【專題講座】一文讀懂腸結(jié)核

火炎森林 2021-12-23

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編者按：此文為第一版全國傳染病?？漆t(yī)師培訓(xùn)教（2009）內(nèi)容，經(jīng)盧水華教授授權(quán)發(fā)出。歡迎專家學(xué)者們交流探討，提出您們對于腸結(jié)核的寶貴見解。

腸結(jié)核是由于結(jié)核菌侵犯腸管而引起的慢性特異性感染。好發(fā)部位以回盲部為多見，可占腸結(jié)核的85%~90%。繼發(fā)于腸外結(jié)核病者稱之為繼發(fā)性腸結(jié)核，原發(fā)于腸道本身者稱為原發(fā)性腸結(jié)核。

發(fā)病機制與病理

一、發(fā)病機制

消化道結(jié)核病占體內(nèi)結(jié)核病的第二位。腸結(jié)核是消化道常見病之一，在抗結(jié)核藥問世之前死于肺結(jié)核病例尸檢51.1%~90%并發(fā)腸結(jié)核，其發(fā)病年齡以青壯年居多。

結(jié)核菌首次侵入，進入胃部后多數(shù)被胃酸滅活，極少數(shù)結(jié)核菌可到達腸道，乃聚集在粘膜深部淋巴濾泡中，可形成小結(jié)核結(jié)節(jié)的原發(fā)病灶。原發(fā)病灶的擴大，干酪壞死使腸管破壞，造成潰瘍。同時該區(qū)域腸系膜淋巴結(jié)亦發(fā)生結(jié)核病變。

腸結(jié)核的好發(fā)部位依次為回盲部、升結(jié)腸、回腸、空腸、闌尾、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、十二指腸、乙狀結(jié)腸?；孛げ亢冒l(fā)的原因有其解剖因素，回盲部淋巴組織最為豐富，結(jié)核菌從淋巴組織侵入腸壁形成結(jié)核病灶，也有其生理因素，腸內(nèi)容物在通過回盲部時由于生理潴留作用，停留時間較長使結(jié)核桿菌與腸粘膜接觸時間增多。同時腸內(nèi)容物損害致粘膜損傷，有利于結(jié)核菌侵入。

結(jié)核菌侵犯腸道有三條途徑：①消化道感染：肺結(jié)核患者不斷咽下含有結(jié)核桿菌的痰液，結(jié)核菌有可能直接侵入腸道；或者患者食入含結(jié)核菌的食物，如消毒措施不嚴的牛奶，此時牛型結(jié)核桿菌可能為其主要病原菌，是兒童原發(fā)性腸結(jié)核的主要原因。和腸結(jié)核患者共餐食入結(jié)核菌也是原發(fā)腸結(jié)核的原因。②血源性：即血行感染，常發(fā)生在血行播散性結(jié)核病患者；③直接蔓延：腸道周圍器官的結(jié)核病灶，直接累及腸管造成腸結(jié)核，如由盆腔結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎，腸系膜淋巴結(jié)核以及腎結(jié)核等直接蔓延而發(fā)病者較為常見。

二、病理

本病的病理變化隨機體對結(jié)核菌感染的反應(yīng)不同而異。如果機體的過敏反應(yīng)較高，病變則以滲出性為主，感染的菌量大、毒力強時，可出現(xiàn)干酪性壞死，形成潰瘍，稱為潰瘍性腸結(jié)核；如果機體免疫力較高而感染較輕時，則表現(xiàn)為肉芽組織增生，主要含有類上皮細胞和巨細胞，形成結(jié)核結(jié)節(jié)，稱為增生型腸結(jié)核。實際上，兼有潰瘍、增生兩種病變者并不少見，稱為混合型腸結(jié)核。

一、潰瘍型腸結(jié)核

占腸結(jié)核的60%~86.8%，結(jié)核菌侵入腸粘膜層，巨噬細胞將結(jié)核菌帶入粘膜下層的集合淋巴結(jié)和孤立的淋巴濾泡，呈充血和水腫，進而滲出性病變逐漸加重，發(fā)生干酪性壞死；同時因有閉塞性動脈內(nèi)膜炎，造成局部缺血。腸粘膜因壞死脫落形成小潰瘍，并逐漸融合增大形成大小不等、深淺不一的潛行潰瘍，基底可達肌層或漿膜層，且多累及周圍腹膜或鄰近腸系膜淋巴結(jié)，引起局限性結(jié)核性腹膜炎或腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核。由于病變呈慢性發(fā)展過程，病變腸曲常和附近的場外組織緊密粘連，因此潰瘍性腸結(jié)核急性穿孔少見，慢性穿孔多形成腹腔膿腫和腸瘺。腸結(jié)核潰瘍常環(huán)繞腸壁分布的淋巴管擴展，故其外形呈環(huán)狀，在修復(fù)過程中，因有大量纖維組織增生和瘢痕形成，不僅使腸段收縮畸形，而且可使腸腔環(huán)形狹窄，此為引起腸梗阻的主要原因。

二、增殖性腸結(jié)核

增殖性腸結(jié)核約占腸結(jié)核的7.5%~10%，多局限于回盲部，有時累及升結(jié)腸近端或回腸末端。病變初期局部充血、水腫、淋巴管擴張；亞急性期充血、水腫加重；慢性期多見單核細胞、上皮樣細胞和巨細胞，最后形成肉纖維組織，為瘤樣腫塊，腸壁變厚，腫塊向腸腔突出造成狹窄，稱增生型狹窄，可多發(fā)，增厚處可達3~4cm,成臘腸狀。狹窄上部腸腔擴張、陳舊病例擴張更為明顯。增生性狹窄也是引起腸梗阻的重要原因。

臨床表現(xiàn)

腸結(jié)核一般起病緩慢，早期癥狀不明顯，易被忽視，全身癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、盜汗、消瘦、乏力等結(jié)核病中毒癥狀。消化道癥狀主要如下：

一、腹脹

為腸結(jié)核的早期癥狀，飯后腹脹多見，伴有消化不良，食欲減退、惡心、嘔吐。增殖性腸結(jié)核多見。

二、腹瀉與便秘

腹瀉為腸結(jié)核最常見癥狀，大便多為稀水樣或糊狀，一日數(shù)次或十幾次，多在腹痛后出現(xiàn)。腹瀉可持續(xù)多日或間歇性腹瀉，每隔2~3周腹瀉數(shù)日。腹瀉與便秘交替是腸道功能紊亂的結(jié)果。潰瘍性直腸結(jié)核腹痛重，腹瀉大便可見黏液或膿血便，增殖性腸結(jié)核便秘多見。

三、腹痛

為主要常見癥狀，約占80%~90%。為慢性腹痛，回盲部最常見，也可在下腹部，臍周或者全腹痛。一般為隱痛，有時為絞痛，進食可以誘發(fā)或者加重。嘔吐或腹瀉后疼痛可以暫時緩解。增殖型小腸結(jié)核多為間歇性隱痛，潰瘍型小腸結(jié)核腹痛較重，局部可有壓痛，但無反跳痛?；孛げ吭鲋承湍c結(jié)核可觸及腫塊且有局部疼痛。

四、腹塊

30%~60%的腸結(jié)核可觸及腫塊，多見于右下腹，質(zhì)較硬，相對固定，表面不平，形態(tài)多樣，有壓痛。腹塊常由結(jié)核性肉芽腫、纖維組織、病變增厚的腸袢與周圍組織粘連或腫大的腸系膜淋巴結(jié)組成。

并發(fā)癥

一、腸梗阻

是腸結(jié)核最為常見的并發(fā)癥，約占77%，一般為不完全腸梗阻。完全腸梗阻少見，許多病例出現(xiàn)腸梗阻才發(fā)現(xiàn)腸結(jié)核，有時需手術(shù)探查時才明確診斷。梗阻的原因主要有：①結(jié)核性肉芽腫的增生使腸壁增厚，加上粘連、充血、水腫致使腸腔狹窄；②環(huán)形潰瘍愈合造成腸腔環(huán)型狹窄；③回盲部結(jié)核引起腸段縮短、腸系膜瘢痕收縮，腸袢嚴重扭曲收縮；④腸結(jié)核造成腹膜廣泛增厚粘連。

一般腸結(jié)核出現(xiàn)腹絞痛則可能發(fā)生不全性腸梗阻。多發(fā)生在飯后，高位小腸梗阻常發(fā)生在飯后2~3小時，低位腸梗阻則多在飯后5~6小時。疼痛初期較輕，逐漸加重直至劇痛?？删徑庖欢螘r間后再次發(fā)作，可多次反復(fù)。發(fā)作時可見腸型和蠕動波，局部壓痛，聽診腸鳴音亢進及氣過水聲。

二、腸穿孔

穿孔后可形成腹腔的慢性局限性膿腫，急性穿孔可發(fā)生在少數(shù)嚴重的潰瘍型腸結(jié)核或者完全性腸梗阻患者，穿孔多見于右下腹，可以在抗結(jié)核治療過程中病人全身情況好轉(zhuǎn)時發(fā)生腸結(jié)核穿孔，應(yīng)引起注意。

三、腸出血

潰瘍型腸結(jié)核可見膿血便，少數(shù)病例可以出血，一般出血量不大，當結(jié)核性潰瘍侵犯大血管時可有大出血。

四、竇道形成

腸結(jié)核慢性穿孔可發(fā)生在腸與腸之間或腸與其他臟器之間形成竇道。多由廣泛粘連很難愈合，并可能造成一系列臨床癥狀和營養(yǎng)不良。

實驗室檢查

一、血漿檢查腸結(jié)核約占50%病例出現(xiàn)貧血，常血沉增快但是無特異性。

二、糞便檢查可見膿細胞或血細胞。

三、結(jié)核菌檢查糞便膿液培養(yǎng)結(jié)核菌陽性率低，還須注意排除是否由肺結(jié)核患者咽下帶菌痰液所致。

四、結(jié)核菌素皮膚試驗、聚合酶鏈反應(yīng)檢查可做參考。

影像學(xué)檢查

一、X線檢查

X線表現(xiàn)分三個階段。初期：主要是功能障礙的變化，腸管痙攣，蠕動亢進，分泌增多，粘膜增粗紊亂，腸管輪廓皺襞失去正常排列走行，僵硬。中期：潰瘍形成，廣泛淺潰瘍或有深潰瘍。充盈不佳有缺損或龕影。腸有激惹現(xiàn)象。增殖性腸結(jié)核時腸壁增厚狹窄。粘膜皺襞消失，腸腔縮短或有腸管縮短或有腸管梗阻。

結(jié)腸雙重造影對腸結(jié)核細微診斷更有優(yōu)點，更能反映病理學(xué)特征，如潰瘍的不同形態(tài)及潰瘍所致的纖維化變形和萎縮帶?；孛げ渴悄c結(jié)核的最好發(fā)部位，可見盲腸不同程度的縮短呈圓錐樣變形，尤其回盲瓣對側(cè)更顯著縮短而形成切跡。嚴重時盲腸收縮受牽扯、回盲部形成直線狀而盲腸明顯縮小或完全看不到?；孛ぐ旯δ苁軗p往往為閉鎖不全?；啬c末端的狹窄致使升結(jié)腸的界限不清，回盲瓣也可以出現(xiàn)潰瘍。

腹腔CT檢查有較高的診斷意義。對可疑腹腔結(jié)核患者更有價值。

二、超聲檢查

超聲檢查有一定的協(xié)助作用，對腹水、腹部腫塊有很大的價值，對腸梗阻、穿孔、出血等并發(fā)癥的診斷很有價值。

內(nèi)鏡檢查

一、結(jié)腸鏡檢查

腸結(jié)核侵犯乙狀結(jié)腸或直腸時可行乙狀結(jié)腸鏡直觀檢查，并可行組織活檢以明確診斷，纖維結(jié)腸鏡及電子結(jié)腸鏡更可直觀檢查整個結(jié)腸和回腸末端，對腸結(jié)核的診斷非常有用，潰瘍邊緣不整，可見多樣化炎性息肉，腸腔可見狹窄?；顧z可見干酪樣壞死肉芽張或發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。

二、腹腔鏡檢查

腹腔鏡檢查對腸結(jié)核診斷意義很大，可以發(fā)現(xiàn)腸壁的改變，狹窄、腸管僵硬、縮短變形、粘連扭曲。同時也可見腹膜和腸系膜的改變。組織活檢可發(fā)現(xiàn)結(jié)核病理改變。

診斷及鑒別診斷

一、診斷

腸結(jié)核患者根據(jù)臨床表現(xiàn)，體征和X線的典型改變，結(jié)合實驗室檢查一般可以做出診斷。如有下列情況應(yīng)高度考慮腸結(jié)核：①慢性腹痛、腹瀉、腹脹以及腹瀉便秘交替、臍周或右下腹疼痛，可觸及包塊、索狀物又伴有結(jié)核中毒癥狀；②肺結(jié)核患者出現(xiàn)腹脹、隱痛、腹瀉或腹瀉便秘交替等腸道癥狀者；③不完全腸梗阻或腸梗阻、腸穿孔及類似闌尾炎的急腹癥患者；④X線檢查有典型腸結(jié)核改變者。

通過內(nèi)鏡檢查或手術(shù)檢查活檢發(fā)現(xiàn)下列一項者可以診斷：①腸壁和腸系膜淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死性肉芽腫；②組織病理切片發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌；③活檢組織培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽性；④病變?nèi)〔慕臃N有結(jié)核病變。

二、鑒別診斷

（一）潰瘍性結(jié)腸炎與腸結(jié)核臨床表現(xiàn)相似容易混淆。潰瘍性腸炎疼痛較輕，以臍周右下腹為主。病變主要在直腸和乙狀結(jié)腸。主要依靠X線檢查和纖維結(jié)腸鏡做出診斷。其腸粘膜表現(xiàn)為彌漫性炎癥，可見充血、水腫和灶性出血。但無結(jié)核性環(huán)型潰瘍和瘢痕狹窄。潰瘍性結(jié)腸炎主要是直腸的變形。

（二）Crohn病與腸結(jié)核臨床表現(xiàn)及病理改變十分相似，常造成誤診，即使做活檢也有誤診的可能，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的注意。兩病的主要區(qū)別：①腸結(jié)核患者常并發(fā)肺結(jié)核；②Crohn病引起的不完全腸梗阻、腸瘺、器官膿腫比腸結(jié)核更常見；③Crohn病病程長、抗結(jié)核治療無效；④腸結(jié)核與Crohn病都以回盲部最常見，但X線檢查腸結(jié)核多見回盲部的縮短，而Crohn病少見。內(nèi)鏡檢查腸結(jié)核多見環(huán)形潰瘍，而Crohn病多見縱形潰瘍；⑤腸結(jié)核組織活檢可見干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核菌，Crohn病可見肉芽腫改變而無干酪樣壞死性及結(jié)核菌。

（三）結(jié)腸癌發(fā)病年齡高，無結(jié)核中毒癥狀，而消瘦貧血的癥狀嚴重。腹塊為主要發(fā)現(xiàn)。早期腫塊可以活動，無明顯壓痛，質(zhì)地硬，表面不光滑，常發(fā)生腸梗阻。X線檢查造影有無充盈缺損，腸腔狹窄，粘膜破壞，累及范圍較局限。不侵犯回腸。纖維結(jié)腸鏡檢查和手術(shù)探查為診斷手段。

（四）腸惡性淋巴瘤一般狀況惡化迅速，腹塊出現(xiàn)較早。常見潛在淋巴結(jié)腫大和肝脾腫大，胸內(nèi)淋巴結(jié)也可腫大?？菇Y(jié)核治療無效。纖維結(jié)腸鏡活檢可以確診。有時需要需剖腹探查明確診斷。

治療

一、一般治療

根據(jù)病人是否有腸梗阻選擇飲食情況，注意營養(yǎng)均衡，臥床休息，對癥治療結(jié)核中毒癥狀。

二、抗結(jié)核治療

詳見肺結(jié)核一節(jié)?？菇Y(jié)核治療的原則同樣適用于腸結(jié)核，一線藥物（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇或鏈霉素）為首選藥物，選用3~4種抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療。療程9~12個月。當對一線藥物產(chǎn)生耐藥時，應(yīng)以藥敏結(jié)果為依據(jù)，選擇敏感藥物治療。耐藥病人療程要延長至16~24個月。

三、對癥處理和外科治療

不完全性腸梗阻常見，腹痛可用顛茄、阿托品或其他抗膽堿能藥物，有時需要胃腸減壓以緩解梗阻近端腸曲的潴留，同時需要注意水電解質(zhì)平衡。

合并成梗阻、腸穿孔、腸瘺、大量腸出血患者應(yīng)該選擇手術(shù)治療，不完全腸梗阻經(jīng)內(nèi)科治療不能緩解病例應(yīng)手術(shù)治療。

預(yù)后

腸結(jié)核的早期病變是可逆的，病灶內(nèi)血供豐富，結(jié)核菌生長旺盛，機體抵抗力強，抗結(jié)核藥物能夠充分發(fā)揮作用，避免組織大量破壞，促進病灶完全吸收。但是出現(xiàn)腸梗阻、腸穿孔、腸出血等并發(fā)癥時對預(yù)后有較大的影響。

病例討論

男，31歲。1989年5月發(fā)現(xiàn)右恥區(qū)腫塊，纖維腸鏡檢查病理診斷為“克羅恩病”，切片未作抗酸染色檢查。以偶氮磺胺吡啶治療，腫塊反而增大。1991年8月改用潑尼松治療，包塊仍未縮小。11月27日出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、盜汗，改為地塞米松治療。12月20日出現(xiàn)右恥區(qū)絞痛、彌漫性腹膜炎，做回腸造瘺、病灶曠置術(shù)，病理檢查示肉芽腫性結(jié)節(jié)，部分中央有不典型干酪樣壞死，抗酸染色檢出大量抗酸桿菌，診斷為腸結(jié)核、多發(fā)潰瘍形成、腸穿孔。開始用三聯(lián)抗結(jié)核治療，但高熱不退，相繼出現(xiàn)肺粟粒結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎，病情危重。經(jīng)加強抗結(jié)核治療，終獲痊愈。

討論：腸結(jié)核與克羅恩病從臨床癥狀、好發(fā)部位、影像檢查等多方面都有相似之處，容易混淆誤診。本例由于誤診，錯誤地使用糖皮質(zhì)激素，造成結(jié)核播散，后果嚴重，其教訓(xùn)應(yīng)予吸取：①克羅恩病的病理改變并無特征性，為了與結(jié)核病相區(qū)分，切片必須作抗酸染色檢查;②克羅恩病用偶氮磺胺吡啶多有一定療效，該例在2年治療過程中不見好轉(zhuǎn)，病變擴大，應(yīng)考慮診斷存在問題;③腹部腸管穿孔前20余天已出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗癥狀，提示結(jié)核病的可能大，再加用地塞米松，直到出現(xiàn)腸管穿孔及結(jié)核血行性播散，應(yīng)吸取教訓(xùn);④兩者鑒別確有困難時，可先行抗結(jié)核治療較用糖皮質(zhì)激素安全、穩(wěn)妥;⑤病理檢查兩者有所區(qū)別，病理的誤導(dǎo)使臨床誤診，故出病理報告應(yīng)當慎重。

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