪利尿劑及阿米洛利均不能減少尿量。給予150mg吲哚美辛后尿量立即減少一半，繼而尿量及血清鈉濃度恢復(fù)正常。血清肌酐從135?moL/L上升到173?mol/L，當(dāng)其劑量減少到75mg/d時(shí)，血清肌酐下降到152?mool/L，尿量也穩(wěn)定于2L/d。

③NSAIDs用于治療NDI的安全性較用于其他腎臟疾病高：這可能與患者同時(shí)伴有高前列腺素E綜合征有關(guān)。在1997年前總共文獻(xiàn)報(bào)道22例NDI(16例先天性，6例鋰鹽引起的)患者使用NSAIDs，都能在數(shù)小時(shí)內(nèi)使尿量減少1/3，少數(shù)患者可引起輕度腎功能減損，大多數(shù)患者(僅1例例外)在NSAIDs減少劑量后腎功能改善。有人研究發(fā)現(xiàn)，氫氯噻嗪用于NDI，減少尿量及鋰清除率的作用在加用NSAIDs后進(jìn)一步加強(qiáng)，對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率及腎血流量沒(méi)有顯著影響。但是，患者對(duì)氫氯噻嗪-吲哚美辛聯(lián)合用藥的耐受性不如氫氯噻嗪-阿米洛利療法。

④NSAIDs治療先天性NDI，在宮內(nèi)及宮外都有良好療效：Smith等報(bào)告他們先用吲哚美辛治療羊水過(guò)多取得良好的療效，胎兒出生后明確診斷有NDI，繼續(xù)使用吲哚美辛仍有顯著療效。

2.腎性尿崩癥的治療 腎性尿崩癥的治療以避免高張性脫水及減少尿量為主要目標(biāo)。一旦鈉的攝取量少于0.7mmol/kg，就應(yīng)適當(dāng)減少蛋白質(zhì)攝取量，每天少于1g/kg，但注意不要影響嬰兒的生長(zhǎng)發(fā)育。常用的藥物：①氫氯噻嗪(雙氫克尿塞);②吲哚美辛(消炎痛)，每天3mg/kg，單獨(dú)用或合并氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)用。

腎性尿崩癥的治療有后天原因者應(yīng)消除原因。先天性腎性尿崩癥治療困難。治療目的是保證適當(dāng)熱卡的攝入，保證生長(zhǎng)正常和避免嚴(yán)重的脫水。早期治療可減輕生長(zhǎng)和智能的落后。藥物用噻嗪類利尿藥和氨氯比嗪聯(lián)合治療。噻嗪類可增加鈉和水的排出，減少腎小球?yàn)V過(guò)率，增加近端腎小管鈉和水的重吸收。吲哚美辛(消炎痛)可進(jìn)一步增加鈉和水的重吸收。噻嗪類可引起血鉀降低應(yīng)注意補(bǔ)充。

3.SIADH的治療 慢性SIADH時(shí)最好的治療是限制飲水。正常人每天腎溶質(zhì)負(fù)荷需水500ml/m2，非腎臟水丟失為500ml/m2，因此限水量為1000ml/m2，可使血鈉降低或低鈉血癥的糾正非常慢。急性SIADH的治療比較困難，一般無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)也只是限水，有神經(jīng)癥狀時(shí)雖然此時(shí)可給高度鹽水3% NaCl 3～5ml/kg能使血鈉上升5～7mmol/L即應(yīng)停止，但是由于醛固酮和心鈉素的分泌使鈉很快又從尿中排出，而不能在血中保留。長(zhǎng)期治療應(yīng)是限水緩慢地糾正低血鈉。藥物治療用尿素口服對(duì)SIADH的治療取得較好的效果。

4..保證入量和足夠的營(yíng)養(yǎng) 在任何時(shí)候都要保持充分的體液量，保持足夠的水負(fù)荷對(duì)于嬰幼兒患者及ADH感受中樞有缺陷的患者來(lái)說(shuō)，更為重要。

5..對(duì)癥療法 包括補(bǔ)充液量、減少溶質(zhì)攝入，口服困難者應(yīng)給予靜脈輸液(給予葡萄糖溶液、低張含鈉液等)。限鈉有益于減輕多尿多飲癥狀。

6.病因治療 一些獲得性NDI，去除病因可糾正NDI。由長(zhǎng)期使用鋰鹽引起者，停藥只能使NDI部分好轉(zhuǎn)，有的則長(zhǎng)期存在。所以早期預(yù)防與動(dòng)態(tài)觀察極為重要，定期測(cè)定血清鋰鹽濃度和24h尿量。鋰鹽引起NDI的危害性不僅在于它易引起脫水，而且它還可使藥物的毒性作用加重。其他原因引起的繼發(fā)生NDI，及時(shí)去除病因多能逆轉(zhuǎn)。Buridi等報(bào)道1例成年患者，因?yàn)榇罅匡嬘密涳嬃?，引起低鉀血癥、低鉀性腎病、NDI，經(jīng)禁食軟飲料、限鈉、補(bǔ)鉀及少量使用噻嗪類利尿劑后完全康復(fù)。Ellis等報(bào)道1例原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者并發(fā)NDI，在手術(shù)切除甲狀旁腺后腎臟濃縮功能立即恢復(fù)。

(二)預(yù)后

尿崩癥病人的預(yù)后，首先取決于基本病因，一些顱腦腫瘤或全身性疾病時(shí)預(yù)后不良。在沒(méi)有腦腫瘤或系統(tǒng)性疾病的特發(fā)性中樞性尿崩癥病人，在充分的飲水供應(yīng)和適當(dāng)?shù)目估蛑委熛?，通?？梢曰揪S持正常的生活，對(duì)壽命影響也不大。一些女病人懷孕和生育也能安全度過(guò)。及早的診斷治療尿崩癥，可預(yù)防膀胱擴(kuò)張、輸尿管和腎盂積水。這些情況很可能發(fā)生在長(zhǎng)期多尿的病人，這些人由于憋尿易造成膀胱和腎盂擴(kuò)張等并發(fā)癥。少數(shù)渴感缺乏或減退的病人，當(dāng)伴有尿崩癥時(shí)，往往發(fā)生嚴(yán)重脫水，而脫水可能引起血管性虛脫或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，預(yù)后嚴(yán)重。這些嚴(yán)重并發(fā)癥也可發(fā)生于意識(shí)障礙的尿崩癥病人，包括顱腦手術(shù)后發(fā)生的急性尿崩癥。