腸結(jié)核治療經(jīng)驗(yàn)方

　　腸結(jié)核的臨床表現(xiàn)在早期多不明顯，多數(shù)起病緩慢，病程較長(zhǎng)，如與腸外結(jié)核并存，其臨床表現(xiàn)可被遮蓋而被忽略。因此，活動(dòng)性腸外結(jié)核病例如出現(xiàn)明顯的消化道癥狀。應(yīng)警惕腸結(jié)核存在的可能性。本病主要臨床表現(xiàn)可歸納如下：

　　1.腹痛　是本病常見癥狀之一，疼痛多位于右下腹，反映出腸結(jié)核好發(fā)于回盲部的病理特征；然而也可在中上腹或臍周，系回盲部病變引起的牽涉痛，經(jīng)仔細(xì)檢查可發(fā)現(xiàn)右下腹壓痛點(diǎn)。疼痛性質(zhì)一般為隱痛或鈍痛，有時(shí)在進(jìn)餐時(shí)誘發(fā)，由于回盲部病變使胃回腸反射或胃結(jié)腸反射亢進(jìn)，進(jìn)食促使病變腸曲痙攣或蠕動(dòng)加強(qiáng)，從而出現(xiàn)疼痛與排便，便后可有不同程度的緩解。在增生型腸結(jié)核或并發(fā)腸梗阻時(shí)，有腹絞痛，常位于右下腹，伴有腹脹、腸鳴音亢進(jìn)、腸型與蠕動(dòng)波。

　　2.大便習(xí)慣異?！∮捎诓∽兡c曲的炎癥和潰瘍使腸蠕動(dòng)加速，腸排空過快，以及由此造成的繼發(fā)性吸收不良，因此腹瀉是潰瘍型腸結(jié)核的主要臨床表現(xiàn)之一，腹瀉常具有小腸性特征，糞便呈糊樣或水樣，不含黏液或膿血。不伴有里急后重。一般每天排便約2～4次，如果病變嚴(yán)重，涉及范圍較廣，則腹瀉次數(shù)增多，有達(dá)每天十余次者。潰瘍涉及乙狀結(jié)腸或橫結(jié)腸時(shí)，大便可含黏液、膿液，但便血者少見。此外，間有便秘，大便呈羊糞狀，腹瀉與便秘交替。在增生型腸結(jié)核多以便秘為主要表現(xiàn)。

　　3.腹部腫塊　主要見于增生型腸結(jié)核，系極度增生的結(jié)核性肉芽腫使腸壁呈瘤樣腫塊。在少數(shù)潰瘍型腸結(jié)核合并有局限性結(jié)核性腹膜炎者，因其病變腸曲和周圍組織粘連，或包括有腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核，也可出現(xiàn)腹部腫塊。腹部腫塊常位于右下腹，一般比較固定，中等質(zhì)地，伴有輕重不等的壓痛。

　　4.全身癥狀和腸外結(jié)核的表現(xiàn)　常有結(jié)核毒血癥，以潰瘍型腸結(jié)核為多見，表現(xiàn)輕重不一，多數(shù)為午后低熱或不規(guī)則熱、弛張熱或稽留熱，伴有盜汗?；颊呔氲?、消瘦、蒼白，隨病程發(fā)展而出現(xiàn)維生素缺乏、脂肪肝、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫等表現(xiàn)。此外，也可同時(shí)有腸外結(jié)核，特別是腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎、肺結(jié)核的有關(guān)表現(xiàn)。增生型腸結(jié)核一般病程較大，但全身情況較好，無(wú)發(fā)熱或有時(shí)低熱，多不伴有活動(dòng)性肺結(jié)核或其他腸外結(jié)核證據(jù)。

　　5.腹部體征　無(wú)腸穿孔、腸梗阻或伴有腹膜結(jié)核或增生型腸結(jié)核的病例，除在右下腹部及臍周有壓痛外，通常無(wú)其他特殊體征。

　　腸結(jié)核的治療目的是消除癥狀，改善全身情況，促使病灶愈合及防止并發(fā)癥發(fā)生，腸結(jié)核早期病變是可逆的，因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期治療；如果病程已至后期，即使給予合理足時(shí)的抗結(jié)核藥物治療，也難免發(fā)生并發(fā)癥。

　　1.休息與營(yíng)養(yǎng)?機(jī)體抵抗力的降低是結(jié)核發(fā)生、發(fā)展的重要因素，因此合理的休息與營(yíng)養(yǎng)應(yīng)作為治療的基礎(chǔ)。以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。對(duì)活動(dòng)性腸結(jié)核須臥床休息，積極改善營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)宜給靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)治療。

　　2.抗結(jié)核化學(xué)藥物治療?抗結(jié)核藥物多達(dá)十幾種。一般認(rèn)為，抗結(jié)核藥物可分為殺菌藥和抑菌藥兩大類。前者指在常規(guī)劑量下，藥物在機(jī)體內(nèi)外的濃度高于在試管內(nèi)最低抑菌濃度10倍以上，否則是抑菌藥物。有人也習(xí)慣于將抗菌作用較強(qiáng)而副作用小的藥物劃為一線藥，其余均劃為二線藥。1987年全國(guó)結(jié)核病防治工作會(huì)議規(guī)定的一線藥物有異煙肼、鏈霉素、對(duì)氨柳酸鈉、氨硫脲。1992年國(guó)際防癆協(xié)會(huì)/世界衛(wèi)生組織研究小組主張將異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素，氨硫脲和乙胺丁醇列為抗結(jié)核的主要藥物。

　　藥物臨床運(yùn)用應(yīng)堅(jiān)持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物的原則，化療方案視病情輕重而定，過去一般以鏈霉素、異煙肼，對(duì)氨柳酸鈉為首選，進(jìn)行長(zhǎng)程標(biāo)準(zhǔn)化療，療程在1～2年。目前為使患者早日康復(fù)，防止耐藥性的產(chǎn)生，多采用短程化療，療程為6～9個(gè)月。一般用異煙肼與利福平兩種殺菌藥聯(lián)合。在治療開始1～2周即有癥狀改善，食欲增加，體溫與糞便性狀趨于正常。對(duì)嚴(yán)重腸結(jié)核，或伴有嚴(yán)重腸外結(jié)核者宜加鏈霉素或吡嗪酰胺或乙胺丁醇聯(lián)合使用，療程同前。

　　(1)異煙肼INH：本藥具有強(qiáng)殺滅結(jié)核菌作用，列為首選和基本的抗結(jié)核藥物。

　　①制菌作用：其試管內(nèi)最低的抑菌濃度為0.005～0.5μg/ml，濃度稍高即有殺菌作用。其殺菌作用與細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖有關(guān)。細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖愈快，殺菌作用愈強(qiáng)，對(duì)靜止期的細(xì)菌，作用則較差。由于INH的分子穿透性強(qiáng)，能穿透細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)和病變組織中，所以對(duì)細(xì)胞內(nèi)外的細(xì)菌均有殺滅作用。同時(shí)，其殺菌作用也不受環(huán)境酸堿度的影響。故稱之為“全殺菌藥物”。其作用機(jī)制主要是抑制結(jié)核菌的脫氧核糖核酸的合成。單一用本藥時(shí)，易產(chǎn)生繼發(fā)性耐藥菌。細(xì)菌對(duì)INH產(chǎn)生耐藥性后，由于其致病力降低。耐藥菌又有不均一性(即部分細(xì)菌并不耐藥)細(xì)菌的環(huán)境再發(fā)生改變(如還有其他藥物環(huán)境或與其他細(xì)菌共存的情況)，以及耐藥菌生長(zhǎng)繁殖時(shí)，就有可能恢復(fù)對(duì)藥物的敏感性即所謂“復(fù)歸”。故臨床上多不因查出細(xì)菌已對(duì)INH耐藥而停用本藥。

　?、隗w內(nèi)代謝：口服本藥后，在小腸內(nèi)迅速吸收，1～2h血漿濃度達(dá)高峰，半衰期約6h。INH進(jìn)入人體后，主要在肝內(nèi)進(jìn)行乙酰化代謝。在乙酰轉(zhuǎn)化酶的催化下，與乙酰輔酶A反應(yīng)，脫去氨基，生成乙酰異煙肼、異煙酸腙型化合物而失去活性，只有一部分保留的游離INH繼續(xù)保持其抗菌作用。代謝物主要經(jīng)腎臟排出。乙?；乃俣扔忻黠@的個(gè)體差異，可分為快型、中間型及慢型。白種人多為慢型，黃種人多為快型。快型較慢型者療效稍差，但出現(xiàn)不良反應(yīng)較少。

　?、鄄涣挤磻?yīng)：使用常規(guī)劑量時(shí)，很少出現(xiàn)不良反應(yīng)。主要的不良反應(yīng)有：

　　A.肝損害：常發(fā)生于老年人或大劑量服用時(shí)，一般可出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴(yán)重者發(fā)生肝細(xì)胞性黃疸。

　　B.周圍神經(jīng)炎：多見于男性，大劑量服用者。表現(xiàn)為四肢感”

　　食療

　　1.〖材料〗鮮莧菜300克，田雞2只(約150克)，大蒜60克，扁豆60克，粳米60克。

　　〖用法〗先將田雞剝皮，去內(nèi)臟;其余各用料洗凈。把莧菜放入鍋內(nèi)，加清水適量，文火煲半小時(shí)，去渣取汁，放入粳米、扁豆、大蒜、田雞煲1小時(shí)，調(diào)味佐膳。

　　2.〖組成〗鮮馬齒莧1500 克、黃酒1250 毫升。

　　〖用法〗鮮馬齒苑洗凈搗爛，放人黃酒浸3～4 天，紗布濾取汁，貯于瓷瓶，每天飯前飲15～20 毫升。

　　3.〖組成〗綠茶1 克、十大功勞

　　做好預(yù)防工作是防治結(jié)核病的根本辦法。并著重對(duì)腸外結(jié)核的發(fā)現(xiàn)，特別是肺結(jié)核的早期診斷與積極的抗結(jié)核治療，盡快使痰菌轉(zhuǎn)陰，以免吞入含菌的痰而造成腸感染。必須強(qiáng)調(diào)有關(guān)結(jié)核病的衛(wèi)生宣傳教育。要教育患者不要吞咽痰液，應(yīng)保持排便通暢。要加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)督，提倡用公筷進(jìn)餐，牛奶應(yīng)經(jīng)過滅菌消毒。接種卡介苗可增強(qiáng)人體對(duì)結(jié)核菌的抵抗力，有利于預(yù)防結(jié)核病的發(fā)生。

　　90%以上腸結(jié)核由人型結(jié)核桿菌引起，此外，飲用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的乳制品可因牛型結(jié)核桿菌而致病，腸結(jié)核感染可經(jīng)口、血行播散和鄰近器官結(jié)核的波及所致。結(jié)核病的發(fā)病是人體和結(jié)核菌相互作用的結(jié)果，經(jīng)上述途徑獲得感染僅是致病的條件，只有當(dāng)入侵的結(jié)核菌數(shù)量較多，毒力較大，并有人體免疫功能異常、腸功能紊亂引起局部抵抗力削弱時(shí)，才會(huì)發(fā)病。

　　1.克羅恩(Crohn)病?本病的臨床表現(xiàn)和X線鋇餐表現(xiàn)有時(shí)可與腸結(jié)核相似，容易造成誤診，但兩者仍有一些不同之處以資鑒別：

　　(1)腸結(jié)核多伴隨其他器官結(jié)核。

　　(2)腸結(jié)核并發(fā)腸瘺、出血、腸壁或器官膿腫的機(jī)會(huì)比Crohn病少。

　　(3)X線檢查結(jié)核造成腸道的縮短比Crohn病更明顯，病變單純累及回腸多見于Crohn病，而僅累及盲腸則多考慮為結(jié)核。

　　(4)內(nèi)鏡檢查腸結(jié)核的潰瘍常呈環(huán)形，而Crohn病的潰瘍多為縱行，裂隙狀潰瘍及鋪路石征多見于Crohn病。

　　(5)組織學(xué)(最重要的鑒別)腸結(jié)核可在腸壁或腸系膜淋巴結(jié)找到干酪壞死灶或結(jié)核桿菌而Crohn病則否。

　　(6)抗結(jié)核治療腸結(jié)核有效，但Crohn病效果差。

　　(7)腸結(jié)核手術(shù)切除病變后的復(fù)發(fā)率比Crohn病低，Crohn病術(shù)后復(fù)發(fā)率在5年內(nèi)一般達(dá)50%。

　　2.結(jié)腸癌?本病因有腹痛、腹瀉、腹塊及進(jìn)行性消瘦、蒼白等表現(xiàn)，必須和腸結(jié)核加以鑒別。鑒別要點(diǎn)可包括以下幾方面：

　　(1)發(fā)病年齡一般比腸結(jié)核大，常在40歲以上，且無(wú)腸外結(jié)核病變證據(jù)。

　　(2)病程有進(jìn)行性發(fā)展趨勢(shì)，一般無(wú)發(fā)熱，盜汗等毒血癥表現(xiàn)，而消瘦蒼白等全身消耗癥狀比較明顯。

　　(3)腹塊開始出現(xiàn)時(shí)往往可以推動(dòng)，其粘連固定不如腸結(jié)核顯著，壓痛常缺如，但表面呈結(jié)節(jié)感，質(zhì)地較堅(jiān)硬。

　　(4)X線檢查的主要發(fā)現(xiàn)是病變部位有鋇劑充盈缺損，但涉及范圍較局限，不累及回腸。

　　(5)腸梗阻更為常見，且出現(xiàn)較早。

　　(6)纖維結(jié)腸鏡檢查可窺見腫瘤，在直視下取活檢及細(xì)胞刷涂片均可證實(shí)結(jié)腸癌診斷。

　　3.腸淋巴瘤?腸淋巴瘤為一般狀況，惡化比腸結(jié)核迅速，腹塊出現(xiàn)較早，X線顯示擴(kuò)張腸段黏膜皺襞有破壞，可伴有淺表淋巴結(jié)及肝脾腫大，肺門淋巴結(jié)腫大，抗結(jié)核治療無(wú)效。如果病變?cè)诨孛げ?，結(jié)腸鏡檢查并活檢往往會(huì)有陽(yáng)性結(jié)果，倘若臨床鑒別十分困難，應(yīng)及早手術(shù)探查。    

　　4.阿米巴或血吸蟲肉芽腫?腸阿米巴病或血吸蟲病在其慢性期可以形成肉芽腫病變，特別是病變涉及回盲部者，常與腸結(jié)核的表現(xiàn)相似，應(yīng)加鑒別。但是這些患者經(jīng)追詢病史均有流行病學(xué)和感染史，其膿血便均較腸結(jié)核為明顯，大便檢驗(yàn)可以查到阿米巴滋養(yǎng)體，包囊或血吸蟲卵，必要時(shí)進(jìn)行糞便孵化找血吸蟲毛蚴，通過纖維結(jié)腸鏡檢查可窺見相應(yīng)的病變，特異性治療能夠獲得療效。

　　5.潰瘍性結(jié)腸炎并發(fā)逆行性回腸炎?兩者鑒別一般并無(wú)困難。本病的臨床表現(xiàn)以膿血便為主，這在

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：

　　1.血象  潰瘍型腸結(jié)核可有中度貧血。無(wú)并發(fā)癥者白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，但淋巴細(xì)胞增多。90%的患者血沉明顯增快。

　　2.糞便檢查  潰瘍型腸結(jié)核糞便外觀糊狀，無(wú)黏液膿血，鏡檢可見少量膿細(xì)胞和紅細(xì)胞。糞便濃縮找到MTB同時(shí)痰菌陽(yáng)性具有診斷意義。合并肺結(jié)核者痰菌可陽(yáng)性，對(duì)診斷有參考意義。

　　3.結(jié)核菌素試驗(yàn)  可為陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性，強(qiáng)陽(yáng)性對(duì)增生型腸結(jié)核診斷意義較大。

　　4.聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)?聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(polymerase chain reaction，PCR)又稱DNA體外擴(kuò)增技術(shù)。PCR技術(shù)在基因水平上為結(jié)核病原學(xué)快速、敏感、特異診斷開辟了新的途徑。

　　其他輔助檢查：

　　1.X線檢查?X線鋇餐造影包括雙重對(duì)比或鋇劑灌腸檢查對(duì)腸結(jié)核的診斷具有重要意義。鑒于鋇餐檢查除可明確胃腸的器質(zhì)性病變外，還可了解其功能性障礙，故應(yīng)屬首選。對(duì)有并發(fā)腸梗阻者，最好進(jìn)行鋇劑灌腸，因?yàn)殇^餐可以加重腸梗阻，往往促使部分性腸梗阻演變?yōu)橥耆阅c梗阻；對(duì)病變累及結(jié)腸的患者宜加用鋇劑灌腸檢查，?？筛鼭M意地顯示結(jié)腸器質(zhì)性病變。

　　在潰瘍型腸結(jié)核，病變的腸段多有激惹現(xiàn)象，鋇劑進(jìn)入該處排空很快，充盈不佳，病變上下兩端腸曲鋇劑充盈良好，稱為X線鋇影跳躍征象。在回盲結(jié)核，由于盲腸和其鄰近回腸有炎癥、潰瘍，該處往往不顯影或顯影極差，回腸末段則有鋇劑潴留積滯。病變的腸段如能充盈，可因黏膜遭破壞而見皺襞粗亂，腸的邊緣輪廓不規(guī)則，且由于潰瘍，而顯鋸齒狀征象。當(dāng)病變發(fā)展過程中纖維組織增生，有時(shí)可見腸腔變窄，腸段收縮變形，回腸盲腸正常角度喪失，回盲瓣硬化并有盲腸內(nèi)側(cè)壓跡。此外，伴有腸功能紊亂常使鋇餐在胃腸道運(yùn)動(dòng)加快，于12h內(nèi)幾乎全部排空，小腸有分節(jié)現(xiàn)象，并見鋇影呈雪花樣分布。病變廣泛并涉及各段結(jié)腸者，其X線征象可酷似潰瘍性結(jié)腸炎的表現(xiàn)，但結(jié)腸結(jié)核多同時(shí)累及回腸末端，病變則以結(jié)腸近段為主，下段即使累及，病變較輕。

　　增生型腸結(jié)核主要表現(xiàn)為盲腸或同時(shí)升結(jié)腸近段，回腸末段的增生性狹窄，收縮與畸形，可見鋇影充盈缺損，黏膜皺襞紊亂，腸壁僵硬，結(jié)腸袋形消失，往往因部分梗阻而使近端腸曲明顯擴(kuò)張。

　　2.乙狀結(jié)腸鏡和纖維結(jié)腸鏡檢查?一般腸結(jié)核患者不作為常規(guī)檢查措施，但在重癥患者病變涉及乙狀結(jié)腸下段或直腸者?？山柚覡罱Y(jié)腸鏡檢查和直視下采取活組織檢查，以明確潰瘍的性質(zhì)與范圍，對(duì)診斷與鑒別診斷有很大的幫助，用纖維結(jié)腸鏡檢查可察看升結(jié)腸，盲腸和回腸末段的病變，并可作活組織檢查及照相等，對(duì)本病診斷有重要價(jià)值。病變部可見腸壁僵硬黏膜充血、水腫，觸碰易出血，結(jié)節(jié)狀或息肉樣隆起，有時(shí)可見邊緣不規(guī)則的潛行潰瘍，黏膜活檢可有結(jié)核結(jié)節(jié)及干酪樣壞死或查到抗酸桿菌是確診最有力的依據(jù)。

　　3.腹腔鏡檢查?對(duì)腹腔無(wú)廣泛粘連，而診斷又十分困難的病例，可以考慮做腹腔鏡檢查，病變腸段漿膜面可能有灰白色小結(jié)節(jié)，活檢有典型的結(jié)核改變。

　　腸結(jié)核在慢性演進(jìn)過程中，可出現(xiàn)各種并發(fā)癥。

　　1.腸梗阻?是本病最常見的并發(fā)癥，主要發(fā)生在增生型腸結(jié)核。潰瘍型腸結(jié)核由于鄰近腹膜粘連使腸曲遭受牽拉、束縛和壓迫，或因腸潰瘍愈合而有瘢痕收縮，可使腸腔狹窄引起梗阻。梗阻多系慢性進(jìn)行性，常為部分患者，程度輕重不等，遷延時(shí)間較長(zhǎng)，可嚴(yán)重地影響患者營(yíng)養(yǎng)狀況。少數(shù)可發(fā)展到完全性腸梗阻。

　　2.腸穿孔?發(fā)生率次于腸梗阻，居第2位，主要為亞急性或慢性穿孔，可在腹腔內(nèi)形成膿腫，潰破后形成腸瘺。急性穿孔較少見，常發(fā)生在梗阻近端極度擴(kuò)張的腸曲，或見于有多段腸狹窄造成的閉鎖性腸梗阻。潰瘍型腸結(jié)核雖有腸曲周圍組織粘連，潰瘍一般不穿破進(jìn)入游離腹腔，但在病情發(fā)展快，機(jī)體反應(yīng)差時(shí)，潰瘍可向深部穿透，引起急性穿孔。

　　3.其他?有腹膜炎、腸粘連、腸套疊和收縮性憩室等。

　　在抗結(jié)核藥出現(xiàn)之前，腸結(jié)核預(yù)后差，死亡率高?？菇Y(jié)核藥在臨床廣泛應(yīng)用以后，使腸結(jié)核的預(yù)后大為改觀，特別是對(duì)黏膜結(jié)核，包括腸結(jié)核在內(nèi)的療效尤為顯著。本病的預(yù)后取決于早期診斷及時(shí)治療，當(dāng)病變尚在滲出階段，經(jīng)治療后可完全痊愈，預(yù)后良好。合理選用抗結(jié)核藥物，保證充分劑量與足夠療程，是決定預(yù)后的關(guān)鍵。

　　90%以上腸結(jié)核是由人型MTB引起的，少數(shù)可由牛型MTB引起。MTB引起腸道感染的途徑主要有腸源性、血源性和直接蔓延。

　　1.腸源性  MTB主要經(jīng)口傳染而侵入腸道，患者常為開放性肺結(jié)核，由于吞咽了自身含有MTB的痰液而致病?；蛘呓?jīng)常與開放性肺結(jié)核病人共餐，缺乏必要的消毒隔離措施從而致病。少數(shù)情況下飲用未經(jīng)消毒的含有MTB的牛奶或乳制品也可引起原發(fā)性腸結(jié)核。

　　MTB進(jìn)入腸道后多在回盲部引起病變，這是因?yàn)椋孩僬Ｉ砬闆r下腸內(nèi)容物通過回盲部括約肌之前滯留于回腸末端時(shí)間較長(zhǎng)，此外，結(jié)腸近端常有反蠕動(dòng)，使腸道內(nèi)容物在盲腸停留時(shí)間更久。這樣MTB與腸道黏膜接觸機(jī)會(huì)多，增加了腸黏膜的感染機(jī)會(huì)。②回肓部有豐富的淋巴組織，而MTB容易侵犯淋巴組織。

　　2.血源性  粟粒型結(jié)核時(shí)，MTB可經(jīng)血行播散而引起腸結(jié)核。

　　3.直接蔓延  腹腔內(nèi)結(jié)核病灶，如女性生殖器官結(jié)核和腎結(jié)核直接蔓延可引起腸結(jié)核。

　　然而上述途徑獲得感染僅僅是致病條件。只有當(dāng)入侵的MTB數(shù)量多，毒力強(qiáng)，而人體免疫功能降低、腸道功能紊亂、局部抵抗力降低時(shí)才會(huì)發(fā)病。