基層醫(yī)院低藥價(jià)后的生存

    基本藥物“零差價(jià)”最近進(jìn)展迅猛，形勢(shì)確實(shí)喜人。但是隨即而來(lái)我們的關(guān)注點(diǎn)應(yīng)該放在認(rèn)真調(diào)查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，期中評(píng)估，尋找改進(jìn)的措施，使之可持續(xù)發(fā)展，真正達(dá)到預(yù)期效果。同時(shí)我們要關(guān)注的是實(shí)現(xiàn)基本藥物“零差價(jià)”之后基層醫(yī)院和衛(wèi)生院的生存問(wèn)題。上周我發(fā)表基本藥物制度何以持久？說(shuō)的也是一類(lèi)的問(wèn)題。

    今天剛剛參加“五邑聯(lián)誼會(huì)”（廣東稱(chēng)之為“五邑”的地方涵蓋：臺(tái)山、開(kāi)平、恩平、新會(huì)和江門(mén)），會(huì)上一位領(lǐng)導(dǎo)把我拉到一旁說(shuō)，現(xiàn)在我們準(zhǔn)備劃一塊地做醫(yī)療用地，是辦什么形式的醫(yī)院。我說(shuō)，如果我站在醫(yī)院的角度，我一定希望這塊地給我。但是站在公立醫(yī)院改革角度，我認(rèn)為目前不是做大，而是千方百計(jì)加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力的提供。如果我站在衛(wèi)生廳的角度，我希望留給民間資本參與。領(lǐng)導(dǎo)又問(wèn)：如果讓省級(jí)院校來(lái)經(jīng)營(yíng)呢？我笑了笑說(shuō)：目前政府辦的和院校辦的大型醫(yī)院都有擴(kuò)張欲。為什么呢？因?yàn)閲?guó)家對(duì)政府醫(yī)院未來(lái)的生存方式不明，尤其是對(duì)大型醫(yī)院的投資渠道至今依然是用“試”的心態(tài)來(lái)尋求發(fā)展的路子，希望醫(yī)院通過(guò)提供服務(wù)來(lái)向醫(yī)保部門(mén)拿錢(qián)。如果是這樣的話(huà)，哪一間醫(yī)院不想擴(kuò)張呢？誰(shuí)不想占領(lǐng)市場(chǎng)呢？但是你知道醫(yī)院發(fā)展的錢(qián)從哪里來(lái)呢？目前有些地方將醫(yī)院“托管”給省會(huì)醫(yī)院之后，就“溜之大吉”。如果改革繼續(xù)深入下去的話(huà)。如果公立醫(yī)院真正回歸其“公益性”的話(huà)，這種形式必定要“正本清源”。目前，包括衛(wèi)生部所提倡的“醫(yī)療集團(tuán)”，今后面臨的問(wèn)題會(huì)逐漸顯露出來(lái)。當(dāng)然，這種“合合分分”畢竟是在政府辦的醫(yī)院之間進(jìn)行，政府一定沒(méi)有很大的吃虧，但是，醫(yī)院已經(jīng)代替了政府的責(zé)任。

    目前，基本藥物制度正在如火如荼地進(jìn)行著，基本藥物制度的實(shí)現(xiàn)范圍根據(jù)新方案的要求是要逐步擴(kuò)展到所有的公立醫(yī)院。如果，這種改革的補(bǔ)償機(jī)制沒(méi)有建立的話(huà)，大大影響這項(xiàng)制度的持久進(jìn)行，或者會(huì)出現(xiàn)另一番景象。我們?cè)谀杲K總結(jié)的時(shí)候不是說(shuō)基層醫(yī)療在心方案實(shí)施以來(lái)廢墟發(fā)展嗎？如果再戰(zhàn)經(jīng)濟(jì)的角度，這確實(shí)令人歡欣鼓舞。但是認(rèn)真去分析的話(huà)，隱藏著另外一種令人擔(dān)憂(yōu)的危機(jī)！這種危機(jī)的結(jié)果是，看病貴沒(méi)有解決，而且業(yè)務(wù)增長(zhǎng)飛速的同時(shí)費(fèi)用上漲速度也驚人！

    就以基本藥物制度實(shí)施后對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的影響足以引起我們思考。下面我是想大家報(bào)告的的是一個(gè)地級(jí)市105家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正式實(shí)施基本藥物制度實(shí)施9個(gè)月后的“現(xiàn)場(chǎng)直播”。

社區(qū)居民基本用藥得到滿(mǎn)足

    一位社區(qū)衛(wèi)生中心負(fù)責(zé)人說(shuō)：“藥品降價(jià)對(duì)百姓來(lái)說(shuō)，是件好事，但基本藥物目錄之外的藥品不再允許出售，部分患者會(huì)流失?！边@是管理者在這項(xiàng)制度實(shí)施幾天之后的一種擔(dān)憂(yōu)。

    9個(gè)月過(guò)去，這位負(fù)責(zé)人擔(dān)心的問(wèn)題解決了嗎?本文章的記者采訪(fǎng)了解到，為了滿(mǎn)足社區(qū)居民不同的用藥習(xí)慣，該市 2010年9月下發(fā)《關(guān)于實(shí)施基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在過(guò)渡期內(nèi)配備使用非基本藥物的通知?，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心增補(bǔ)了60余種非基本藥物，各中心可根據(jù)需要選取配備其中的不超過(guò)30種藥品實(shí)行“零差價(jià)”銷(xiāo)售，政策截止到2011年7月31日。此前社區(qū)用藥較多的一些藥物增補(bǔ)后重新出現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)院。

    該負(fù)責(zé)人告訴作者， 523種基本藥物加上增補(bǔ)30種非基本藥物，社區(qū)居民用藥基本得到滿(mǎn)足，仍有缺憾。社區(qū)承擔(dān)著兒童的接種免疫，但是連最常見(jiàn)的兒童補(bǔ)鈣補(bǔ)伴的藥品都沒(méi)有，體溫計(jì)、創(chuàng)可貼這些一般藥店銷(xiāo)售的醫(yī)療用品，在社區(qū)衛(wèi)生院竟然買(mǎi)不到。該負(fù)責(zé)人希望，“政策能再靈活一些，多給社區(qū)醫(yī)院選藥的自主權(quán)?！?br>  
社區(qū)醫(yī)院補(bǔ)償期待遇暢

  “沒(méi)有藥品收入，衛(wèi)生院如何運(yùn)轉(zhuǎn)？”這是大家普遍擔(dān)憂(yōu)的問(wèn)題。在基本藥物制度實(shí)施前，藥品收入一直是基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入的主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源。新制度實(shí)施終結(jié)了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營(yíng)模式，補(bǔ)助能否到位?該市部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒(méi)有及時(shí)得到補(bǔ)助。一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人表示，該中心只拿到了9月前的政府補(bǔ)貼。而另一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心只拿到幾萬(wàn)元補(bǔ)貼。

    為形成多渠道補(bǔ)償?shù)拈L(zhǎng)效機(jī)制，保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)。12月14日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的意見(jiàn)》明確規(guī)定，實(shí)施基本藥物制度后，政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的人員支出和業(yè)務(wù)支出等運(yùn)行成本通過(guò)服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助補(bǔ)償。對(duì)此，該市部分社區(qū)醫(yī)院負(fù)責(zé)人表示，“通過(guò)服務(wù)收費(fèi)來(lái)補(bǔ)償資金短缺解決不了根本問(wèn)題，我們期待政府財(cái)政補(bǔ)貼和醫(yī)保政策向基層傾斜，實(shí)現(xiàn)大病到醫(yī)院、小病在社區(qū)的醫(yī)改初衷。”這就是我在前一篇文章中提到的。

基本藥物制度需要持續(xù)完善

    目錄外常用藥買(mǎi)不到，目錄里的藥品也買(mǎi)不到，這讓很多患者感覺(jué)不方便。一位社區(qū)衛(wèi)生院工作人員透露，有八成患者在社區(qū)買(mǎi)不到速效救心丸。“我們每次都會(huì)訂購(gòu)上百盒，但每次醫(yī)藥公司只給我們10盒，一下午就能賣(mài)完?！庇羞@樣尷尬的衛(wèi)生院不在少數(shù)。而比速效救心丸更加緊俏的是治療腦血栓的“維腦路通片”，近兒個(gè)月一直沒(méi)貨。藥物為何買(mǎi)不到?一些工作人員分析，“藥品價(jià)格較低，藥廠沒(méi)利可閣，導(dǎo)致藥品斷貨?！?br>

    而除了有些藥物買(mǎi)不到，一些基本藥物在實(shí)行“零差價(jià)”后，價(jià)格沒(méi)降反升。比如凍干血塞通的價(jià)格從38元漲到50.4元；葡萄糖鹽水的價(jià)格由1.8元漲到了3.67元，等等。對(duì)此，一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心說(shuō)，價(jià)格便宜的藥總?cè)必?，無(wú)奈下只能選擇一些價(jià)格較貴藥品。這種情況又與安徽所得到的情況有點(diǎn)不同，中央電視臺(tái)報(bào)道的是部分藥價(jià)顛覆性地下降到幾乎沒(méi)有廠家可以生產(chǎn)的地步，如500ml的鹽水，不到一塊錢(qián)。

    以上的文章應(yīng)該是很客觀的反應(yīng)出基層醫(yī)院的存在的一些問(wèn)題，幾乎也是所有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)反映的問(wèn)題，廣東同樣也有這樣的擔(dān)憂(yōu)。藥品“零差價(jià)”銷(xiāo)售帶來(lái)的影響，主要受制于藥品品種、經(jīng)濟(jì)效益兩個(gè)方面。不少社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者希望，“基本藥物制度實(shí)施了，配套制度改革也該跟上?！蔽覀儾幌Ｍ葐?wèn)題發(fā)展到最后才找到解決問(wèn)題的鑰匙。