二.子宮破裂定義：子宮破裂是指子宮體部或子宮下段于分娩期或妊娠期發(fā)生裂傷，為產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥威脅母兒生命。主要死于出血、感染、休克。識別：絕大多數(shù)子宮破裂發(fā)生在臨產(chǎn)時，常因阻塞性分娩引起，破裂部位多在子宮下段。妊娠期破裂少見，多因子宮有瘢痕或畸形存在。

1.先兆破裂，臨產(chǎn)后，當產(chǎn)程延長，胎先露下降受阻，強有力的陣縮使子宮下段逐漸拉長變薄而子宮體部更加增厚變短，兩者之間形成明顯環(huán)狀凹陷，隨產(chǎn)程進展，此凹陷可逐漸上升達臍平甚至臍上，稱病理性縮復環(huán)（pathological retraction ring）。產(chǎn)婦自覺下腹劇痛難忍，煩躁不安，呼吸急促，排尿困難，脈搏增快。檢查腹部，在腹壁上可見一明顯的凹陷，子宮下段隆起，壓痛明顯，子宮圓韌帶極度緊張，可明顯觸及并有壓痛。由于過強的宮縮致胎兒缺氧，胎動頻繁，胎心率不規(guī)則。由于嵌頓于骨盆入口的胎兒先露壓迫膀胱，損及膀胱黏膜，導尿時可見血尿。此種情況如不及時解除，子宮將在病理性縮復環(huán)處及其下方發(fā)生破裂。

2.子宮破裂(1)完全子宮破裂：子宮壁全層裂開，羊水、胎盤及胎兒的一部分或全部被擠入腹腔。發(fā)生破裂時，產(chǎn)婦突感腹部撕裂樣劇痛，然后陣縮停止，腹痛驟然減輕。不久，隨著羊水、胎兒、血液進入腹腔，出現(xiàn)持續(xù)性全腹疼痛，產(chǎn)婦出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、呼吸淺表、脈細數(shù)、血壓下降等休克癥狀體征，陰道可能有鮮血流出，量可多可少。撥露、下降中的胎先露部消失，擴張的宮口回縮，子宮前壁破裂時裂口可向前延伸致膀胱破裂。腹部檢查全腹有壓痛及反跳痛，在腹壁下可清楚地觸及胎兒肢體，胎心音消失，子宮外形捫不清，有時在胎體的一側(cè)可捫及縮小的宮體，若腹腔內(nèi)出血多，可叩出移動性濁音。陰道檢查可發(fā)現(xiàn)胎先露上升，宮口縮小，有時可在宮腔內(nèi)捫及破裂口。

 (2)不完全破裂：子宮肌層部分或全部裂開而漿膜層仍保持完整，子宮腔與腹腔不通，胎兒仍留在宮腔內(nèi)。如裂口在子宮側(cè)壁下段，可于闊韌帶兩葉間形成血腫，如子宮動脈被撕裂，可引起嚴重腹膜外出血和休克。腹部檢查子宮仍保持原有外形，破裂后壓痛明顯，并可在腹部一側(cè)觸及逐漸增大的血腫。闊韌帶血腫亦可向上延伸而成為腹膜后血腫。如出血不止，血腫可穿破漿膜層，形成完全性子宮破裂。

子宮瘢痕導致的子宮破裂雖可發(fā)生在妊娠后期，但多數(shù)在臨產(chǎn)后，一般先兆不明顯，僅有輕微腹痛，子宮瘢痕處有壓痛，此時要警惕可能亦有瘢痕裂開，但因胎膜尚未破裂，故胎位可摸清，胎心好，如能及時發(fā)現(xiàn)并進行處理，母嬰預后好。由于癥狀輕，易被忽視。當裂口擴大，羊水、胎兒和血液進入腹腔才有類似完全破裂的癥狀和體征出現(xiàn)，但無撕裂樣疼痛。有的瘢痕破裂出血很少，產(chǎn)婦感到陣縮停止，胎動消失外，無其他不適，待2～3 天后可出現(xiàn)腹脹、腹痛等腹膜炎癥狀。應用縮宮素不當所致的子宮破裂，在用藥后子宮強烈收縮，突感撕裂樣腹痛，腹部檢查有子宮破裂的體征。

搶救：1.先兆子宮破裂：立即給以抑制子宮收縮藥物（肌注哌替啶100mg，或靜脈全身麻醉），立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。

2.子宮破裂：在輸血、輸液、給氧、搶救休克的同時，盡快手術(shù)治療。①若破口整齊、距破裂時間短、無明顯感染者或患者全身情況差不能耐受大手術(shù)者，可行修補術(shù)，并行輸卵管結(jié)扎術(shù)。② 破口大、不整齊，有明顯感染者應行子宮次全切除術(shù)。③若破口大、撕傷超過宮頸者，應行子宮全切術(shù)。

3.術(shù)后給予足量有效抗生素。嚴重休克者應盡可能就地搶救，若必須轉(zhuǎn)送，應輸血、輸液、包扎腹部后方可轉(zhuǎn)送。

 

三.子癇定義：子癇是指孕婦妊娠晚期或臨產(chǎn)時或新產(chǎn)后，眩暈頭痛，突然昏不知人，兩目上視，手足抽搐，全身強直、少頃即醒，醒后復發(fā)，甚至昏迷不醒的疾病，被稱為“子癇”，又稱“妊娠癇證”。

識別：妊娠晚期除具有水腫、血壓高和蛋白尿的妊高征癥狀外，出現(xiàn)有劇烈頭痛、頭暈、惡心嘔吐、右上腹痛、胸悶，視力模糊、眼冒金花、憂慮、易激動等癥狀時，即可診為“先兆子癇”，應立即收入院治療。一旦發(fā)生抽搐、昏迷即診斷為“子癇”，子癇可以發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后1 周內(nèi)，多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前。

子癇抽搐前多數(shù)有先兆子癇癥狀，也有個別患者前驅(qū)癥狀不明顯，突然發(fā)作抽搐或進入昏迷。子癇發(fā)作時開始于面部，眼球固定，斜視一方，瞳孔放大，從嘴角開始出現(xiàn)面部肌肉痙攣，數(shù)秒鐘后全身肌肉收縮，面向一側(cè)歪曲，雙手臂曲屈握拳，腿部旋轉(zhuǎn)，約持續(xù)10余秒。下頜及眼皮一開一合，全身上下肢迅速強烈陣攣，口吐白沫，舌被咬破時口吐血沫。眼結(jié)膜充血，面部發(fā)紫發(fā)紅，歷時1～2min 進入昏迷?；杳院蟪Ｓ绪暎贁?shù)患者抽搐后立即清醒，亦可停止片刻再發(fā)生抽搐。抽后血壓常上升，少尿或無尿，尿蛋白增加。進入昏迷后體溫上升，呼吸加深。抽搐中可能發(fā)生墜地摔傷，骨折?；杳灾腥绨l(fā)生嘔吐可造成窒息或吸入性肺炎，亦可有發(fā)生胎盤早剝、肝破裂、顱內(nèi)出血及發(fā)動分娩。

搶救：1.一般處理：平臥，側(cè)頭，置開口器，避免聲、光刺激，清理呼吸道，給氧。了解病史，記錄生命體征，導尿并記尿量。

2.開放靜脈通路：①控制抽搐：冬眠一號半量、安定、魯米那鈉靜脈點滴或入壺。②解痙：硫酸鎂5g沖擊，20g維持。③擴容：白蛋白、血、低右。④降壓：肼苯噠嗪12.5—25mg、酚妥拉明20 —40mg靜脈點滴。

3.預防感染：首選青霉素或頭孢類。

4.監(jiān)測血生化，糾正酸中毒及血電解質(zhì)紊亂

5.產(chǎn)科處理：①臨產(chǎn)：縮短第二產(chǎn)程，若血壓控制不良，剖宮產(chǎn)。②未臨產(chǎn)：控制抽搐2小時后，行剖宮產(chǎn)術(shù)。

6.處理并發(fā)癥：腎衰：應用利尿劑；心衰：應用強心劑；腦水腫、腦疝：應用甘露醇、速尿快速脫水并保持腦部低溫；顱內(nèi)出血：應用止血劑，必要時開顱。

 

 

四.急性胎兒宮內(nèi)窘迫定義：胎兒在宮內(nèi)有缺氧征象危及胎兒健康和生命者，稱為胎兒窘迫（fetal distress）。胎兒窘迫是一種綜合癥狀，是當前剖宮產(chǎn)的主要適應征之一，胎兒窘 迫主要發(fā)生在臨產(chǎn)過程，也可發(fā)生在妊娠后期。發(fā)生在臨產(chǎn)過程者，可以是發(fā)生在妊娠后期的延續(xù)和加重。急性胎兒窘迫主要發(fā)生于分娩期，多因臍帶因素（如脫垂，繞頸，打結(jié)等），胎盤早剝，宮縮過強且持續(xù)時間過長及產(chǎn)婦處于低血壓，休克等而引起，臨床表現(xiàn)在胎心率改變，羊水胎糞污染，胎動過頻，胎動消失及酸中毒。

識別：（1）胎心率變化：胎心率是了解胎兒是否正常的一個重要標志：①胎心率>160次/分，尤其是>180次/分，為胎兒缺氧的初期表現(xiàn)（孕婦心率不快的情況下）；②胎心率<120次/分，尤其是>100 次/分，為胎兒危險征；③出現(xiàn)胎心晚期減速，變異減速或（和）基線缺乏變異，均表示胎兒窘迫，胎心率異常時需詳細檢查原因，胎心改變不能只憑一次聽診而確定，應多次檢查并改變體位為側(cè)臥位后再持續(xù)檢查數(shù)分鐘。

（2）羊水胎糞污染：胎兒缺氧，引起迷走神經(jīng)興奮，腸蠕動亢進，肛門括約肌松馳，使胎糞排入羊水中，羊水呈綠色，黃綠色，進而呈混濁的棕黃色，即羊水Ⅰ度，Ⅱ度，Ⅲ度污染，破膜后羊水流出，可直接觀察羊水的性狀，若未破膜可經(jīng)羊膜鏡窺視，透過胎膜以了解羊水的性狀，若胎先露部已固定，前羊水囊所反映的可以不同于胎先露部以上后羊水的情況，前羊水囊清而胎心率不正常時，視情況若能行破膜者，可經(jīng)消毒鋪巾后稍向上推移胎先露部，其上方的羊水流出即可了解羊膜腔上部的后羊水性狀。

羊水Ⅰ度，甚至Ⅱ度污染，胎心始終良好者，應繼續(xù)密切監(jiān)護胎心，不一定是胎兒窘迫，羊水Ⅲ度污染者，應及早結(jié)束分娩，即使娩出的新生兒Apgar評分可能 ≥7分也應警惕，因新生兒室息機率很大，羊水輕度污染，胎心經(jīng)約10分鐘的監(jiān)護有異常發(fā)現(xiàn)，仍應診斷為胎兒窘迫。

（3）胎動：急性胎兒窘迫初期，先表現(xiàn)為胎動過頻，繼而轉(zhuǎn)弱及次數(shù)減少，進而消失。

（4）酸中毒：破膜后，檢查胎兒頭皮血進行血氣分析，診斷胎兒窘迫的指標有血pH<7.20， PO2<1.3kPa（10mmHg），PCO2>8.0kPa（60mmHg）。

搶救：1、積極尋找母兒雙方原因：如心衰、呼吸困難、貧血、臍帶脫垂等。

2、及早糾正酸中毒，靜脈補液加5% 碳酸氫鈉250ml。

3、盡快終止妊娠：若宮內(nèi)窘迫達嚴重階段必須盡快結(jié)束分娩。①宮頸尚未完全擴張，宮縮過強致胎兒窘迫情況不嚴重者，應立即停止滴注催產(chǎn)素或用抑制宮縮的藥物，囑產(chǎn)婦左側(cè)臥位，吸氧（5升/分，面罩供氧）觀察10分鐘，若胎心率變?yōu)檎?，可繼續(xù)吸氧觀察；若無顯效，應行剖宮產(chǎn)手術(shù)。②宮口開全，胎先露部已達坐骨棘平面以下75px者，吸氧同時應盡快助產(chǎn)，經(jīng)陰道娩出胎兒。