呂延偉中醫(yī)外治糖尿病足經(jīng)驗

李世征，呂延偉

1.辨證外治 善用圍藥

《徐靈胎醫(yī)書·醫(yī)學(xué)源流論·圍藥論》：“外科治法，最重外治，而外治之中，尤重圍藥?！?strong>吾師認為糖尿病足應(yīng)用箍圍藥雖多不能令其消散，但其箍集圍聚，移深居淺之功效不可小覷，?？煽s短病程。尤其對于陰寒瘀血證的干性壞疽早期，病情有發(fā)展之勢，外用熏洗、油膏均易加重缺血與感染，文獻報道多為無菌換藥保持干燥分界。呂師認為此徒失時機，常選用化瘀止痛散(血竭、蘇木、冰片、細辛等)，75%酒精調(diào)敷于壞死邊緣皮膚，可防壞疽發(fā)展，促其分界，減輕疼痛。對于濕熱毒盛證，則選用油調(diào)膏超紅腫范圍外敷，以箍聚邪毒，消腫止痛。

2.引邪外出 祛腐生新

《外科大成》：“腐不盡不可以言生肌，驟用生肌反增潰爛?！?/span>《靈樞·癰疽》：“肉腐則為膿，膿不瀉則爛筋，筋爛則骨傷，骨傷則髓消?！?/span>糖尿病足多由濕熱瘀毒化腐成疽，局部邪存是其難愈的關(guān)鍵。邪分為有形之膿腐，無形之瘀毒，膿腐不祛，瘀毒不解，新肉難生。吾師認為“引邪外出，祛腐生新”是瘡瘍病外治原則。

及時敞開膿腔、祛除壞死肌腱與骨質(zhì)，給邪出路已成為專家共識，而對于難以一次祛盡之腐壞，多用蠶食清創(chuàng)之法，外敷中藥油膏加摻藥，祛腐生新。在瘡周無紅腫期吾師常選用一效膏，有腐肉者可摻九一丹、八二丹以引邪外出，提膿祛腐；無腐肉時可摻生肌散以引新外長，煨膿長肉。

另外，吾師提出“有膿宜破，已破應(yīng)暢，久不愈者疑有余毒?！?/span>意為糖尿病足有膿應(yīng)及時切開，注意引流通暢，給邪出路。《瘍科心得集》中說：“凡開刀刀口不嫌闊大，以取膿易盡亦妙?！?/span>主張足部深切口為“梯形”引流，避免了線形切口容易閉合，不利引流的缺點。久不愈合而又非嚴重缺血的瘡面，注意觀察是否伴有局部腫脹、疼痛、肉芽色暗水腫、分泌物灰綠臭穢，此種情況常提示余毒殘留，多為深部死骨、壞死肌腱、關(guān)節(jié)腔感染、竇道形成，應(yīng)積極檢查，擴創(chuàng)祛腐。

3.陽疽宜早破 陰疽宜晚切

對于切開排膿的時機，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為膿腫形成，出現(xiàn)波動感，應(yīng)立即切開；同時強調(diào)在感染尚未形成膿腫和局限化以前，一般不宜早期切開，以免感染擴散。中醫(yī)學(xué)同樣主張適時排膿?！锻饪凭x》認為：“夫癰疽既作，毒熱聚攻，蝕其膏膜，肌肉腐爛，若不針烙，毒氣無從而解，膿瘀無從而泄；過時不烙，反攻其內(nèi)，內(nèi)既消敗。欲望其生，豈可得乎!”而《外科正宗》也認為：“膿未熟而遽針，則氣血泄而膿反難成?！彼哉纭锻饪凭x》所述：“……然忌太早，亦忌稍遲?！钡珜嶋H工作中，對于糖尿病足濕熱毒盛證(陽疽)，多表現(xiàn)為深部肌腱的變性感染，初期常無皮膚壞死及明顯波動感，穿刺亦可能未見膿，如等待腫勢局限，波動明顯，表皮脫落，有可能喪失保肢時機。

吾師認為全身中毒癥狀較重，可于局部腫痛明顯，或潰口附近早期切開，探查深部肌腱。而對于陰寒瘀血證(陰疽)，多數(shù)學(xué)者認為分界清楚即應(yīng)清創(chuàng)，吾師認為只要局部腫脹不重，疼痛可忍，應(yīng)待皮溫回升，靜息痛消失，壞疽凹陷，分泌物增多，可見新生肉芽時清創(chuàng)，可減少損傷，增加愈合機率。另陰寒瘀血證早期壞疽蔓延不清，周邊腫重，可考慮近壞死處，小切口引流減壓，以泄邪毒，以防腫脹致微循環(huán)障礙，加重局部缺血壞死。

4.清法宜溻洗 補法宜熏蒸

《外科真詮·脫疽》：“脫疽之生，止四余之末，氣血不能周到?！奔此^“發(fā)于四末，藥物難達”，中藥熏洗治療可補口服辨證用藥之不足，直達病所，并可達到外用藥不能到達之空隙。借助熱力與藥力雙重作用取得療效，熱能松弛肌筋、疏松腠理、活血通絡(luò)，藥物在熱能作用下通過皮膚、腧穴等輸絡(luò)全身發(fā)揮藥效。同時藥物直接作用于瘡面發(fā)揮祛濕解毒抑菌、溫經(jīng)活血改善微循環(huán)之功效。

近年來，熏蒸儀器的出現(xiàn)，使不少醫(yī)院重蒸，輕洗。吾師多年經(jīng)驗認為雖藥物可辨證選用，但溻洗更適于膿腐滲出較多，氣味穢臭，周圍紅腫之濕熱毒盛證，其解毒祛濕之效更佳；有竇道者可改用灌注，靈活運用。蒸氣浴則適用于皮膚黑痂或壞疽干癟或潰面腐肉已盡，新肉難生之氣血虛弱證，其化瘀生新療效較好，帶外罩熏蒸可增強療效。臨證吾師自擬清脈康(蒲公英，紫花地丁，金銀花，馬齒莧，赤芍，黃柏，苦參，皂刺，甘草等)煎湯溻洗，以清熱解毒、利濕透膿；通脈康(穿山甲，紅花，桂枝，防風，艾葉，花椒，秦艽，獨活，絲瓜絡(luò)，透骨草等)煎湯蒸氣浴以溫經(jīng)通絡(luò)。