糖尿病足是指糖尿病患者足或下肢組織出現(xiàn)潰瘍、骨及關(guān)節(jié)病變及其所引起的壞疽，通常是在糖尿病周圍神經(jīng)病變和外周血管病變基礎(chǔ)上合并感染所致。糖尿病足是糖尿病患者致殘的主要原因，在美國因糖尿病足而截肢的患者占非創(chuàng)傷性截肢的50％ ，中國為46％。隨著糖尿病發(fā)病率的增加，糖尿病足的發(fā)病率也隨之增加，因而我們應(yīng)提高對糖尿病足的認(rèn)識，加強(qiáng)對高危人群的教育，定期進(jìn)行足部檢查，減少糖尿病足的發(fā)生，降低截肢率。

        糖尿病足從輕到重分為五級：0級：皮膚無開放性病灶，常表現(xiàn)肢端供血不足，皮膚涼，顏色紫褐，麻木感，或感覺遲鈍或喪失兼有足趾或足的畸形等，屬于糖尿病足的高危足；I級：肢端皮膚有開放性病灶，但尚未波及深部組織；Ⅱ級：感染病灶已侵犯深部肌肉組織，多發(fā)生膿腫及竇道形成，膿性分泌物較多。但肌腱韌帶尚無破壞；III級：肌腱韌帶組織破壞，膿性分泌物及壞死組織增多，但骨質(zhì)尚無破壞；Ⅳ級：嚴(yán)重感染已造成骨質(zhì)破壞、骨髓炎及骨關(guān)節(jié)破壞或已形成假關(guān)節(jié)。部分趾指或手足發(fā)生濕性或干性壞疽；V級：濕性或干性壞疽波及踝關(guān)節(jié)及小腿。根據(jù)潰瘍的性質(zhì)又可分為濕性壞疽、干性壞疽和混合性壞疽。
        1 中醫(yī)對糖尿病足的認(rèn)識糖尿病足屬于中醫(yī)消渴病之兼證“脫疽”。關(guān)于消渴病患者并發(fā)“脫疽”中醫(yī)古籍中有許多論述。唐·孫思邈《千金方》有“消渴之人，愈與未愈，常思慮有大癰，何者?消渴之人必于大骨節(jié)問發(fā)生癰疽而卒，所以戒亡在大癰也?！钡挠涊d。隋朝巢元方《諸病源候論》記載，消渴病有八候，其中包括“癰疽”。唐朝王濤《外臺秘要》記載，“消渴病??多發(fā)癰疽”。元·朱瑞章《衛(wèi)生寶鑒》記載“消渴者足膝發(fā)惡瘡，至死不救”。元·朱震亨《丹溪心法》詳細(xì)記載了糖尿病脫疽的臨床癥狀，指出“脫疽生于足趾之問，手指生者間或有之，蓋手足十指乃臟腑支干，未發(fā)疽前先煩躁發(fā)熱，頗類消渴，13久始發(fā)此患。初生如粟黃泡一點(diǎn)，皮色紫暗，猶如煮熟紅棗，黑氣蔓延，腐爛延開，五指相傳，甚則攻于腳面，猶如湯潑火燃”。明·汪機(jī)《外科理例》記載了比較典型的消渴伴發(fā)脫疽者，如：“一膏粱年逾五十亦患此，色紫黑，腳掀痛??喜其飲食如故，動息自寧，為瘡善癥。??次年忽發(fā)渴，服生津等藥愈盛，用八味丸而愈?！泵鳌り悓?shí)功《外科正宗》日“夫脫疽者，外腐而內(nèi)壞也，此因平昔厚味膏粱熏蒸臟腑，丹石補(bǔ)藥消爍腎水，房勞過度，氣結(jié)精傷。? ? 未瘡先渴，喜冷無度，昏睡舌干，小便頻數(shù)??已成為瘡形枯癟，內(nèi)黑皮焦，痛如刀割，毒傳足趾者”。清·魏之秀《續(xù)名醫(yī)類案》載有：“一男，因服藥后做渴，左足大趾患疽，色紫不痛，若黑若紫即不治”。以上描述說明古代醫(yī)家早已經(jīng)認(rèn)識到糖尿病可以并發(fā)肢體壞疽，并對其癥狀的描述及預(yù)后的判定與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已非常相近。

        消渴病之脫疽為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證。本虛蓋因久病消渴，耗傷氣陰，甚而陰損及陽，陽氣不能輸布溫熙四末。陽氣虛，血行不暢，瘀血內(nèi)生。或陰虛燥熱，熱灼津血，血粘成瘀。瘀血阻絡(luò)，肌膚失養(yǎng)，復(fù)因外傷毒邪侵入，敗壞經(jīng)絡(luò)，腐爛肌膚筋骨，導(dǎo)致肢端紅腫潰爛，甚則變黑壞死。
        2 中醫(yī)辨證分型治療
        2．1 內(nèi)治法根據(jù)患者全身和局部表現(xiàn)進(jìn)行辨證論治。糖尿病足的中醫(yī)辨證應(yīng)重視局部辨證，兼顧全身辨證。局部辨證主要從皮膚溫度、皮膚顏色和潰瘍的情況來綜合分析。膚溫降低屬氣虛陽氣不足或氣血瘀滯。膚溫升高屬熱邪為患，但有實(shí)、虛之分，實(shí)者多為濕熱下注所致，其虛者則是陰虛所生。皮膚顏色蒼白多屬血虛，發(fā)紅屬熱證，可為實(shí)熱，可為虛熱。皮色紫紅或青紫為瘀血，壓之褪色者多為瘀在脈管，壓之不褪色者多為瘀在脈外。黑色多為死肌之色。創(chuàng)面潰破腐爛，肉色不鮮，膿水惡臭，灼痛劇烈，夜間尤甚，多屬熱毒傷陰證。創(chuàng)面污濁不清，膿液伴有臭味，并易出血，創(chuàng)周紫暗，多為濕熱瘀滯，其中熱盛者，膿液稠厚；濕盛者，創(chuàng)面滲液較多，肉芽水腫。潰瘍久不愈合，肉芽呈灰白色或如鏡面，膿液少而清稀，多為氣血兩虛。
        2．1．1 血瘀阻絡(luò)型
        證候：多見于壞疽前期。下肢無力、怕涼，間歇跛行；皮膚瘙癢、干而無汗，雙足皮膚干燥、龜裂、駢胝形成，足部皮色蒼白或發(fā)暗有瘀斑，毫毛脫落，趾甲增厚；肢端刺痛、灼痛、麻木、感覺遲鈍或喪失，腳踩棉絮感或異物感。舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈沉細(xì)或沉澀。
        證候分析：素患消渴，氣陰兩虛，氣虛無力推動血脈運(yùn)行，陰虛血燥，氣血不暢、血脈瘀阻，經(jīng)絡(luò)不利，肌膚筋骨失養(yǎng)，故出現(xiàn)以上諸癥。舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈沉細(xì)或沉弦為氣虛血瘀之象。
        治法：益氣通脈，活血化瘀。方劑：補(bǔ)陽還五湯加味。處方：黃芪60g，桑桂枝各l0g，當(dāng)歸15g，赤芍15g，川芎15g，丹參30g，生地15g，川牛膝15g，生地龍15g，雞血藤30g，白僵蠶l0g。
        加減：若麻木較重者，可加絲瓜絡(luò)、絡(luò)石藤等通絡(luò)之品，若肢體無力感突出可加重健脾強(qiáng)腎之品，如黨參10g、白術(shù)10g、云苓15g、桑寄生25g。
        2．1．2 陽虛陰寒型
        證候：肢體發(fā)涼，足趾麻木疼痛，喜溫惡寒，遇寒加重。局部皮膚蒼白或瘀紫，行走后癥狀加重。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉遲或沉細(xì)。
        證候分析：消渴日久，陰損及陽，陽虛生內(nèi)寒，不能溫煦四末，故見肢體發(fā)涼；氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，故見局部皮膚蒼白或瘀紫，行走后癥狀加重，肢體麻木疼痛；寒為陰邪，易傷陽氣，故見喜溫惡寒、遇寒加重；舌質(zhì)淡、舌苔薄、脈沉遲或沉細(xì)均為陽虛陰寒內(nèi)盛之征。
        治法：溫陽散寒，兼以通脈。方劑：溫陽湯。

        處方：熟地30g，鹿角膠10g，肉桂3g，姜炭3g，白芥子10g，麻黃3g，甘草3g。加減：氣血瘀阻可加雞血藤、鬼箭羽；如局部有膿腫形成可加生黃芪、皂角、穿山甲益氣脫膿。
        2．1．3 瘀毒阻絡(luò)型
        證候：多見于缺血性壞疽期。肢端壞疽，多有疼痛，色暗不鮮，壞死組織色黑，界限不清，有少量膿腐，舌質(zhì)暗紅或絳紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。證候分析：脈絡(luò)瘀熱，結(jié)聚不散，經(jīng)絡(luò)閉塞，肌膚筋骨失于濡養(yǎng)，熱盛肉腐，潰敗成毒，故見壞疽疼痛，膿腐乃氣血化生，局部氣虛血少，熱毒輕微局限，故膿
腐少量，正氣不足，瘀毒阻絡(luò)，正邪交爭未見分曉，故壞死組織界限不清。舌質(zhì)暗紅或絳紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)為血瘀蘊(yùn)熱之象。
        治法：化瘀解毒，通絡(luò)止痛。方劑：四妙活血湯
        加減。處方：當(dāng)歸20g，赤芍15g，丹參30g，牛膝15g，雙花藤30g，玄參15g，花粉15g，虎杖15g，紅藤15g，生甘草6g，穿山甲15g，制乳沒各10g，生黃芪30g。
        2．1．4 濕熱阻滯型
        證候：足感染或潰瘍出現(xiàn)，局部紅腫疼痛，膿腐稠厚，可伴低熱。舌苔白膩或黃膩，脈滑數(shù)。多見于感染性局限者。
        證候分析：皮膚破潰，濕熱之邪外侵，搏結(jié)脈絡(luò)，故見紅腫疼痛，熱盛肉腐，故肌膚潰破，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，故可低熱。舌苔白膩或黃膩，脈滑數(shù)為濕熱之象。
        治法：清利濕熱，活血解毒。方劑：三妙散加減。
        處方：蒼術(shù)15g，黃柏15g，牛膝15g，土茯苓30g，連翹15g，蚤休15g，茵陳15g，赤小豆30g，生苡米30g，赤芍15g，當(dāng)歸15g，澤蘭30g。加減：若腫脹嚴(yán)重，加車前子、防己。膿性分泌物多，氣穢，加虎杖12g、地丁15g以增強(qiáng)清熱解毒之力。局部潮紅掀熱，加生地10g、丹皮10g、紫草15g、生石
膏20g，以清熱涼血。
        2．1．5 熱毒熾盛型
        證候：肢端肌膚紅腫潰爛，深達(dá)筋骨，筋爛肉腐，骨質(zhì)暴露，變黑壞死，創(chuàng)面周圍皮膚紅腫脹大，膿性分泌物多，質(zhì)稠色黃，惡臭，伴有高熱，舌紅絳，苔黃燥或黑苔，脈洪數(shù)。多見于嚴(yán)重感染性壞疽，伴有全身中毒癥狀者。
        證候分析：脈絡(luò)瘀熱，復(fù)感邪毒，熱毒熾盛，內(nèi)侵臟腑，下注肢體，腐爛肌膚筋骨，故出現(xiàn)肢端紅腫潰爛，甚則變黑壞死；熱毒內(nèi)熾，故可高熱。舌紅，苔黃膩為濕熱之征。
        治法：清熱解毒，涼血。方藥：五味消毒湯加味。
        處方：金銀花30g，野菊花15g，公英20g，紫花地丁15g，紫背天葵12g，赤芍15g，丹皮10g，玄參15g，車前子15g，赤小豆30g。若腐爛組織過多，氣味穢臭，加虎杖15g、土茯苓30g，以解毒除穢。開創(chuàng)減壓后，膿腐排出不暢，加皂刺10g、花粉30g、白芷10g，透膿外出。疼痛較甚，皮色暗紅，加歸尾10g、制乳沒各10g，活血止痛。高熱不退，口干喜飲，大便秘結(jié)，加生石膏30g、知母10g、大黃10g，瀉熱通便。
        2．1．6 氣血不足。余邪未清型
        證候：見于壞疽后期久不愈合者。創(chuàng)面久不愈合，色澤不鮮，呈蒼白、暗紅色，膿腐已凈或遺有少量膿腐不脫，創(chuàng)面干枯欠濕潤，黯然或見紫色，板滯而無生機(jī)。創(chuàng)周皮膚或肌肉僵硬少有彈性，感覺遲鈍，皮膚干燥脫屑、或角化增生，色暗，創(chuàng)底部肉芽無生長跡象。舌質(zhì)絳紅或淡，體瘦，或邊有齒痕，有裂紋，舌苔少津。
        證候分析：疾病遷延日久，氣血虧耗，陰精虧損，脈道失充，肢體失養(yǎng)，氣虛無力脫毒外出，可致脫疽久不收口，腐肉不脫，新肉不生，纏綿難愈。舌質(zhì)絳紅或淡，體瘦，或邊有齒痕，有裂紋，舌苔少津?yàn)闅庋蛔?，陰津虧虛之征，為正虛的表現(xiàn)。
        治法：益氣活血，托毒生肌。方藥：托里消毒湯或十全大補(bǔ)丸加減。處方：黃芪60g，黨參15g，白術(shù)15g，云苓15g，熟地30g，當(dāng)歸15g，川芎15g，花粉15g，穿山甲15g，雙花藤30g，連翹15g。
        2．2 外治法
        2．2．1 無壞疽期
        對于患足涼麻，色蒼白或蒼黃、紫暗者，可采用溫經(jīng)、活血、止痛的中藥煎湯浸浴泡洗，通過皮膚透皮吸收達(dá)到改善循環(huán)的作用。
        外治方法：中藥煎湯浸浴泡洗。用藥：桂枝、透骨草、紅花、雙花、干姜、花椒等。用法：水溫38～42℃，浸泡20分鐘。
        2．2．2 壞疽期
      2．2．2．1 炎癥期的創(chuàng)面處理對于糖尿病壞疽合并重度感染，局部紅腫熱痛，筋爛肉腐，膿腔形成，引流不暢者，應(yīng)進(jìn)行開創(chuàng)減壓，保持引流通暢。同時(shí)可采用清熱解毒，活血消腫，祛腐排膿的中藥外洗。
        外治方法：①用剪刀徹底打開膿腔，引流膿液。②中藥泡洗，洗滌膿腔。用藥：黃柏、公英、苦參、連翹、木鱉子、白芷、丹皮、赤芍、生甘草等。用法：水溫控制在36℃左右，創(chuàng)口垂直向下，每日1次，每次20分鐘。創(chuàng)面換藥：用原藥液的濕紗條內(nèi)置膿腔，保持引流通暢，每日換藥1～2次。
        2．2．2．2 清創(chuàng)祛腐階段對于感染已得到控制，局部紅腫減輕，壞疽局限者，則可進(jìn)行創(chuàng)面的清創(chuàng)祛腐。
        外治方法：①清創(chuàng)：清除壞死組織。②換藥：可選用黃芩、黃柏、芒硝等煎湯，在每次換藥前用紗布浸濕后濕敷，每次10～15分鐘。根據(jù)膿腐多少選擇清熱解毒洗劑、九一丹、五五丹等進(jìn)行換藥以解毒去腐。
        2. 2. 2 .3 生肌階段對于壞死組織已大部分清除，基底部正常組織充分顯露，則開始進(jìn)入生肌階段的治療。
        外治方法：①對于腐肉未脫，新肉不長創(chuàng)面，用生肌玉紅膏紗條換藥。②對于肉芽如鏡面，膿液少而輕稀，用潰瘍油紗條換藥。③創(chuàng)面塌陷不起，久不生長，色晦暗，可用艾灸溫灸創(chuàng)面，或使用隔姜灸。
        3 中成藥
        3．1 活血化瘀①活血通脈膠囊；②活血通脈片；③活血止痛膠囊。每服5粒，每日 3次。用于治療缺血為主引起的糖尿病足。
        3．2 補(bǔ)腎活血筋脈通膠囊(北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)部制劑)。每服5粒，每日 3次。用于治療腎虛血瘀為主
引起的糖尿病足。
        3．3 溫補(bǔ)腎陽金匱腎氣丸(水丸)。每服20粒，每日 3次。用于治療腎陽虛引起的以肢體不溫為主的
糖尿病足。
        3．4 清熱解毒①連翹敗毒丸；②梔子金花丸；③二妙丸：每服6g，每13 2～3次。用于治療熱毒內(nèi)蘊(yùn)、濕熱阻滯引起的糖尿病足。
        4 預(yù)防護(hù)理
        提高對糖尿病足的認(rèn)識，加強(qiáng)糖尿病患者有關(guān)糖尿病足知識的健康教育。對于糖尿病足的高?；颊撸獙W(xué)會如何對足部進(jìn)行日常的保護(hù)，由于糖尿病患者足部感覺遲鈍，足部損傷后常常不自覺，所以應(yīng)該每天查看足部，確認(rèn)有無裂傷或局部紅腫感染，如有要及時(shí)就醫(yī)。
        糖尿病患者在選擇鞋襪方面，應(yīng)特別注意選擇寬松、柔軟、內(nèi)襯平展，透氣、鞋底具有一定厚度和彈性舒適的鞋子。洗腳時(shí)要特別注意水溫問題，因?yàn)橄喈?dāng)一部分患者足溫度覺減弱或喪失，所以，容易被熱水燙傷。洗腳時(shí)的水溫應(yīng)在35～40qC，即用手摸上去感覺是溫的，溫度感覺遲鈍的患者，洗腳時(shí)最好由家人先試試水溫。用潤滑護(hù)膚霜擦拭足部，防止干燥、破裂。糖尿病足患者常有腳胼胝，這是糖尿病足發(fā)病中不可忽視的病因。因?yàn)殡蓦湛梢宰鳛楫愇铮瑪D壓深部組織而導(dǎo)致壞死，形成洞形穿鑿樣潰瘍。所以，對于胼胝應(yīng)該找?？漆t(yī)生進(jìn)行處理，不可置之不理或隨意自行修剪。存在腳氣的患者應(yīng)積極治療，因?yàn)樗窃斐善p和感染的主要因素之一。糖尿病足壞疽創(chuàng)面愈合后，應(yīng)減少患足負(fù)重及過度行走，以免擠壓造成愈合部位受傷、開裂，病情反復(fù)。