病理妊娠

　　1.流產(chǎn)

　　2.早產(chǎn)

　　3.過期妊娠

　　4.異位妊娠

　　5.妊娠期高血壓疾病

　　6.胎盤早剝

　　7.前置胎盤

　　8.妊娠劇吐

　　9.雙胎妊娠

　　10.巨大胎兒

　　11.胎兒生長受限

　　12.死胎

　　13.胎兒窘迫

　　14.胎膜早破

　　小心：

　　流產(chǎn)——早產(chǎn)——過期產(chǎn)——過期流產(chǎn)

　　胎盤早剝——前置胎盤

　　早產(chǎn) ——早破

　　異位妊娠—子宮內膜異位癥

　　流產(chǎn)

　　【概念】

　　1.妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止稱流產(chǎn)。

　　2.妊娠12周前終止稱為早期流產(chǎn)。

　　3.妊娠12周至不足28周終止稱為晚期流產(chǎn)。

　　4.流產(chǎn)分為自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)。

　　自然流產(chǎn)占妊娠總數(shù)10%～15%，早期流產(chǎn)占80%以上。

　　【臨床表現(xiàn)】——停經(jīng)、腹痛、陰道流血

　　【臨床分類】

　　基本類型：

　　√先兆流產(chǎn)

　　√難免流產(chǎn)

　　√不全流產(chǎn)

　　√完全流產(chǎn)

　　特殊類型：

　　√稽留流產(chǎn)

　　√流產(chǎn)合并感染

　　√復發(fā)性流產(chǎn)

　　先兆流產(chǎn)

　　難免流產(chǎn)

　　不全流產(chǎn)

　　【診斷與處理】

　　1.先兆流產(chǎn)

　　診斷要點：

　　出血少

　　腹痛輕或無

　　宮口未開、胎膜未破

　　子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符

　　處置原則：

　　希望繼續(xù)妊娠者——保胎。

　?、倥P床休息、減少刺激、禁止性生活

　?、诩∽ⅫS體酮20mg，口服VE

　?、奂谞钕俟δ軠p退者可口服小劑量甲狀腺片

　　經(jīng)治療2周…陰道流血停止，B型超聲提示胚胎存活者可繼續(xù)妊娠。

　　不希望繼續(xù)妊娠者：人工流產(chǎn)或引產(chǎn)。

　　注意：避免不必要的保胎！及時B超、行血β－h(huán)CG動態(tài)監(jiān)測，了解胚胎發(fā)育狀況。

　?、俳?jīng)治療兩周，癥狀不見好轉或反而加重，提示胚胎發(fā)育異常，應停止治療讓其流產(chǎn)。

　?、贐超示胚胎發(fā)育不良，β－h(huán)CG持續(xù)不升或下降，表明流產(chǎn)不可避免，應終止妊娠。

　　2.難免流產(chǎn)

　　診斷要點：

　　出血增多

　　腹痛加劇、陣發(fā)性

　　宮頸口開，可見胎囊堵塞于宮頸口內

　　子宮大小與停徑周數(shù)相符或略小

　　處置原則：

　　一旦確診，盡早清宮

　　①早期流產(chǎn)：及時清宮、刮出物送病理

　　②晚期流產(chǎn)：靜點縮宮素，促進妊娠物排出。檢查排出物，必要時刮宮。

　　3.不全流產(chǎn)

　　診斷要點：

　　子宮出血持續(xù)不止，可因流血過多而致休克

　　腹痛減輕

　　宮頸口擴張，可見部分妊娠物嵌頓于宮口

　　子宮小于停經(jīng)周數(shù)

　　處置原則：

　　一經(jīng)確診，立即清宮

　　術中可使用宮縮劑減少出血利于操作。

　　有休克者，應輸血輸液糾正休克。

　　給予抗生素預防感染。

　　4.完全流產(chǎn)

　　診斷要點：

　　有流產(chǎn)病史

　　陰道流血逐漸停止，腹痛亦隨之消失。

　　檢查宮頸口已關閉，子宮接近正常大小。

　　超聲示宮腔內無組織物殘留。

　　處置原則：

　　完全流產(chǎn)一般不需刮宮。

　　5.稽留流產(chǎn)（過期流產(chǎn)）

　　定義：指胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內未能自然排出。

　　診斷要點：

　　可有先兆流產(chǎn)的表現(xiàn)，出血時有時無

　　子宮不再長大反而縮小，早孕反應消失

　　宮頸口未開

　　子宮較停經(jīng)周數(shù)小，質地不軟

　　病理特點：

　?、偬ケP組織機化與子宮粘連，不易剝離，清宮時容易出血；

　?、谒捞ビ?，胎盤溶解產(chǎn)生凝血活酶進入母體血液循環(huán)，引起凝血功能障礙的可能性越大；

　　③因雌激素不足，子宮收縮力降低，也容易出血；

　　④死胎稽留于宮腔內，容易招致感染。

　　處置原則：

　?。?）術前化驗：

　?、俦刈龀鲅澳δ軝z查——若凝血功能障礙，應糾正后再行處理

　?、谘Ｒ?guī)

　?、圩龊幂斞獪蕚洌貉汀溲?/p>

　　凝血功能異?！燃m正、再手術。

　?。?）凝血功能正常者——術前準備：

　?、倏诜泊拼?mg，每日兩次，5天。以提高子宮對縮宮素的敏感性；

　　②小于12周者，行刮宮術；

　?、鄞笥?2周者，靜脈點滴縮宮素引產(chǎn)、米非司酮加米索前列醇引產(chǎn)。

　　6.復發(fā)性流產(chǎn)

　　定義：指同一性伴侶連續(xù)流產(chǎn)3次及以上者。

　　診斷要點：

　　每次流產(chǎn)多發(fā)生于同一妊娠月份，其流產(chǎn)經(jīng)過與一般流產(chǎn)相同。

　　原因：

　　早期復發(fā)性流產(chǎn)的——常為黃體功能不足、染色體異常、免疫功能異常、甲狀腺功能低下等；

　　晚期復發(fā)性流產(chǎn)原因——常為宮頸內口松弛、子宮畸形、子宮肌瘤等。

　　處理原則：

　?。?）本次流產(chǎn)的治療：

　　——依流產(chǎn)的類型給予相應的處理；

　?。?）針對復發(fā)性流產(chǎn)的治療：

　　尋找病因→保胎治療→對因處理。

　　對因處理？

　　……

　　若為宮頸功能不全，應在孕14～18周行宮頸環(huán)扎術，術后定期隨診，提前住院，待分娩發(fā)動前拆除縫線。

　　7.流產(chǎn)合并感染

　　原因：

　　陰道流血時間長

　　宮腔內有組織殘留

　　非法墮胎等引起

　　引起宮腔內感染→

　　嚴重時感染可擴展到盆腔、腹腔乃至全身，并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克。

　　診斷要點：

　　流產(chǎn)（不全流產(chǎn)）＋感染體征（臭味、WBC↑、發(fā)熱）

　　處置原則：先控制感染，再徹底清宮！

　　（1）流血不多：先控制感染，再清宮；

　?。?）流血較多：

　?、俳o予靜脈廣譜抗生素，必要時輸血；

　?、谕瑫r用卵圓鉗鉗夾大塊兒妊娠物，以減少出血。但嚴禁全面搔刮宮腔，以防感染擴散；

　?、坌g后繼續(xù)給予抗生素，待感染控制后，再行徹底清宮；

　?、苋粢迅腥拘孕菘耍瑧确e極糾正休克；

　?、莞腥緡乐鼗蚰撃[形成，手術引流，必要時切除子宮。

　　整合：流產(chǎn)臨床分類

　　【輔助檢查】

　　病史＋婦科檢查，多可確診，少數(shù)病例需要輔助檢查。

　?、貰超：最具有實用性！

　　可輔助診斷流產(chǎn)類型及流產(chǎn)的鑒別診斷；

　?、谌焉镌囼灒耗蛉焉镌囼?，可用于鑒別診斷；

　　　　　　　　連續(xù)測定血β－h(huán)CG，可提示妊娠預后；

　?、墼屑に販y定：測定血孕酮水平，能協(xié)助判斷先兆流產(chǎn)預后。

　　【鑒別診斷】

　　【核心考點歸納】

類型 先兆流產(chǎn) 難免流產(chǎn) 不全流產(chǎn) 完全流產(chǎn)

流血 少 增多 多 少→無

腹痛 輕 加重 減輕 無

組織排出 無 無 常有（部分） 有（完全）

宮口 閉 擴張 擴張或組織堵塞 閉

子宮大小 與孕周相符 與孕周相符或略小 小于孕周 正?；蚵源?/p>

B超 胚胎存活 胚胎死亡 殘留組織 正常宮腔

hCG ＋滴度高 ＋滴度低 ＋滴度低 –/＋滴度低

處理 可保胎 盡早刮宮 立即刮宮 不必處理

　　發(fā)生于晚期的復發(fā)性流產(chǎn)常見原因不包括

　　A.胚胎染色體異常

　　B.宮頸內口松弛

　　C.子宮畸形

　　D.子宮發(fā)育不良

　　E.子宮肌瘤

  『正確答案』A

　　女性，29歲，結婚兩年未育，現(xiàn)停經(jīng)8＋周，感下腹隱痛伴陰道少許流血3天。婦檢：陰道少許血液，宮頸口未擴張，子宮約50＋天孕大，軟，雙附件正常

　　1.最可能的診斷是

　　A.子宮肌瘤

　　B.慢性盆腔炎

　　C.先兆流產(chǎn)

　　D.功能失調性月經(jīng)紊亂

　　E.子宮腺肌病

  『正確答案』C

　　2.為決定是否繼續(xù)妊娠，最有價值的輔助檢查是

　　A.檢測血清甲胎蛋白

　　B.尿妊娠試驗

　　C.檢測血清雌三醇值

　　D.B超檢查

　　E.檢測血清雌二醇值

  『正確答案』D

　　3.最佳治療方案是

　　A.診斷性刮宮

　　B.藥物人工周期治療

　　C.抗感染治療

　　D.保胎治療

　　E.手術切除子宮

  『正確答案』D

　　早產(chǎn)

　　【概念】

　　早產(chǎn)是指妊娠滿28周至不足37周（196～258日）間分娩者。早產(chǎn)占分娩總數(shù)的5%～15%。

　　此時娩出的新生兒稱為早產(chǎn)兒，體重為1000～2499g，各器官發(fā)育尚不夠健全。

　　【早產(chǎn)的分類及原因】

　　1.自發(fā)性早產(chǎn)---最常見的類型，約占45%。

　　2.未足月胎膜早破早產(chǎn)---37周前破膜所誘發(fā)的早產(chǎn)

　　3.治療性早產(chǎn)---醫(yī)生命令的早產(chǎn)

　　自發(fā)性早產(chǎn)——

　　（1）發(fā)生機制：

　?、僭型吠?；　②縮宮素作用；　③蛻膜活化。

　?。?）高危因素：

　　①早產(chǎn)史；　?、谠缭衅谟邢日琢鳟a(chǎn)；

　?、廴焉镩g隔短于18個月或大于5年；

　?、芪鼰煛?0支、酗酒；　 ⑤孕期高強度勞動；

　　⑥感染：宮內感染、細菌性陰道病、牙周病；

　　⑦子宮過度膨脹（如羊水過多、多胎妊娠）；

　?、嗵ケP因素（前置胎盤、胎盤早剝、胎盤功能減退等）

　?、崦庖咭蛩亍?/p>

　　【早產(chǎn)預測】

　　1.陰道超聲檢查

　　宮頸長度＜25mm，或宮頸內口漏斗形成伴有宮頸縮短，提示早產(chǎn)風險增大。

　　2.陰道后穹隆分泌物胎兒纖連蛋白檢測

　?。?0ng/ml提示早產(chǎn)風險增加；

　?。?0ng/ml，1周內不分娩可能性達97%，2周內不分娩的可能性達95%。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　出現(xiàn)子宮收縮，最初為不規(guī)則宮縮，以后可發(fā)展為規(guī)律宮縮，宮頸管逐漸消退、擴張。常伴有少許陰道流血或血性分泌物。

　　其過程與足月臨產(chǎn)相似，發(fā)生胎膜早破較足月臨產(chǎn)多。

　　【診斷】

　　妊娠滿28周至不足37周出現(xiàn)至少1次/10min的宮縮，伴有宮頸管縮短→先兆早產(chǎn)。

　　【鑒別診斷】與妊娠晚期出現(xiàn)的生理性子宮收縮鑒別。

　　【處理】

　　☆原則：

　　☆措施：

　　1.左側臥位，減少自發(fā)性宮縮，改善胎盤功能。

　　2.抑制宮縮

　　3.抗生素防治感染

　　4.促肺成熟治療

　　5.終止早產(chǎn)治療的指征

　　6.早產(chǎn)分娩期處理

　　2.抑制宮縮：

　?。?）利托君

　?。?）25%硫酸鎂；

　?。?）阿托西班；

　　（4）硝苯地平

　?。?）吲哚美辛

　　---利托君---

　　◇腎上腺素能受體的激動劑

　　◇靜脈滴注。

　　◇合并心臟病、高血壓、未控制的糖尿病和并發(fā)重度子癇前期、明顯產(chǎn)前出血等孕婦慎用或禁用。

　　◇用藥期間需密切監(jiān)測生命體征、血鉀、肝功能和血糖；

　?、倩颊咝穆剩?20次/分，應減滴數(shù)；

　?、谛穆剩?40次/分，應停藥；

　?、鄢霈F(xiàn)胸痛，應立即停藥并行心電監(jiān)護。

　　---阿托西班---

　　◇抑制由縮宮素所誘發(fā)的子宮收縮，其副作用少。

　　---硝苯地平---

　　◇抗早產(chǎn)的作用比利托君更安全、更有效。

　　◇用藥期間應密切注意孕婦心率及血壓變化。

　　◇已用硫酸鎂者慎用，以防血壓急劇下降。

　　---吲哚美辛---

　　◇前列腺素合成酶抑制劑

　　◇僅在孕32周前短期（1周內）選用；

　　◇大劑量長期使用可使胎兒動脈導管提前關閉，導致肺動脈高壓；

　　◇有收縮腎血管、抑制胎尿形成、使腎功能受損、有羊水減少的嚴重副作用；

　　◇用藥過程中需密切監(jiān)測羊水量及胎兒動脈導管血流。

　　3.抗生素防治感染：

　　適用于：

　　①陰道分泌物培養(yǎng)B族鏈球菌陽性；

　　②羊水感染指標陽性；

　　③未足月胎膜早破者預防性使用。

　　4.促肺成熟治療：

　　預防新生兒呼吸窘迫綜合征。

　　妊娠＜34周、1周內有可能分娩的孕婦，應用地塞米松注射液肌內注射。

　　5.終止早產(chǎn)治療的指征：

　　④孕周已達34周，無母胎并發(fā)癥。 熟了！可終止！

　　停用抗早產(chǎn)藥，順其自然，不必干預，只需密切監(jiān)測胎兒情況即可。

　　6.早產(chǎn)分娩期處理：

　?。?）早產(chǎn)臨產(chǎn)后，慎用抑制新生兒呼吸中樞的藥物，如嗎啡、哌替啶；

　?。?）產(chǎn)程中間斷面罩給氧；

　　（3）第二產(chǎn)程行會陰后－側切開，縮短胎頭受壓時間，預防顱內出血；

　　（4）肌注維生素K1，減少新生兒顱內出血的發(fā)生。

　　【例題】

　　關于早產(chǎn)的敘述，以下哪項正確

　　A.早產(chǎn)的臨產(chǎn)與足月妊娠的臨床診斷標準不同

　　B.一旦診斷早產(chǎn)，均應及時給于抑制宮縮藥物

　　C.臥床休息對治療早產(chǎn)無幫助

　　D.早產(chǎn)與新生兒呼吸窘迫綜合征無關系

　　E.分娩時及時行會陰切開防止新生兒顱內出血

  『正確答案』E

　　【例題】（1～3題共用題干）

　　初產(chǎn)婦，27歲。妊娠32周，陰道少量流血及規(guī)律腹痛2小時。肛門檢查：宮頸管消失，宮口開大1.5cm。

　　1.該患者最可能的診斷是

　　A.早產(chǎn)臨產(chǎn)

　　B.胎盤早剝

　　C.前置胎盤

　　D.晚期流產(chǎn)

　　E.先兆臨產(chǎn)

  『正確答案』A

　　2.該患者不恰當?shù)奶幚泶胧┦?/p>

　　A.靜脈滴注硫酸鎂

　　B.使用縮宮素引產(chǎn)

　　C.使用少量鎮(zhèn)靜劑

　　D.口服沙丁胺醇

　　E.左側臥位

  『正確答案』B

　　3.為促使胎兒肺成熟，應給予

　　A.5%葡萄糖

　　B.三磷酸腺苷

　　C.倍他米松

　　D.硝苯地平

　　E.輔酶A

  『正確答案』C

　　過期妊娠

　　【概念】

　　平時月經(jīng)周期規(guī)則，妊娠≥42周（294日）尚未分娩稱為過期妊娠。

　　巨大兒

　　正常體重兒

　　極低出生體重兒

　　超低出生體重兒

　　【病因】

　　1.雌、孕激素比例失調 孕激素優(yōu)勢，抑制前列腺素和縮宮素的作用，延遲分娩發(fā)動。

　　2.頭盆不稱 頭盆不稱時胎先露不能緊貼子宮下段及宮頸內口，反射性子宮收縮減少。

　　3.胎兒畸形

　?、俑鞣N激素分泌不足；

　?、诓荒芫o貼子宮下段及宮頸內口誘發(fā)宮縮。

　　4.遺傳因素

　　【病理】

　　【診斷】

　　1.準確核實孕周

　　——判定“過還是沒過？”

　　2.判斷胎兒安危狀況

　　——“有無窘迫”，決定處理方式！

　　怎么核實孕周？

　?。?）病史：

　?、倨綍r月經(jīng)規(guī)則，停經(jīng)≥42周尚未分娩，可診斷；

　?、诟鶕?jù)排卵日推算，若排卵后≥280日仍未分娩者可診斷為過期妊娠；

　?、鄹鶕?jù)性交日期推算預產(chǎn)期；

　?、芨鶕?jù)輔助生殖技術實施日期推算預產(chǎn)期。

　?。?）根據(jù)臨床表現(xiàn)推算：

　　早孕反應開始出現(xiàn)時間、胎動開始出現(xiàn)時間以及早孕期婦科檢查發(fā)現(xiàn)的子宮大小，推算孕周≥42周。

　　（3）輔助檢查：

　　①早期妊娠診斷時根據(jù)B型超聲檢查確定孕周；

　　②根據(jù)妊娠初期血、尿hCG增高的時間推算孕周。

　　怎么判斷胎兒安危狀況？

　　（1）胎動計數(shù)

　　（2）胎兒電子監(jiān)護儀檢測

　　（3）B型超聲檢查

　　（4）羊膜鏡檢查

　　【對母兒的影響】

　　1.對圍生兒影響

　　胎兒窘迫、胎糞吸入綜合征、新生兒窒息等圍生兒發(fā)病率及病死率均明顯增高。

　　2.對母體影響

　　因胎兒窘迫、頭盆不稱、產(chǎn)程延長、顱骨鈣化不易變形、巨大兒等，均使手術產(chǎn)及母體產(chǎn)傷明顯增加。

　　【處理】

　　→盡早處理，妊娠41周以后，即應考慮終止妊娠。

　　→對確診過期妊娠者，應根據(jù)胎盤功能、胎兒大小、宮頸成熟度等綜合分析，選擇恰當?shù)?/p>

　　分娩方式。

　　引產(chǎn)？剖宮產(chǎn)？

　　1.引產(chǎn)——無胎兒窘迫、頭盆不稱等，可考慮引產(chǎn)。

　　宮頸成熟（Bishop評分≥7分）

　　→直接引產(chǎn)（破膜+縮宮素）；

　　宮頸不成熟（Bishop評分＜7分）

　　→先促宮頸成熟（PGE2陰道制劑和宮頸擴張球囊）

　　→再引產(chǎn)。

　　2.剖宮產(chǎn)——巨大兒或胎盤功能減退

　　胎兒儲備能力下降，需適當放寬剖宮產(chǎn)指征。

　　異位妊娠（宮外孕）

　　【定義】受精卵在宮體腔以外著床稱異位妊娠。是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，發(fā)病率約2%。

　　【分類】

　　﹡輸卵管妊娠95%（最常見）：

　　---壺腹部妊娠占78%（最最常見）

　　---其次為峽部、傘部、間質部最少見。

　　﹡其它部位妊娠5%：

　　---卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、

　　宮頸妊娠

　　【病因】

　　輸卵管炎癥導致管腔粘連狹窄

　　輸卵管手術史：女扎

　　輸卵管發(fā)育不良或功能異常：輸卵管過長等

　　輔助生殖技術：助孕技術

　　避孕失敗

　　其他：子宮肌瘤壓迫輸卵管、子宮內膜異位等

　　——主要病因

　　【病理特點】

　　◇結局：

　　【病理特點】

　　◇結局：

　?。?）輸卵管妊娠流產(chǎn)

　　多見于妊娠8～12周輸卵管壺腹部妊娠。

　?、偻耆鳟a(chǎn)：出血量不多。

　?、诓蝗鳟a(chǎn)：反復出血，形成輸卵管血腫、子宮直腸陷凹的盆腔血腫、甚至腹腔積血

　?。?）輸卵管妊娠破裂

　　多見于妊娠6周左右輸卵管峽部妊娠。

　?。唐趦瓤砂l(fā)生大量腹腔內出血，使患者出現(xiàn)休克。

　?。斅压荛g質部妊娠極少見，但后果嚴重，幾乎全為破裂

　?。?）陳舊性宮外孕　　

　?。?）繼發(fā)性腹腔妊娠

　　◇子宮變化

　　輸卵管妊娠和正常妊娠一樣……

　　※合體滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生hCG維持黃體生長

　　※子宮增大變軟（但小于妊娠周數(shù)）

　　※子宮內膜出現(xiàn)蛻膜反應（或流或破時，蛻膜自宮壁剝離而發(fā)生陰道流血，可排出三角形蛻膜管型）

　　※血hCG低（或流或破時，迅速下降）

　　※內膜反應的多樣性（增生、分泌、A－S反應）

　　【臨床表現(xiàn)】

　　【輔助檢查】

　?。?）血hCG測定：

　　異位妊娠時體內hCG水平較宮內妊娠低，需測血hCG定量。對保守治療的效果評價具有重要意義。

　　連續(xù)測定血hCG，倍增時間大于7日，異位妊娠可能性大；倍增時間小于1.4日，異位妊娠可能性小。

　　——血β－HCG陰性一般可以排除異位妊娠。

　?。?）孕酮：

　　多數(shù)在10～25ng/ml之間；

　?。?5ng/ml，異位妊娠幾率小于1.5%；

　?。?ng/ml，排除流產(chǎn)后應考慮異位妊娠。

　?。?）B超：

　　1）陰道超聲檢查見：

　　宮腔內空虛，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，其內探及胚芽及原始心管搏動，可確診異位妊娠。

　　2）血β-hCG測定與B型超聲相配合：

　　當血hCG≥2000IU/L時，陰道超聲可看到妊娠囊，若未見宮內妊娠囊，應高度懷疑異位妊娠，對確診幫助很大。

　　——沒流沒破時選擇B超！

　?。?）陰道后穹隆穿刺：

　　最簡單可靠的診斷方法。

　　抽出不凝血液，說明有血腹癥存在。

　　穿刺陰性不能否定輸卵管妊娠存在。

　　后穹窿穿刺——有肛門墜脹時的選擇！

　?。?）腹腔鏡

　　既可確診，又有治療作用。

　　適用于原因不明的急腹癥鑒別及輸卵管妊娠尚未破裂或流產(chǎn)的早期。

　　——金標準！

　?。?）子宮內膜病理檢查：

　　診斷性刮宮僅適用于陰道流血較多的患者，目的在于排除同時合并宮內妊娠流產(chǎn)。

　　將宮腔排出物或刮出物作病理檢查：

　　宮內妊娠可見到絨毛；

　　異位妊娠僅見蛻膜不見絨毛。

　　【鑒別診斷】

　　【例題】

　　輸卵管妊娠最常見的著床部位為

　　A.傘部

　　B.峽部

　　C.壺腹部

　　D.間質部

　　E.峽部和間質部交界處

  『正確答案』C

　　A3/A4型題

　　女，27歲。G2P0，平時月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)40天，右下腹劇痛4小時伴頭暈、肛門墜脹感。查體：血壓90/60mmHg，面色蒼白，痛苦面容，腹部輕度肌緊張，壓痛，反跳痛，尤以右下腹為著，移動性濁音（＋），婦檢宮頸舉動，子宮稍大，右附件區(qū)可及不規(guī)則包塊4cm×3cm×3cm，壓痛，尿hCG（＋），血紅蛋白100g。

　　1）可能的診斷是

　　A.卵巢囊腫蒂扭轉

　　B.卵巢囊腫破裂

　　C.黃體囊腫破裂

　　D.子宮內膜異位囊腫破裂

　　E.輸卵管妊娠破裂

  『正確答案』E

　　2）簡單可靠的診斷方法是

　　A.血hCG測定

　　B.B超檢查

　　C.后穹窿穿刺

　　D.腹腔鏡檢查

　　E.診斷刮宮

  『正確答案』C

　　3）下述何種處理方法最為適宜

　　A.中藥治療

　　B.全身應用甲氨蝶呤

　　C.局部應用甲氨蝶呤

　　D.嚴密觀察

　　E.急診手術

  『正確答案』E

　　妊娠期高血壓疾病

　　【概述】

　　＊妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病。

　?。焉锔哐獕杭膊〉牟∫蛏胁磺宄c胎兒及胎兒附屬物的存在有直接關系，一旦胎兒及其附屬物脫離母體，癥狀多在短時間內迅速消失。

　?。l(fā)生于妊娠20周以后；

　?。l(fā)病率5%～12%，嚴重威脅母嬰健康；

　?。R床主要表現(xiàn)為三大癥狀：高血壓、水腫、蛋白尿。

　?。獓乐貢r出現(xiàn)全身各器官的損害，如心、腦、腎、肝、眼等。

　　【高危因素】

　?、俪醍a(chǎn)婦；

　?、谠袐D年齡過小或大于40歲；

　?、鄱嗵ト焉?；

　?、苋焉锲诟哐獕翰∈芳凹易迨?；

　?、萋愿哐獕海?/p>

　?、蘼阅I炎；

　　⑦抗磷脂抗體綜合征；

　?、嗵悄虿∨c肥胖。

　　【病因學說】

　?、僮訉m肌層異常滋養(yǎng)層細胞侵入

　?、诿庖弋惓！庖叱摵?！

　?、垩軆绕ぜ毎軗p

　　④遺傳因素

　?、轄I養(yǎng)缺乏

　　⑥胰島素抵抗

　　【基本病理生理變化及對母兒的影響】

　　【臨床表現(xiàn)及分類】

　　妊娠期高血壓

　　子癇前期——輕度/重度

　　子癇

　　慢性高血壓并發(fā)子癇前期

　　妊娠合并慢性高血壓

分類 診斷依據(jù)

妊娠期高血壓 血壓：BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復正常

尿蛋白：（－）

癥狀：患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診

子癇前期 輕度 血壓：BP≥140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)

尿蛋白：≥0.3g/24h或（＋）

癥狀：可伴有上腹不適、頭痛等癥狀

重度 血壓：BP≥160/110mmHg

尿蛋白：≥5.0g/24h或（＋＋＋）

癥狀：持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適。血肌酐＞106μmol/L；血小板＜100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高

分型：34周之前發(fā)病者為早發(fā)型；34周之后發(fā)病者為晚發(fā)型。

子癇 子癇前期孕婦抽搐，不能用其它原因解釋

慢性高血壓并發(fā)子癇前期 高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白

·若出現(xiàn)尿蛋白≥0.3g/24h；

·高血壓孕婦孕20周前尿蛋白突然增加、血壓進一步升高或血小板低于正常值。

妊娠合并

慢性高血壓 ·妊娠前或妊娠20周前收縮壓≥140mmHg、舒張壓≥90mmHg（除外滋養(yǎng)細胞疾病），妊娠期無明顯加重；

·或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后

　　【診斷】

　　【鑒別診斷】

　　子癇與癲癇、腦炎…鑒別

　　【子癇前期-子癇對母兒的影響】

　　1.對孕產(chǎn)婦的影響 

　　可以發(fā)生胎盤早剝、肺水腫、凝血功能障礙、腦出血、急性腎功能衰竭、HELLP綜合征、產(chǎn)后出血及產(chǎn)后血循環(huán)衰竭等并發(fā)癥，嚴重者可致死亡。

　　2.對胎兒的影響 

　　胎盤功能減退——致胎兒窘迫、胎兒生長受限、死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡。

　　【治療】

　　治療目的和原則是：

　?、贍幦∧阁w完全恢復健康，胎兒生后能夠存活；

　?、谝詫δ竷河绊懽钚》绞浇K止妊娠。

　　1.妊娠期高血壓可住院也可在家治療。

　?。?）休息：保證充足的睡眠，取左側臥位。間斷吸氧。飲食含充足的蛋白質、熱量。

　?。?）鎮(zhèn)靜：適當鎮(zhèn)靜可消除患者的焦慮和精神緊張，達到降低血壓，緩解癥狀及預防子癇發(fā)作的作用。

　　精神緊張、焦慮或睡眠欠佳可給予鎮(zhèn)靜劑。如地西泮2.5～5mg，每日3次，或5mg睡前口服。

　?。?）密切監(jiān)護母兒狀態(tài)：應詢問孕婦是否出現(xiàn)頭痛、視力改變、上腹不適等癥狀。

　　囑患者每日測體重及血壓，每2日復查尿蛋白。

　　2.子癇前期

　　治療原則：

　　→解痙

　　→降壓

　　→合理擴容和必要時利尿

　　→密切監(jiān)測母胎狀態(tài)

　　→適時終止妊娠

　　（1）解痙：首選硫酸鎂。

　　【用藥指征】

　?、倏刂谱影B抽搐及防止再抽搐

　?、陬A防重度子病前期發(fā)展成為子癇；

　?、圩影B前期臨產(chǎn)前用藥預防抽搐。

　　【用藥方案】

　?、凫o脈給藥（先靜推，再靜滴）、結合肌內注射；

　　②每日總量為25～30g。

　　【硫酸鎂中毒表現(xiàn)】

　　易中毒：正常孕婦血清鎂離子濃度為0.75～1mmol/L，治療有效濃度為1.8～3mmol/L，超過3.5mmol/L發(fā)生鎂中毒。

　　用藥前及用藥過程中應注意的事項：

　　①定期檢查膝跳反射：有無減弱、消失

　?、诤粑?6次/min

　?、?4h尿量＜400ml/d，17ml/h

　　④腎功能不全時應減量或停用硫酸鎂；

　?、輦浜免}劑，產(chǎn)后24～48小時停藥。

　　【硫酸鎂中毒解救】

　　——第一步：停藥

　　第二步：10%葡萄糖酸鈣靜脈推注

　?。?）降壓：

　　【目的】是為了延長孕周或改變圍生期結局。

　　【降壓指征】血壓≥160/110mmHg，或平均動脈壓≥140mmHg。

　　【理想降壓值】收縮壓140～155mmHg，舒張壓90～105mmHg。

　　【首選藥】①拉貝洛爾；②硝苯地平；③尼莫地平；

　　④甲基多巴；⑤硝普鈉

　　（3）擴容：

　　【指征】僅用于嚴重的低蛋白血癥、貧血；

　　【藥物】選用人血白蛋白、血漿、全血等。

　?。?）利尿藥物：

　　【指征】僅用于全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、血容量過多且伴有潛在性肺水腫者。

　　【藥物】呋塞米、甘露醇。

　　（5）適時終止妊娠：

　　【終止妊娠的指征】

　?、偃焉锲诟哐獕骸⑤p度子癇前期的孕婦可期待至足月。

　　②重度子癇前期患者？

　　---中心含義---

　　兒肺已熟：可以終止了；

　　母病太重：不得不終止！

　　病情輕、肺不熟：期待！

　?、谥囟茸影B前期患者：

　　妊娠＜26周——經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者——終止妊娠；

　　妊娠26～28周——看條件——決定是否期待治療；

　　妊娠28～34周——

　　經(jīng)積極治療24～48小時病情仍加重，促胎肺成熟后終止妊娠；

　　如病情穩(wěn)定，可期待治療，并轉診；

　　妊娠≥34周患者——胎兒成熟后可終止妊娠；

　　妊娠≥37周——終止妊娠。

　　3.子癇

　　治療原則：

　　→控制抽搐

　　→控制血壓

　　→糾正缺氧和酸中毒

　　→抽搐控制后終止妊娠

　　---首選硫酸鎂+甘露醇+鎮(zhèn)靜藥物

　　【治療】

　　【例題】

　　以下哪項不是妊娠期高血壓疾病的高危因素

　　A.巨大兒

　　B.18歲初產(chǎn)婦

　　C.營養(yǎng)不良

　　D.胎盤早剝

　　E.糖尿病

  『正確答案』D

　　【例題】

　　妊高癥最基本的病理生理改變是

　　A.全身小血管痙攣

　　B.底蛻膜出血

　　C.蛻膜萎縮

　　D.滋養(yǎng)細胞增生

　　E.絨毛退化

  『正確答案』A

　　【例題】

　　初產(chǎn)婦26歲，妊娠28周，神志不清2天，今頭痛加嘔吐1次，1小時前突然抽搐1分鐘，隨后清醒，來我院。查體：BP180/120mmHg，胎心120次/分，有不規(guī)律振顫，肛查宮口未開，胎頭S-1，骨盆外檢查未見異常

　　1.孕婦抽搐最有可能的診斷是

　　A.癲癇

　　B.子癇

　　C.腦出血

　　D.高血壓危象

　　E.癔癥

  『正確答案』B

　　2.該患者應立即采取的處理措施是

　　A.靜脈滴注縮宮素

　　B.人工破膜后靜滴縮宮素

　　C.靜滴硫酸鎂及快速靜滴甘露醇

　　D.立即行剖宮術

　　E.肌注哌替啶

  『正確答案』C

　　妊娠劇吐

　　【定義】

　　妊娠劇吐是指早孕反應嚴重，頻繁惡心嘔吐，不能進食，發(fā)生體液失衡及新陳代謝障礙，甚至危及孕婦生命。

　　【病因】

　　不明確。妊娠劇吐可能與以下因素有關：

　?、傺猦CG、雌激素、孕激素水平升高；

　?、诰褚蛩?；

　　③社會因素。

　　近年發(fā)現(xiàn)妊娠劇吐還可能與幽門螺桿菌有關。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　1.多見于年輕初孕婦。

　　2.停經(jīng)40日左右出現(xiàn)早孕反應，逐漸加重直至頻繁嘔吐不能進食，嘔吐物中有膽汁或咖啡樣物質。

　　3.嚴重嘔吐引起失水及電解質紊亂，動用體內脂肪——酮體聚積，引起代謝性酸中毒（酮癥酸中毒）。

　　4.體重明顯減輕，面色蒼白，皮膚干燥，脈搏細數(shù)，尿量減少，嚴重時出現(xiàn)血壓下降，引起腎前性急性腎功能衰竭。

　　5.妊娠劇吐可致兩種嚴重的維生素缺乏癥。

　　【診斷】

　　1.病史：

　　首先確定妊娠——排除葡萄胎、肝炎、胃腸炎、胰腺炎等。

　　2.臨床表現(xiàn)：

　　至少應包括每日嘔吐≥3次

　　尿酮體陽性

　　體重較妊娠前減輕≥5%

　　3.輔助檢查可協(xié)助了解病情：

　?。?）尿常規(guī)：尿比重↑、尿酮體↑ ；

　?。?）血液檢查：血常規(guī)、血粘度、電解質、二氧化碳結合力；

　　（3）心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)低血鉀的影響；

　　眼底檢查可了解有無視網(wǎng)膜出血。

　　【并發(fā)癥】——VB1和VK的缺乏！

　　1.Wernicke綜合征 

　　因劇吐導致維生素B1缺乏所致，臨床表現(xiàn)眼球震顫、視力障礙、共濟失調、急性期言語增多，以后逐漸精神遲鈍、嗜睡，個別發(fā)生木僵或昏迷。若不及時治療，死亡率達50%。

　　2.出血傾向 

　　妊娠劇吐可致維生素K缺乏，并伴有血漿蛋白及纖維蛋白原減少，孕婦出血傾向增加，可發(fā)生鼻出血、骨膜下出血，甚至視網(wǎng)膜出血。

　　【治療】——補充、對癥！

　　1.多種維生素 服用多種維生素可減輕妊娠惡心、嘔吐。

　　2.補充營養(yǎng) 營養(yǎng)不良者，靜脈補充必需氨基酸、脂肪乳。

　　3.心理治療 解除精神情緒不穩(wěn)定孕婦的思想顧慮。 

　　4.止吐劑 一線用藥為維生素B1或維生素B1-多西拉敏復合制劑。

　　5.補充水分和電解質 

　　重癥患者應住院治療，禁食。

　　根據(jù)失水量及電解質紊亂情況——每日補液量不少于3000ml，尿量維持在1000ml以上。

　　輸液中應加入——氯化鉀、維生素C等，并給予維生素B1肌內注射。

　　對合并有代謝性酸中毒者——可給予碳酸氫鈉或乳酸鈉糾正。

　　6.嘔吐停止后，可試進食

　　7.出現(xiàn)以下情況應考慮終止妊娠：

　?、俪掷m(xù)黃疸；

　　②持續(xù)蛋白尿；

　?、垠w溫升高，持續(xù)在38℃以上；

　　④心動過速（≥120次/分）；

　?、莅榘l(fā)Wernicke綜合征。

　　胎盤早剝

　　【定義】

　　妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。

　　起病急、發(fā)展快、危機母兒生命，是妊娠晚期嚴重并發(fā)癥。

　　【病理】 底蛻膜出血→胎盤后血腫→胎盤剝離

　　分類：

　　【病因】

　　血管病變 如：妊娠高血壓疾病、糖尿病、腎炎

　　機械性因素 如：腹部被撞擊、外轉胎位、臍帶過短、羊膜腔穿刺；

　　宮腔內壓力驟減 如：雙胎第一胎娩出過快、破膜后羊水流出過快；

　　子宮靜脈壓突然升高 如：嚴重便秘、提重物、長期仰臥位

　　其他高危因素 如吸煙、吸毒、肌瘤、高齡產(chǎn)婦等

　　【臨床表現(xiàn)及分類】

　?、穸龋憾嘁娪诜置淦冢瑹o明顯征象、產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。

　?、蚨龋簞冸x面積1/3左右

　?、蠖龋簞冸x面積超過1/2

　?、蚨龋簞冸x面積1/3左右

　　①突然發(fā)生持續(xù)性腹痛、腰酸或腰背痛——疼痛程度與胎盤后積血量成正比；

　?、跓o陰道流血或流血量不多，貧血——貧血程度與陰道流血量不相符；

　?、圩訉m大于妊娠周數(shù)——宮底升高。

　　胎盤附著處壓痛明顯——宮縮有間歇；

　?、芴ノ弧捎|清，胎兒——存活。

　?、蠖龋簞冸x面積超過1/2

　?、俪鲅菘?/p>

　　②休克程度與陰道流血量——不相符

　?、圩訉m板樣硬——胎位捫不清、胎兒死亡

　　④Ⅲa——無凝血機制障礙

　?、骲——有凝血機制障礙

　　【輔助檢查】

　　B超：

　　實驗室檢查：全血細胞計數(shù)、凝血功能檢查

　　【鑒別診斷】 B超搞定！

　?、穸忍ケP早剝與前置胎盤鑒別（出血）

　?、?、Ⅲ度胎盤早剝與先兆子宮破裂鑒別（劇烈腹痛）

　　【并發(fā)癥】

　　DIC與凝血功能障礙

　　產(chǎn)后出血及出血性休克

　　急性腎功能衰竭

　　羊水栓塞

　　死胎、死產(chǎn)

　　【處理】

　　1.對癥：糾正休克（輸新鮮血）

　　2.及時終止妊娠：（怎么快怎么來?。?/p>

　?。?）Ⅰ度早剝、宮口已開全——陰道分娩

　?。?） 剖宮產(chǎn)——若發(fā)生子宮胎盤卒中，可子宮次全切以止血。

　　【例題】

　　重型胎盤早剝與先兆子宮破裂共有的表現(xiàn)是

　　A.劇烈腹痛

　　B.合并重度妊高癥 

　　C.跨恥征陽性

　　D.子宮板樣硬 

　　E.出現(xiàn)病理性縮復環(huán)

  『正確答案』A

　　【例題】

　　A.前置胎盤　　　　

　　B.胎盤早剝

　　C.羊水栓塞　　　　

　　D.先兆子宮破裂

　　E.胎盤植入

　　初產(chǎn)婦孕30周，睡眠中發(fā)現(xiàn)陰道多量流血，無腹痛，最可能是

  『正確答案』A

　　孕34周重度子癇前期，突發(fā)急性腹痛子宮板狀硬，胎心消失、胎位不清，最可能診斷是

  『正確答案』B

　　前置胎盤

　　【定義】

　　妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口，其位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。

　　妊娠晚期陰道流血最常見的原因。

　　【病因】

　?、僮訉m內膜病變或損傷（多次刮宮、分娩、子宮手術史等）

　?、谔ケP面積過大：雙胎妊娠、副胎盤

　?、凼芫寻l(fā)育遲緩

　?、懿涣忌盍晳T

　　⑤輔助生殖技術受孕

　?、拮訉m形態(tài)異常

　　【病理分型】

　　完全性前置胎盤

　　部分性前置胎盤

　　邊緣性前置胎盤

　　【臨床表現(xiàn)】

　　1.陰道流血

　　2.貧血、休克

　　3.胎位異常

　　1.陰道流血——無痛性、無誘因、反復發(fā)生、多少不等。

　　完全性前置胎盤——初次出血時間早，多在妊娠28周左右，稱為“警戒性出血”。

　　邊緣性前置胎盤——出血多發(fā)生在妊娠晚期或臨產(chǎn)后，出血量較少。

　　部分性前置胎盤——初次出血時間、出血量及反復出血次數(shù)，介于兩者之間。

　　2.貧血、休克——與陰道出血量相符

　　3.胎位異常

　　先露部高浮、胎位異常

　　恥骨聯(lián)合上方可聽到胎盤雜音

　　前置胎盤特有體征

　　【診斷】

　　（一）癥狀：無痛性陰道流血

　?。ǘw征：胎先露高浮

　?。ㄈ〣超

　　（四）產(chǎn)后檢查：胎盤及胎膜前置部位的胎盤有陳舊血塊附著。胎膜破口距胎盤邊緣＜7cm為前置胎盤。

　　注意：妊娠中期不易過早作出診斷

　　【鑒別診斷】

　　妊娠晚期陰道流血

　　——主要應與I度胎盤早剝鑒別！

　　結合病史、B超檢查及分娩后胎盤檢查可確診。

　　【對母兒的影響】

　　1.產(chǎn)后出血

　　胎盤不易剝離及胎盤剝離后血竇不易閉合，常發(fā)生產(chǎn)后出血，量多且難于控制。

　　2.植入性胎盤

　　胎盤絨毛穿透底蛻膜侵入子宮肌層，胎盤剝離不全發(fā)生大出血。

　　3.產(chǎn)褥感染

　　出血多，貧血而體弱，前置胎盤剝離面接近宮頸外口，細菌易從陰道侵入發(fā)生感染。

　　4.早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒死亡率高。

　　【治療】原則是抑制宮縮、止血、糾正貧血和預防感染。

　　1.期待療法

　　目標：延長孕周，提高圍產(chǎn)兒的存活率；

　　條件：保證孕產(chǎn)婦安全

　　指征：孕婦——一般狀況良好，陰道流血量不多

　　胎兒——＜孕34周以前、胎兒體重＜2000g

　　目標：理想目標36周。

　　方法：

　　◇左側臥位，絕對臥床，鎮(zhèn)靜，吸氧

　　◇ 禁止陰道檢查、肛查！

　　◇胎齡＜34周，估計近日需終止妊娠——地塞米松促肺成熟

　　◇預防感染——出血時間久，給抗生素

　　◇必要時給予鎮(zhèn)靜劑——地西泮等

　　◇糾正貧血、配血備用——血紅蛋白低于70g/L時，應輸血，使血紅蛋白≥100g/L。

　　2.終止妊娠：

　　適應證：

　　①反復多量出血、孕婦發(fā)生休克

　　②≥36周 ③胎兒肺成熟

　?、芴g在妊娠34～36周，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，監(jiān)測胎肺未成熟者——促胎肺成熟后終止妊娠；

　　⑤胎兒已死亡，或出現(xiàn)難以存活的畸形

　　分娩方式：

　　剖宮產(chǎn)——剖宮產(chǎn)是處理前置胎盤的主要手段。

　　陰道分娩——適用于邊緣性前置胎盤、枕先露、陰道流血不多、無頭盆不稱和胎位異常，估計在短時間內能結束分娩，可予試產(chǎn)。

　　【例題】

　　下列哪項不是前置胎盤的病因

　　A.雙胎

　　B.子宮內膜炎

　　C.受精卵發(fā)育遲緩

　　D.多次人工流產(chǎn)

　　E.妊高癥

  『正確答案』E

　　【例題】

　　前置胎盤陰道流血的特征是

　　A.常發(fā)生在妊娠中期

　　B.常伴有下腹陣發(fā)性疼痛

　　C.陰道流血量與貧血程度不成正比

　　D.妊娠28周出現(xiàn)陰道流血多為完全性前置胎盤

　　E.妊娠35周出現(xiàn)陰道流血多為邊緣性前置胎盤

  『正確答案』D

　　雙胎妊娠

　　一、定義

　　一次妊娠同時有兩個胎兒時稱雙胎妊娠。

　　二、分類及特點

　　1.雙卵雙胎 70%

　　2.單卵雙胎 30%

　　1.雙卵雙胎

　　兩個卵子分別受精形成的雙胎妊娠稱為雙卵雙胎。雙卵雙胎與應用促排卵藥物、多胚胎宮腔內移植及遺傳因素有關。

　　遺傳基因：不完全相同。

　　胎盤：多為兩個，也可融合成一個，但血液循環(huán)各自獨立。

　　羊膜腔：有兩個羊膜腔，中間有兩層羊膜、兩層絨毛膜。

　　2.單卵雙胎

　　一個受精卵分裂形成的雙胎妊娠稱為單卵雙胎。形成原因不明，不受種族、遺傳、年齡、胎次、醫(yī)源的影響。

　　遺傳基因：相同。

　　分類：受精卵發(fā)生分裂的時間不同，形成4種類型。

　?。?）雙羊膜囊、雙絨毛膜單卵雙胎（雙-雙）；

　?。?）雙羊膜囊、單絨毛膜單卵雙胎（雙-單）；

　　（3）單羊膜囊、單絨毛膜單卵雙胎（單-單）；

　?。?）聯(lián)體雙胎。

　　※單卵雙胎4種類型特點比較

羊膜囊絨毛膜 分裂時間在受精后 胎盤 在單卵雙胎中所占比例

雙-雙 3日內“桑葚期” 兩個 30% 

雙-單 第4～8日 一個 68% 

單-單 第9～13日 一個 1%～2% 

聯(lián)體 第13日后 一個 極罕見

　　※小總結：

　　雙羊膜囊——即 兩個“房間”，多見

　　單羊膜囊——即 一個“房間”，極少見；

　　雙絨毛膜——即 兩個胎盤；

　　單絨毛膜——即 一個胎盤——可能發(fā)生雙胎輸血綜合征；

　　雙卵雙胎—— 一定是雙-雙；一定是兩個胎盤；

　　單絨毛膜 --- 一個胎盤 --- 可能發(fā)生雙胎輸血綜合征；

　　【診斷】

　　病史及臨床表現(xiàn)

　　雙卵雙胎多有家族史；

　　孕前曾用促排卵藥；

　　體外受精多個胚胎移植；

　　早孕反應重；

　　中期妊娠后體重增加迅速，腹部增大明顯，壓迫癥狀出現(xiàn)早且重。

　　產(chǎn)科檢查

　　子宮大于停經(jīng)周數(shù)；

　　摸到……

　　聽到……

　　B 超

　　妊娠35天時宮腔內兩個妊娠囊；

　　妊娠6周時兩個原始心管搏動。

　　絨毛膜性判斷（B超）

　　在妊娠6～10周，宮腔內有兩個孕囊，為雙絨毛膜雙胎；僅見一個孕囊，則單絨毛膜性雙胎可能性較大。

　　妊娠11～13周，胎膜與胎盤插入點呈“雙胎峰”，為雙絨毛膜性雙胎；呈“T”字征，為單絨毛膜性雙胎。

　　妊娠早期之后可通過胎兒性別、兩個羊膜囊間隔厚度、胎盤是否獨立作綜合判斷。

　　【并發(fā)癥】

　　孕婦并發(fā)癥

　　妊娠期高血壓疾?。?/p>

　　胎盤早剝；

　　產(chǎn)后出血；

　　宮縮乏力；

　　其他：流產(chǎn)、妊娠期肝內膽汁淤積癥、貧血、羊水過多、早破。

　　圍產(chǎn)兒并發(fā)癥

　　早產(chǎn)；

　　臍帶異常；

　　胎頭交鎖、胎頭碰撞；

　　畸形。

　　單絨毛膜雙胎特有并發(fā)癥

　　雙胎輸血綜合征；

　　選擇性胎兒生長受限；

　　一胎無心畸形。

　?。?）雙胎輸血綜合征：

　　通過胎盤間的動-靜脈吻合支，血液從動脈向靜脈單向分流，使一個胎兒成為供血兒，另一個胎兒成為受血兒。

　　供血兒：貧血、血容量減少，生長受限、羊水過少，甚至死亡。

　　受血兒：血容量增多、動脈壓增高、充血性心力衰竭、胎兒水腫、羊水過多。

　　雙胎輸血綜合征的診斷：

　?、賳谓q毛膜性雙胎——共用一個胎盤；

　?、陔p胎出現(xiàn)羊水量改變：一胎羊水池最大深度大于8cm，另一胎小于2cm即可診斷。

　?、郛a(chǎn)后檢查新生兒，如果兩個胎兒體重相差≥20%、血紅蛋白相差＞50g/L，提示雙胎輸血綜合征。

　　（2）選擇性胎兒生長受限：

　?、袤w重低于該孕周第十百分位以下；

　　②兩胎體重相差25%以上。

　　（3）一胎無心畸形。

　　【處理】

　　1.妊娠期

　　（1）定期產(chǎn)前檢查，及早確診雙胎妊娠。

　?。?）補充營養(yǎng)，預防貧血。

　?。?）防治早產(chǎn)是雙胎產(chǎn)前監(jiān)護的重點，雙胎孕婦應增加每日臥床休息時間，減少活動量。

　　（4）及時防治妊娠期并發(fā)癥。

　?。?）監(jiān)護胎兒生長發(fā)育情況及胎位變化。

　?。?）終止妊娠的指征：

　　①合并急性羊水過多，壓迫癥狀明顯，孕婦腹部過度膨脹，呼吸困難，嚴重不適；

　?、谔夯?；

　?、勰赣H有嚴重并發(fā)癥，如重度子癇前期或子癇，不允許繼續(xù)妊娠時；

　?、芤训筋A產(chǎn)期尚未臨產(chǎn)，胎盤功能減退者。

　　不得不終止，則終止!

　　2.分娩期

　?。?）陰道分娩：多數(shù)雙胎妊娠能經(jīng)陰道分娩。

　?、俚谝惶好涑龊?，胎盤側臍帶必須立即夾緊，以防第二胎兒失血。

　　②應固定第二胎兒為縱產(chǎn)式，并密切觀察胎心、宮縮及陰道流血情況，通常在20分鐘左右第二個胎兒娩出，若等待15分鐘仍無宮縮，可行人工破膜并靜脈滴注低濃度縮宮素，促進子宮收縮。

　?、郯l(fā)現(xiàn)臍帶脫垂、胎盤早剝，立即產(chǎn)鉗助產(chǎn)或臀牽引，迅速娩出胎兒。

　?。?）下列情況之一應考慮剖宮產(chǎn)：

　?、俚谝惶簽榧缦嚷?、臀先露；

　　②宮縮乏力致產(chǎn)程延長，經(jīng)保守治療效果不佳；

　　③胎兒窘迫，短時間內不能經(jīng)陰道結束分娩；

　?、苈?lián)體雙胎孕周＞26周；

　　⑤嚴重妊娠并發(fā)癥需盡快終止妊娠，如重度子癇前期、胎盤早剝等。 

　　不得不剖，則剖！

　　3.產(chǎn)褥期

　　無論陰道分娩還是剖宮產(chǎn)，均需積極防治產(chǎn)后出血：

　?、倥R產(chǎn)時應備血；

　?、谔好涑銮靶杞㈧o脈通道；

　?、鄣诙好涑龊罅⒓词褂脤m縮劑，并使其作用維持到產(chǎn)后2小時以上。

　　防出血、防感染、防裂傷！

　　4.單絨毛膜雙胎及其特有并發(fā)癥的處理

　　如在26周之前確診為雙胎輸血綜合征，可在胎兒鏡下用激光凝固胎盤表面可見的血管吻合支。

　　對于較晚發(fā)現(xiàn)的雙胎輸血綜合征合并羊水過多，可采取快速羊水減量術。

　　無并發(fā)癥的單絨毛膜性雙胎的分娩孕周一般為35～37周，通常不超過37周。

　　單絨毛膜單羊膜囊雙胎的分娩孕周為32～34周。

　　屬于單卵雙胎特點的項目，錯誤的是

　　A.發(fā)生率低于雙卵雙胎 

　　B.兩個胎兒基因一致 

　　C.有發(fā)生雙胎輸血綜合征的可能 

　　D.胎兒性別一致 

　　E.兩胎囊間的中隔均由兩層羊膜和兩層絨毛膜組成 

  『正確答案』E

　　巨大兒

　　【定義】 

　　胎兒體重達到或超過4000g者稱巨大胎兒。

　　常因胎兒過大導致頭盆不稱而發(fā)生分娩困難，如肩難產(chǎn)。

　　【診斷】

　　1.病史及臨床表現(xiàn) 

　　◎巨大胎兒分娩史、糖尿病史或過期妊娠。

　　◎孕婦多肥胖或身材高大，孕期體重增加迅速，常在孕晚期出現(xiàn)呼吸困難、腹部沉重、兩肋部脹痛癥狀。

　　2.腹部檢查 

　　腹部明顯膨隆，宮高（子宮長度）＞35cm、宮高（子宮長度）+腹圍≥140cm，巨大兒的可能性大；

　　觸診胎體大、先露高浮、胎頭跨恥征多為陽性。

　　聽診時胎心位置較高。

　　3.B型超聲檢查 

　　常提示羊水過多，胎體大，胎頭雙頂徑＞10cm應考慮巨大兒。

　　此時需進一步測量胎兒肩徑及胸徑，若肩徑及胸徑大于頭徑，發(fā)生肩難產(chǎn)幾率較高。

　　【處理】

　?。?）妊娠期處理 

　　應檢查孕婦有無糖尿病，若有，按妊娠合并糖尿病于妊娠36周后擇期終止妊娠。

　?。?）分娩期處理

　　◎陰道分娩主要危險——肩難產(chǎn)。處理不當可致胎兒臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折，甚或死亡。

　　◎剖宮產(chǎn)指征： 

　?、俟烙嬏后w重≥4000g且合并糖尿病者——建議剖宮產(chǎn)終止妊娠；

　　②估計胎兒體重≥4000g而無糖尿病者——可陰道試產(chǎn)，但需放寬剖宮產(chǎn)指征。

　　必要時產(chǎn)鉗助產(chǎn)，做好處理肩難產(chǎn)的準備工作。

　?。?）產(chǎn)褥期：

　　1.生后30分鐘監(jiān)測血糖

　　2.于生后1～2小時開始喂糖水，及早開奶。

　　3.輕度低血糖口服葡萄糖糾正，嚴重者靜脈輸注葡萄糖。

　　防出血、防感染、防裂傷

　　胎兒宮內生長受限（FGR）

　　【定義】

　　1.低出生體重兒

　　——胎兒分娩時的體重小于2500g。

　　2.小于孕齡兒 

　　——指出生體重低于同孕齡應有體重的的第10百分位數(shù)以下，或低于平均體重兩個標準差。

　　小于孕齡兒分為三種情況：

　?。?）正常的小于孕齡兒：即胎兒結構及多普勒血流評估均未發(fā)現(xiàn)異常。

　?。?）異常的小于孕齡兒：存在結構異?；蛘哌z傳性疾病的胎兒。

　?。?）胎兒生長受限：指無法達到其應有生長潛力的小于孕齡兒。

　　嚴重的胎兒生長受限——胎兒的體重小于第3百分位，同時伴有多普勒血流的異常。

　　【病因】多而復雜，約40%病因尚不明確。 

　　（1）孕婦因素：最常見，占50%～60%。包括：

　?、贍I養(yǎng)因素：孕婦偏食、妊娠劇吐等；

　?、谌焉锊±恚喝缛焉锔哐獕翰?、多胎妊娠、前置胎盤、胎盤早剝、過期妊娠、妊娠期肝內膽汁淤積癥等；

　?、燮渌涸袐D年齡、體重、身高、子宮發(fā)育畸形、吸毒、酗酒、接觸放射線或有毒物等。

　?。?）胎兒因素：胎兒基因或染色體異常、胎兒代謝紊亂、各種因子缺乏等。

　　（3）胎盤、臍帶因素：胎盤的各種病變導致胎盤血流量減少、胎兒血供不足，臍帶過長過細、臍帶扭轉、打結等。

　　【臨床表現(xiàn)】 

　　1.內因性均稱型FGR——品種問題——無法糾正；

　　2.外因性不均稱型FGR——子癇前期等疾病所致——可能糾正；

　　3.混合型FGR——外因性均稱型

　　1.內因性均稱型FGR 屬于原發(fā)性。

　　胎兒體重、頭圍和身長均生長受限，頭圍與腹圍均小，故稱為均稱型。

　　其特點是：

　?、袤w重、身長、頭徑相稱，均小于該孕齡正常值，新生兒身材矮小，外表無營養(yǎng)不良表現(xiàn)；

　?、谀X重量輕，常有腦神經(jīng)發(fā)育障礙，多伴有智力障礙；

　?、厶ケP小，但組織無異常；

　　④胎兒先天缺陷發(fā)生率高。圍產(chǎn)兒病死率高，預后不良。

　　2.外因性不均稱型 屬于繼發(fā)性。

　　胚胎早期發(fā)育正常，至孕晚期受有害因素影響，如子癇前期所致慢性胎盤功能不全。

　　其特點是：

　?、傩律鷥和獗沓薁I養(yǎng)不良或過熟兒狀態(tài)，發(fā)育不均稱，身長、頭徑與孕齡相符而體重偏低；

　?、谔撼Ｓ袑m內慢性缺氧及代謝障礙，各器官細胞數(shù)量正常，但細胞體積縮?。?/p>

　?、厶ケP體積正常但功能下降，如梗死與鈣化，加重胎兒宮內缺氧，導致新生兒腦神經(jīng)受損；

　?、苄律鷥涸诔錾筌|體發(fā)育正常，容易發(fā)生低血糖。

　　3.外因性均稱型 

　　為上述兩型的混合型。在整個妊娠期間均產(chǎn)生影響。

　　其特點是：

　?、傩律鷥荷黹L、體重、頭徑均小于該孕齡正常值，外表有營養(yǎng)不良表現(xiàn)；

　?、诟髌鞴偌毎麛?shù)目減少，導致器官體積均縮小，肝脾嚴重受累，腦細胞數(shù)也明顯減少；

　　③胎盤小，外觀正常；

　　④胎兒少有宮內缺氧，但存在代謝不良。新生兒的生長與智力發(fā)育常常受到影響。

　　【診斷】孕期準確診斷不容易，多在分娩后才確診。

　　1.臨床指標監(jiān)測：測宮高、腹圍、體重，推測胎兒大小。

　?、賹m高、腹圍——連續(xù)3周均在第10百分位以下者為篩選FGR的指標。（準確率85%以上）。

　?、谠型砥诿恐茉黾芋w重——小于0.5kg或增長停滯，可能為胎兒生長受限。

　　③計算胎兒發(fā)育指數(shù)—— -3～+3之間為正常，小于-3提示可能為胎兒生長受限。

　　胎兒發(fā)育指數(shù)=子宮長度（cm）-3×（月份+1）

　　2.輔助檢查

　?。?）B型超聲測量：

　?、贉y頭圍與腹圍比值：小于正常同孕周平均值的第10百分位數(shù)，有助于估算不均稱型；

　?、跍y量胎兒雙頂徑：發(fā)現(xiàn)每周增長＜2.0mm，或每3周增長＜4.0mm，或每4周增長＜6.0mm，于妊娠晚期雙頂徑每周增長＜1.7mm；

　?、垩蛩颗c胎盤成熟度：多出現(xiàn)羊水過少、胎盤老化的超聲圖像。

　?。?）彩色多普勒超聲檢查：

　　妊娠晚期臍動脈S/D比值＞3，考慮本病可能。

　　【處理】

　　1.孕期治療

　　治療越早，效果越好，孕32周前開始療效佳，孕36周后療效差。

　?。?）一般治療。

　?。?）補充營養(yǎng)物質：口服復合氨基酸片、脂肪乳靜滴、10%葡萄糖500ml加維生素C或能量合劑靜滴、適量補充維生素E、維生素B族、鈣劑、鐵劑、鋅劑等。

　?。?）藥物治療：選用β-腎上腺素激動劑、硫酸鎂、丹參等。低分子肝素、阿司匹林用于抗磷脂抗體綜合征引起FGR者有效。

　　2.胎兒安危狀況監(jiān)測 

　　——老方法！

　?。∟ST、OCT、胎兒生物物理評分。）

　　3.產(chǎn)科處理——老一套！

　　分娩方式的選擇：

　?。狥GR胎兒對缺氧的耐受力差，應適當放寬剖宮產(chǎn)指征。

　?。幍婪置涞闹刚鳌耙磺姓＃貏e好生！”

　?。a(chǎn)指征：胎兒難以從活，無剖宮產(chǎn)指征時予以引產(chǎn)。

　　胎兒窘迫

　　是指胎兒在子宮內因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的綜合癥狀。

　　【病因】

　　◇急性胎兒窘迫——常發(fā)生于分娩期。

　　多因臍帶異常、前置胎盤、胎盤早剝、宮縮過強、產(chǎn)程延長及休克等引起。

　　◇慢性胎兒窘迫——常發(fā)生于妊娠晚期，不斷加重。

　　多因妊娠期高血壓疾病、慢性腎炎、糖尿病等所致。

　　【臨床表現(xiàn)及診斷】

　?。?）急性胎兒窘迫

　　胎動：頻繁→減弱→消失。

　　胎心率變化：先快后慢。

　　1）缺氧初期胎心率增快：＞160次/分，＞180次/分；

　　2）缺氧后期胎心率減慢：＜110次/分，＜100次/分。

　　當胎心基線率＜100bpm，基線變異≤5bpm，伴頻繁晚期減速或重度變異減速，提示胎兒缺氧嚴重，胎兒常結局不良，可隨時胎死宮內。

　　酸中毒：胎兒頭皮血（可反映缺氧的程度）

　　PH＜7.2；PO2＜10mmHg；PCO2＞60mmHg。

　　羊水胎糞污染：

　?、賳为氀蛩刑ゼS污染不是胎兒窘迫的征象，如果胎心監(jiān)護正常，不需要進行特殊處理。

　?、谌绻バ谋O(jiān)護異常，存在宮內缺氧情況，會引起胎糞吸入綜合征（MAS），造成不良胎兒結局。

　?。?）慢性胎兒窘迫

　　胎動減少或消失：

　?。?次/2小時；或降低50%為胎動減少。

　　胎動減少或消失是胎兒缺氧的重要表現(xiàn)，臨床常見胎動消失24小時后胎心消失。

　　產(chǎn)前胎兒電子監(jiān)護異常：

　　正常胎心率為110～160bpm。胎心率異常提示有胎兒缺氧可能。

　　胎兒生物物理評分（Manning評分）——低！

　　4～6分提示胎兒有急或慢性缺氧；

　　2～4分為胎兒有急性缺氧伴慢性缺氧；

　　0分為急慢性缺氧。

　　臍動脈多普勒超聲血流異常：

　　S/D↑、PI↑、RI↑——提示有胎盤灌注不足。

　　嚴重病例可出現(xiàn)舒張末期血流缺失或倒置，提示隨時有胎死宮內的危險。

　　急性窘迫終止妊娠的指征

　　慢性窘迫終止妊娠的指征

　　妊娠近足月，胎兒已成熟；

　　胎兒生物物理評分＜4分者。

　　胎動：減少；

　　胎心：胎心率基線異常

　　OCT：頻繁晚期減速、重度變異減速

　　剖宮產(chǎn)終止妊娠

　　胎兒缺氧的初期表現(xiàn)為

　　A.胎心率＞160次/分，尤其是＞180次/分

　　B.胎心率＜120次/分，尤其是＜100次/分

　　C.胎心率＜90次/分

　　D.胎心率＞200次/分

　　E.羊水Ⅲ度胎糞污染

  『正確答案』A

　　初產(chǎn)婦，24歲，妊娠39周。宮口開全已達2h，檢查發(fā)現(xiàn)胎心185次/分，CST出現(xiàn)頻繁晚期減速，此時恰當?shù)奶幚頃r

　　A.剖宮產(chǎn)

　　B.靜脈滴注縮宮素

　　C.每小時聽胎心1次

　　D.定時肛查觀察產(chǎn)程進展

　　E.產(chǎn)鉗助產(chǎn)

  『正確答案』E

　　胎膜早破

　　【定義】

　　◇臨產(chǎn)前胎膜破裂——稱為胎膜早破。

　　◇未足月胎膜早破：妊娠不滿37周。

　　危害：早產(chǎn)；

　　臍帶脫垂；

　　母兒感染。

　　【病因】

　　【臨床表現(xiàn)】

　?。?）癥狀：

　　突發(fā)較多液體（水）從陰道流出，無腹痛，可有胎脂和胎糞繼而間斷少量流出。

　?。状问峭蝗弧⒍嗔?、不自主、有溫熱感

　?。ㄊ状味嗔浚?/p>

　?。院笫巧倭俊㈤g斷、咳嗽或加腹壓時出現(xiàn)流水

　　（繼而少量、間斷，咳嗽加重）。

　　——患者在流液后，常很快出現(xiàn)宮縮及宮口擴張。

　?。?）體征：

　　腹壓增加，羊水即流出；

　　肛診：上推胎兒先露部，即見羊水流出。

　　（3）明顯羊膜腔感染征象：

　　陰道流出液體有臭味；

　　T↑、心率↑、子宮有壓痛；

　　WBC↑、C－反應蛋白↑。

　　【輔助檢查】

　　◎陰道液酸堿度檢查：PH↑≥6.5；

　　◎陰道液涂片檢查：羊齒狀結晶、

　　可見胎兒上皮細胞、脂肪細胞；

　　◎羊膜鏡檢查：看不到前羊水囊，可直視胎兒先露部；

　　◎胰島素樣生長因子結合蛋白－1（IGFBP－1）檢測：

　　——用IGFBP－1檢測試紙，特異性強；

　　確診早破

　　◆胎兒纖維結合蛋白＞0.05mg/L：易發(fā)生胎膜早破。

　　→預測早破、預測早產(chǎn)

　　◇羊膜腔感染：

　　1）羊水細菌培養(yǎng)。

　　2）羊水涂片革蘭染色檢查細菌。

　　3）以下檢測結果提示羊膜腔感染：

　?、傺蛩甀L－6≥7.9ng/ml；

　?、谘狢反應蛋白≥8mg/L；

　?、劢碘}素原輕度升高≥0.5ng/ml。

　　羊膜腔感染

　　△B型超聲檢查：協(xié)助診斷羊水量減少。

　　【絨毛膜羊膜炎的診斷】

　　出現(xiàn)下述任何一項表現(xiàn)應考慮有絨毛膜羊膜炎：

　　（1）母體心動過速≥100次/分。

　　（2）胎兒心動過速≥160次/分。

　?。?）母體發(fā)熱≥38℃。

　?。?）子宮激惹、羊水惡臭。

　　（5）母體白細胞計數(shù)≥15×109/L、中性粒細胞≥90%。

　　【對母兒的影響】

　　1.對母體影響

　?、偕闲懈腥荆?/p>

　?、谔ケP早剝；

　?、郛a(chǎn)后出血。

　　2.對胎兒影響

　　①常誘發(fā)早產(chǎn)；

　　②并發(fā)絨毛膜羊膜炎時，易引起新生兒

　　吸入性肺炎，嚴重者發(fā)生敗血癥、顱

　　內感染等危及新生兒生命；

　　③臍帶受壓、臍帶脫垂；

　?、芷颇摲陂L于4周，羊水過少程度重，

　　出現(xiàn)胎兒鏟形手、弓形腿、扁平鼻。

　　【處理】

　?。ㄒ唬┳阍绿ツぴ缙啤桥R產(chǎn)的征兆——入院待產(chǎn)

　　◇觀察12h，80%可自然臨產(chǎn)；

　　◇若破膜12h仍未臨產(chǎn)，無頭盆不稱，則引產(chǎn)。

　　（二）足月前胎膜早破——可誘發(fā)早產(chǎn)——促兒成熟

　　1.期待療法（28～35周，不伴感染）

　　2.終止妊娠（35周以上）

　　【例題】

　　初孕婦，26歲。妊娠38周，陰道流液4小時，無陣發(fā)性腹痛。體溫36.8度，腹部無壓痛，胎心率140次/分，胎兒大小與實際孕周相符。血WBC10×109/L。該患者最恰當?shù)奶幚泶胧┦?/p>

　　A.期待療法

　　B.觀察12小時，如仍未臨產(chǎn)行剖宮產(chǎn)

　　C.立即行剖宮產(chǎn)術

　　D.不予處理，等待自然分娩

　　E.觀察12小時，如仍未臨產(chǎn)給予引產(chǎn)

  『正確答案』E

　　死胎

　　妊娠20周后胎兒在子宮內死亡稱為死胎。

　　胎兒在分娩過程中死亡稱為死產(chǎn)，是死胎的一種。

　　胎兒死亡3周胎兒仍未排出，容易引起DIC。

　　胎死宮內4周以上，DIC發(fā)生機會明顯增多，可致分娩時嚴重出血。

　　【病因】——死胎的直接原因是缺氧！

　　1.胎盤及臍帶因素：如前置胎盤、胎盤早剝、臍帶脫垂等。

　　2.胎兒因素：如胎兒嚴重畸形、胎兒宮內生長受限、胎兒宮內感染、嚴重的遺傳性疾病、母兒血型不合等。

　　3.孕婦因素：如妊娠高血壓病、過期妊娠、糖尿病、慢性腎炎、心血管疾病、子宮破裂等。

　　【診斷依據(jù)】

　?。?）臨床表現(xiàn)

　　胎動停止，胎心消失

　　腹部不再增大，

　　宮高小于孕周。

　　→申請B超檢查

　　（2）B超檢查

　　胎心、胎動消失

　　→確定診斷

　　【處理原則】——類同稽留流產(chǎn)！

　　一經(jīng)確診，盡早經(jīng)羊膜腔注入依沙吖啶引產(chǎn)。

　　胎死宮內4周尚未排出者，應查凝血功能，備新鮮血，預防產(chǎn)后出血及感染。

　　纖維蛋白原＜1.5g/L，血小板＜100×109/L時，可用肝素治療?；謴偷接行е寡胶笤僖a(chǎn)。