1.1   絨毛膜性的判斷   主要依靠孕6～14周超聲進(jìn)行診斷，孕6～9周時(shí)，通過妊娠囊（gestationalsac，GS）的數(shù)目診斷。雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎（dichorionicdiamniotic，DCDA，DC）是指宮腔內(nèi)有兩個(gè)分離的GS。單絨毛膜雙羊膜囊（monochorionic diamniotic，MCDA）是指宮腔內(nèi)有一個(gè)GS，其中有兩個(gè)卵黃囊、胚芽、羊膜腔。單絨毛膜單羊膜囊（monochorionic monoamniotic，MCMA）是指宮腔內(nèi)有一個(gè)GS，一般為單卵黃囊，兩個(gè)胚芽。妊娠10～14周時(shí)，可通過雙胎間胎盤交界處和羊膜的形態(tài)來診斷，DC可見兩個(gè)獨(dú)立胎盤結(jié)構(gòu)，如果出現(xiàn)胎盤融合，其胎盤與胎膜融合處可見一個(gè)三角形的突起，即“雙胎峰”或“λ”征。MCDA可見一個(gè)胎盤結(jié)構(gòu)，胎盤與胎膜隔呈“T”征。MCMA超聲下可見一個(gè)胎盤結(jié)構(gòu)，但雙胎間無胎膜分隔［1］。

2.1   早產(chǎn)    雙胎妊娠的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于單胎妊娠，美國(guó)2013年單胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生率為9.7%，而雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生率高達(dá)56.6%［15］。國(guó)內(nèi)北京協(xié)和醫(yī)院1990—2014年的圍產(chǎn)兒隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)單胎及雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生率分別為6.1%和55.0%，均以自發(fā)性早產(chǎn)為主［16］。我們前期建立了700余例雙胎妊娠的多中心前瞻性隊(duì)列，研究發(fā)現(xiàn)，雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生率為52.0%，與國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果相似。

       雙胎妊娠子宮體積大，宮腔壓力增高，容易出現(xiàn)胎膜早破，導(dǎo)致早產(chǎn)率增高［17］。其妊娠期高血壓疾病、子癇前期、妊娠期糖尿病等疾病的發(fā)生率亦比單胎明顯增高，與此相關(guān)的醫(yī)源性早產(chǎn)也明顯增加。

       有研究發(fā)現(xiàn)無癥狀的孕婦中，于妊娠20～24孕周測(cè)量CL≤20mm可較好預(yù)測(cè)妊娠32～34周早產(chǎn)［18］。我們前期雙胎妊娠的多中心前瞻性隊(duì)列中，納入年齡、種族、吸煙、妊娠方式、孕次、產(chǎn)次、絨毛膜性、子宮頸機(jī)能不全、孕期體重增長(zhǎng)、孕中期CL等高危因素，經(jīng)logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，MCDA、消瘦［BMI＜18.5，中國(guó)超重/肥胖醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)（2016年版）］、超重或肥胖（BMI＞28）、孕期體重增長(zhǎng)和孕中期CL為雙胎早產(chǎn)的高危因素，ROC曲線下面積為0.765。

       近年來，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)子宮頸長(zhǎng)度變化率［19］、前子宮頸角度［20］、子宮頸彈性［21］對(duì)雙胎妊娠早產(chǎn)的預(yù)測(cè)能力優(yōu)于單純的子宮頸CL測(cè)量，但樣本量少，仍需大樣本量的RCT研究加以證實(shí)［19-27］。

2.2   子癇前期    雙胎妊娠子癇前期的發(fā)病率是單胎妊娠的2～4倍［28-31］，可能與胎盤面積增大、循環(huán)負(fù)荷增加、血管內(nèi)皮損傷加劇有關(guān)。子癇前期（PE）患者在早期就會(huì)存在胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)母體子宮螺旋動(dòng)脈浸潤(rùn)不足，導(dǎo)致子宮動(dòng)脈血流阻力下降不夠，胎盤灌注不足。而超聲下表現(xiàn)為子宮動(dòng)脈RI、PI、收縮期與舒張期血流速率比（S/D）持續(xù)偏高及血流頻譜中舒張?jiān)缙谇雄E等病理波形出現(xiàn)，并可在臨床癥狀出現(xiàn)之前被檢出，因此，具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值［32］。

       Taguchi等［29］對(duì)742例雙胎妊娠的研究發(fā)現(xiàn)，初產(chǎn)婦、高BMI、高血壓家族史及前次妊娠期高血壓疾病史是PE發(fā)生的顯著高危因素。然而，單獨(dú)依靠母體因素及既往病史對(duì)雙胎妊娠 PE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的研究較少，且結(jié)論不一。國(guó)外有應(yīng)用母體平均動(dòng)脈壓及超聲指標(biāo)如早孕期子宮動(dòng)脈PI值、子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙谇雄E等預(yù)測(cè)雙胎子癇前期發(fā)病的研究，但樣本量少、結(jié)論尚不統(tǒng)一。由于樣本量的局限，母體血清生化標(biāo)志物如血管生成因子［如胎盤生長(zhǎng)因子（PlGF）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、抗血管生成因子（sFlt-1）等］、免疫因子（如妊娠相關(guān)血漿蛋白A、胎盤蛋白13等）各種預(yù)測(cè)因子與子癇前期的關(guān)系尚未明確。

       我們前期雙胎妊娠的多中心前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，子癇前期的發(fā)生率為19.6%，納入年齡、BMI、吸煙史、孕次、產(chǎn)次、妊娠方式、絨毛膜性、孕早期平均動(dòng)脈壓、孕早期紅細(xì)胞壓積、孕早期白蛋白濃度、孕中期平均動(dòng)脈壓、孕早期到孕中期體重增長(zhǎng)等高危因素，經(jīng)logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，孕早期平均動(dòng)脈壓、孕中期平均動(dòng)脈壓及孕期體重增長(zhǎng)為預(yù)測(cè)雙胎子癇前期發(fā)病的高危因素，ROC曲線下面積為0.715。

       有研究顯示，雙胎妊娠并發(fā)子癇前期除常規(guī)治療外，可加用小劑量阿司匹林?？赡艿臋C(jī)制與環(huán)氧化酶的產(chǎn)生有關(guān)，阿司匹林抑制其活性，從而減少了血栓烷A2的合成［30］。小劑量阿司匹林還可降低血管對(duì)活性物質(zhì)的敏感度，因此，對(duì)于預(yù)防雙胎妊娠子癇前期有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。由于雙胎妊娠孕婦發(fā)生子癇前期風(fēng)險(xiǎn)增加，妊娠期需要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，尤其是在妊娠早期需要了解其基礎(chǔ)血壓及平均動(dòng)脈壓，在妊娠后期需要關(guān)注血壓變化，警惕子癇前期的發(fā)生。

2.3   妊娠期糖尿病    多胎妊娠是妊娠期糖尿病的高危因素［31］。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，雙胎妊娠時(shí)妊娠期糖尿病的發(fā)病率增高，分析可能與胎盤面積增大、胎盤分泌的拮抗胰島素樣物質(zhì)增加有關(guān)［32］。然而有部分研究發(fā)現(xiàn)雙胎妊娠時(shí)妊娠期糖尿病發(fā)病率并沒有明顯增高，分析認(rèn)為與雙胎妊娠時(shí)較高的代謝率與能量消耗有關(guān)［33］。我們前期雙胎妊娠的多中心前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，雙胎妊娠妊娠期糖尿病的發(fā)病率為25.2%，高于單胎妊娠。

       雙胎妊娠早產(chǎn)和妊娠期糖尿病發(fā)病率均增高，因此，其潛在的胎肺不成熟所致的新生兒呼吸窘迫綜合征風(fēng)險(xiǎn)增加，目前，雙胎妊娠的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)沿用單胎妊娠的標(biāo)準(zhǔn)。但是有研究顯示，雙胎妊娠GDM血糖控制的改善與其預(yù)后無關(guān)，而嚴(yán)格的血糖控制與低出生體重兒（SGA）的增加有關(guān)。這表明雙胎妊娠血糖控制的目標(biāo)需要重新考慮，因?yàn)閲?yán)格的血糖控制可能不會(huì)改善結(jié)果，反而可能增加SGA的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于雙胎妊娠血糖的控制標(biāo)準(zhǔn)是否應(yīng)當(dāng)適當(dāng)放寬，尚待更多的循證研究。

       綜上所述，雙胎妊娠合并癥和并發(fā)癥明顯高于單胎妊娠，需要依據(jù)不同的絨毛膜性進(jìn)行管理，母體并發(fā)癥中最常見的早產(chǎn)、妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓疾病其發(fā)病特點(diǎn)也有別于單胎妊娠，迫切需要更多的臨床研究來指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

參考文獻(xiàn) 略