近年來，由于輔助生殖技術(shù)的廣泛開展及促排卵藥物的不規(guī)范應(yīng)用，雙胎妊娠的發(fā)生率在逐年的增加。據(jù)文獻報道，雙胎的發(fā)生率為1.13%，然而2011年調(diào)查遼寧省9287例孕產(chǎn)婦，發(fā)現(xiàn)雙胎妊娠發(fā)生率為6.1%。從2001年至2011年，盛雙胎的例數(shù)從24例逐漸增至427例，2013年達到600多例（因為盛為遼寧省母胎醫(yī)學中心，遼寧省雙胎孕產(chǎn)婦終止妊娠發(fā)生問題時都會轉(zhuǎn)到盛）。正常妊娠雙胎發(fā)生率為5.7%，通過輔助生殖技術(shù)妊娠多胎發(fā)生率達到13%。多胎妊娠與母兒并發(fā)癥有相關(guān)性，所以對于產(chǎn)科醫(yī)生、特別是母胎醫(yī)學醫(yī)生是一種嚴峻的考驗。雙胎妊娠與單胎妊娠相比較，早產(chǎn)、妊娠高血壓疾病及產(chǎn)后出血的發(fā)生率均明顯增加；另外，雙胎妊娠嚴重影響圍產(chǎn)兒的生命質(zhì)量，新生兒窒息率及圍產(chǎn)兒死亡率也明顯增加。

復(fù)雜性雙胎指雙胎在胚胎分化及胎兒發(fā)育過程中出現(xiàn)一胎死亡、畸形、發(fā)育不一致等情況，嚴重影響圍產(chǎn)兒的生命質(zhì)量及預(yù)后，因此，復(fù)雜性雙胎的早期診斷、檢測、治療具有重大意義。復(fù)雜性雙胎包括：雙胎輸血綜合癥（TTTS)；雙胎反向血管灌注綜合征（TRAP綜合征），也稱無心畸胎；選擇性胎兒生長受限及雙胎貧血紅細胞增多序列癥（TAPS)等。再有就是雙胎一胎死亡或者結(jié)構(gòu)異常是治療還是進行減胎，這些都是復(fù)雜性雙胎需要研究的。

復(fù)雜性雙胎的診斷主要依靠影像學。2011年加拿大婦產(chǎn)科協(xié)會推薦雙胎妊娠早期超聲檢查，若妊娠5-6周超聲檢查宮內(nèi)可見兩個獨立的妊娠囊，可診斷雙絨毛膜性雙胎；若只見一個妊娠囊，而2周后復(fù)查可見兩個妊娠囊，即可診斷為單絨毛膜性雙胎。對于雙胎妊娠的管理，妊娠早期超聲檢查絨毛膜性非常重要，檢查的最佳時期為妊娠11-13周。雙絨毛膜雙羊膜性雙胎發(fā)生復(fù)雜性雙胎的機率很小，單絨毛膜雙羊膜雙胎發(fā)生復(fù)雜性雙胎的機率大，孕期一定要嚴密監(jiān)測。對于單絨毛膜雙羊膜雙胎，從妊娠16周開始，每2周進行一次常規(guī)超聲檢查；雙絨毛膜雙羊膜雙胎，可從18-24周每3-4周進行一次。超聲檢查目的主要是了解胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育、血流、心臟功能情況，以及有無TTTS及TRAP綜合征(無心畸胎）等，一旦發(fā)生，早期治療。母胎醫(yī)學中心對于雙胎妊娠診斷為TTTS、TRAP綜合征(無心畸胎）及選擇性胎兒生長受限孕婦，從妊娠16周開始，每2周進行一次常規(guī)超聲檢查，對于未發(fā)生并發(fā)癥孕婦，可適當延長監(jiān)測時間。超聲血流監(jiān)測包括子宮動脈血流、臍動脈血流、靜脈血流、大腦中動脈血流、胎兒心臟功能等綜合情況的監(jiān)測，來幫助臨床醫(yī)生決定如何診斷與處理。

復(fù)雜性雙胎何時終止妊娠，是產(chǎn)科醫(yī)生最關(guān)心的問題。對于沒有合并癥的單絨毛膜雙羊膜的雙胎妊娠，行一療程的糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟后，可于36周終止妊娠，通常不超過37周；對于雙絨毛膜雙胎，一般建議37周后終止妊娠；對于嚴重的胎兒選擇性生長受限及TTTS，要根據(jù)病情嚴重程度、所在醫(yī)院醫(yī)療情況及胎兒治療中心圍產(chǎn)水平?jīng)Q定適當?shù)姆置鋾r機。

1、雙胎輸血綜合癥（TTTS)：TTTS根據(jù)超聲檢查情況共分五期：

I期 雙胎膀胱均可見；

II期 供血兒膀胱未顯示，但多普勒頻譜正常；

III期 任一胎兒出現(xiàn)多普勒頻譜異常，如臍動脈或靜脈導(dǎo)管舒張期，血流消失或反向，臍靜脈搏動性頻譜；

IV期 任一胎兒出現(xiàn)胸腔積液心包積液腹腔積液或胎兒水腫；

V期 雙胎之一胎死宮內(nèi)。

對于基層產(chǎn)前檢查中心，分期的判斷很重要，要做到及時轉(zhuǎn)診到母胎醫(yī)學中心，才能及時進行胎兒治療。對于TTTS的治療，首選胎兒鏡下的激光治療，除此之外還包括羊水減量。但羊水減量只能緩解癥狀，不是根本性治療。另外還有羊膜打洞，因為容易發(fā)生束帶綜合癥，現(xiàn)在已經(jīng)很少應(yīng)用。TTTS各個時期的治療，國際上已達幾百例，我們盛已做幾十例。什么樣的方法最好？具體怎樣治療？還需要大樣本的研究。TTTS什么時期行激光治療最佳？I期是治療還是監(jiān)測？這都是需要繼續(xù)研究的問題。宮內(nèi)治療對母親及胎兒均有一定程度傷害，因此宮內(nèi)治療一定是在危急母胎生命時才采取的治療措施?，F(xiàn)在，盛母胎醫(yī)學中心對于I期TTTS孕婦，采取嚴密監(jiān)測，如果病情不發(fā)展，不予采取進一步治療方法。嚴重的TTTS孕婦，是選擇激光治療還是臍靜脈結(jié)扎，或者減胎手術(shù)，要根據(jù)TTTS分期及患者的意愿決定治療措施。無論何種治療措施，都要通過醫(yī)院醫(yī)務(wù)部的認可，才能應(yīng)用于患者。實際上，需要宮內(nèi)治療的病例很少，因此不是每家醫(yī)院都要有胎兒鏡這種設(shè)備。胎兒鏡治療有時需宮腔灌注羊水，這就需要羊水循環(huán)機來保證羊水恒溫、恒速的泵入，激光治療設(shè)備也是與胎兒鏡相匹配的。胎兒鏡除了直鏡，還要有彎鏡，用來觀察前壁胎盤。胎兒鏡下激光治療后，每1-2周復(fù)查一次，觀察大腦中動脈、靜脈導(dǎo)管、臍動脈、臍靜脈的血流改變，監(jiān)測胎兒生長發(fā)育情況。前壁胎盤TTTS的激光治療我們已經(jīng)做過10例，現(xiàn)在30分鐘左右能順利完成；后壁胎盤TTTS的激光治療十幾分鐘即能完成。胎兒鏡下激光治療TTTS，最常見的并發(fā)癥是胎膜早破、早產(chǎn)、一胎胎死宮內(nèi)甚至雙胎胎死宮內(nèi)，再有就是遠期并發(fā)癥，如對腦神經(jīng)有無影響，現(xiàn)在正在研究中。

2、TRAP綜合征（無心畸胎）：雙胎妊娠另一個最常見的并發(fā)癥為TRAP綜合征（無心畸胎），特點是泵血胎兒通過動-動脈吻合，將血液反向灌注到動脈壓低的受血胎兒，后者在形態(tài)結(jié)構(gòu)上出現(xiàn)繼發(fā)性阻斷畸形及器官與組織等結(jié)構(gòu)形成減少，最終形成無心畸胎。治療TRAP綜合征最常用的方法是射頻消融、胎兒鏡下激光治療及臍帶結(jié)扎等，現(xiàn)在，超聲監(jiān)測下的射頻消融效果也非常好。但并不是所有的TRAP綜合征患者都需要射頻消融治療，什么情況下進行射頻消融治療，什么情況下進行嚴密監(jiān)測，與TRAP綜合征分期有關(guān)。由于射頻治療的效果與臍帶的差異有關(guān)，所以復(fù)雜性雙胎超聲檢查時要了解臍帶位置，是位于胎盤中間還是側(cè)壁，這對胎兒的存活率有很大影響。目前，有學者正在研究將射頻消融治療提到妊娠13-16周進行（胎兒鏡治療在妊娠18周進行）。

3、選擇性胎兒生長受限：選擇性胎兒生長受限的監(jiān)測與治療，要根據(jù)病情來選擇，超聲監(jiān)測非常重要，在20周以前確定血流，對于選擇治療有重要的指導(dǎo)作用。一復(fù)雜性雙胎病例，妊娠24-25周超聲檢查提示小胎兒臍帶位于胎盤邊緣的胎膜上，向患者及家屬交代可以選擇減胎術(shù)或者保胎治療，因患者為多次輔助生殖后妊娠，胎兒珍貴，患者及家屬選擇保胎治療，至32周結(jié)束妊娠，小胎兒體重1491g，大胎兒體重1700g，新生兒科住院治療，需要達到2000-2500g可以出院。因此，胎兒醫(yī)學是一個多學科的科學，新生兒科的醫(yī)療水平對于胎兒醫(yī)學學科非常重要。

4、雙胎貧血紅細胞增多序列癥（TAPS)：為雙胎胎盤之間有小的吻合支（大的吻合支，形成TTTS）。TAPS的診斷，主要通過臍血穿刺，測得兩個胎兒間明顯的血紅蛋白差值，大于等于80mg/l，但臍血穿刺為有創(chuàng)操作，多用于出生后的診斷方法。產(chǎn)前診斷主要依靠超聲監(jiān)測大腦中動脈最大血流速度(MCA-PSV)，MCA-PSV對于TAPS分期及選擇治療方法具有很大意義。

5、一胎胎死宮內(nèi)：單絨毛膜性雙胎發(fā)生一胎胎死宮內(nèi)的機率相當于雙絨毛膜性雙胎的3-4倍，所以妊娠早期絨毛膜性鑒定非常重要。只有加強單絨毛膜性雙胎患者的孕期管理，才能減少一胎胎死宮內(nèi)的發(fā)生。妊娠中晚期，當一胎胎死宮內(nèi)，是馬上終止妊娠還是保守治療一段時間，需要胎兒學醫(yī)生及產(chǎn)科醫(yī)生來綜合判斷。如果是TTTS引起一胎死亡，另一胎兒大腦血液供應(yīng)也會受到影響；如果是臍帶插入部位置不好，胎盤供給少引起的一胎死亡，一般對存活胎兒不會造成很大影響。因此一定要辨別胎死宮內(nèi)得原因，是胎盤因素、胎兒因素、臍帶因素還是母體因素造成。2014年香港一項關(guān)于雙胎一胎胎死宮內(nèi)的研究發(fā)現(xiàn)，如果一胎死亡，另一胎出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常的發(fā)生率為26%。因此，對于一胎胎死宮內(nèi)患者，有條件的醫(yī)院要行胎兒磁共振檢查以了解存活胎兒有無腦白質(zhì)軟化，來決定是否終止妊娠。對于一胎胎死宮內(nèi)患者選擇繼續(xù)妊娠者，還需定期監(jiān)測血流、存活胎兒發(fā)育情況及凝血功能，如果妊娠達到32周，可馬上終止妊娠，能改善存活胎兒的預(yù)后。

6、一胎發(fā)育異常：超聲檢查是篩查胎兒結(jié)構(gòu)異常的的重要手段，對于超聲診斷一胎有結(jié)構(gòu)異常（腹裂、臍膨出、膈疝等）的復(fù)雜性雙胎，還需要行胎兒磁共振檢查進一步明確診斷。胎兒磁共振檢查對于胎兒結(jié)構(gòu)異常如神經(jīng)系統(tǒng)、腦組織、眼組織異常的診斷優(yōu)于超聲檢查。更重要的是，所有胎兒進行宮內(nèi)治療或產(chǎn)時治療前一定要做胎兒染色體的檢測，在妊娠18-26周行細胞培養(yǎng)，超過這段時期可行臍血及羊水的測序，檢測出18、21等染色體異常。因此，胎兒學的發(fā)展需與臨床遺傳科密切配合。到目前為止，盛母胎醫(yī)學中心與新生兒外科配合，共完成了39例胎兒手術(shù)并形成了常規(guī)。一胎發(fā)育異常復(fù)雜性雙胎的胎兒手術(shù)完成4例，預(yù)后都非常好。在產(chǎn)時治療時，把臍帶血、胎盤血用于新生兒手術(shù)治療，節(jié)省了血源。

總之，雙胎妊娠如何進行產(chǎn)前指導(dǎo)及孕期管理，早期診斷絨毛膜性，積極的篩查監(jiān)測與治療復(fù)雜性雙胎，對于減少母兒并發(fā)癥，改善圍產(chǎn)兒預(yù)后有積極的作用。復(fù)雜性雙胎的診治規(guī)范仍然需要不斷完善，以減少出生缺陷兒的發(fā)生，改善預(yù)后。