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老子犯錯(cuò)，兒子挨板
——醫(yī)改思考錄（一）
 昨日凌晨02:27，騰訊網(wǎng)上刊發(fā)了一條新聞，內(nèi)容是國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛談今年醫(yī)改重中之重，核心是破除基層“以藥養(yǎng)醫(yī)”。 這次醫(yī)改，最讓老百姓高興的是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（實(shí)際是指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）實(shí)行基本藥物制度，并且實(shí)行零差率銷售。
（新聞報(bào)道詳見：http://news.qq.com/a/20110610/000049.htm）
很長一段時(shí)間以來，關(guān)于醫(yī)改的話題已經(jīng)沸沸揚(yáng)揚(yáng)。媒體說，實(shí)施基本藥物制度后，虛高的藥品價(jià)格將可明顯降低，老百姓看病貴問題將得到有效緩解，老百姓將享受到最直接的實(shí)惠。媒體的炒作一下子把醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)改中的責(zé)任推向了沒有退路的懸崖邊緣，媒體的話，在不了解目前我國醫(yī)藥體質(zhì)實(shí)際狀況的人看來，具有極強(qiáng)的蠱惑性，但可以預(yù)見，醫(yī)改后老百姓很難得到所期望的實(shí)惠，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將被背上一個(gè)沉重的黑鍋。
用一句話概括，就是“老子犯錯(cuò)，兒子挨板”。
首先說說基本藥物制度。
“基本藥物”的概念是最重要、基本的、不可缺少的藥物，也即最低限度必須保證供應(yīng)的藥物，但據(jù)我的了解和理解，如今卻成了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“必須全部配備和使用”的藥而被衍化成基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配置最高或接近最高的要求。
我對數(shù)字不太敏感，記得好像是國家規(guī)定的307種，加上自治區(qū)增加的一百多種，大約是500多種吧。聽起來品種挺多的，但實(shí)際上這500多種中還含有疫苗等預(yù)防性生物制劑和抗結(jié)核抗麻風(fēng)抗艾滋等治療原有政策早已定點(diǎn)診治不允許普通農(nóng)村衛(wèi)生院收治的疾病的藥物。新的規(guī)定要求農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物的使用必須達(dá)到藥品總銷售額的70%（扣除疫苗、抗結(jié)核藥等早已實(shí)行了免費(fèi)供應(yīng)的品種，實(shí)際上不可能達(dá)到70%）。這也就意味著農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品配置只能以這些藥物為主，其他藥物的配備和使用將受到嚴(yán)格的限制，這樣的配備水平將使現(xiàn)代藥品科學(xué)發(fā)展的新成果離基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)越來越遠(yuǎn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品配備水平將比曾經(jīng)缺醫(yī)少藥的上世紀(jì)七八十年代還要落后，這無疑將造成基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對疾病診治能力的限制和打擊。
屆時(shí)，農(nóng)村廣大老百姓將不得不到縣級以上醫(yī)院看病，新的“看病難”將出現(xiàn)，群眾就會(huì)埋怨鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“不行”，連基本的多發(fā)、常見的慢性病都治療不了。實(shí)際上是“基本藥物制度”的不科學(xué)，卻被老百姓“罵”成“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的“無能”?！媸恰袄献臃稿e(cuò)，兒子挨板”了。
然后說說零差率銷售。
“零差率”的概念就是多少錢購進(jìn)，就多少錢售出，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能在藥品上賺錢。
過去坊間、媒體輿論一直在說醫(yī)生總是開好藥、貴藥，在藥品上賺“黑心錢”，這實(shí)在有些冤枉醫(yī)生和醫(yī)院了。我來衛(wèi)生部門工作快兩年了，對此也深入調(diào)研過，實(shí)際上物價(jià)部門過去一直有規(guī)定，藥品加成不得超過15%，就是說藥品的毛利潤不得高于15%，而一些一次性易耗品如棉簽、紗布、輸液針管等等是不收費(fèi)的，這些易耗品的支出與藥品毛利潤基本上剛好抵消，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相當(dāng)于基本沒有在藥品上賺錢。對于藥品加成，物價(jià)、審計(jì)部門每年都輪番多次檢查，一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)，輕則罰款，重則追究相關(guān)負(fù)責(zé)人的責(zé)任，相信沒有幾位醫(yī)院的負(fù)責(zé)人傻到拿自己的烏紗帽去賭單位或職工的利益吧？這次醫(yī)改實(shí)行“零差率銷售”后，或許醫(yī)院還要白白補(bǔ)貼那些易耗品的支出，用本地土話說，也許“虧到連短褲都要賣掉”了！所以那里談得上“以藥養(yǎng)醫(yī)”呢？
那么有人要問了，為什么藥價(jià)會(huì)那么高呢？如前所述，藥價(jià)高不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任。藥品價(jià)格虛高，或者說價(jià)格虛高的藥品被大量地使用，主要責(zé)任在發(fā)改委的價(jià)格制定部門，因?yàn)槲覀儑覍?shí)行的一直是國家制定藥品價(jià)格制度，正是這個(gè)部門被藥品制造業(yè)和供應(yīng)業(yè)的利益集團(tuán)所左右，制定了虛高的價(jià)格，形成了巨大的醫(yī)藥腐敗空間，并且正是在這腐敗的巨大推力下，造成了這些虛高藥品的被廣泛使用。為什么有些藥品在藥店買藥比醫(yī)院的便宜很多？因?yàn)樗幍暧谐浞值慕?jīng)營自主權(quán)，甚至可以直接在藥廠進(jìn)貨，所以即使以比醫(yī)院便宜很多的價(jià)格賣出，藥店仍然有很大的利潤空間。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能從政府招標(biāo)的醫(yī)藥供應(yīng)商那里進(jìn)貨，藥廠本身是不能參與直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)供貨的招標(biāo)的，這樣大量的利潤空間就在中間的流通環(huán)節(jié)里了。
而目前所采取的、或者可能要采取的藥品零差價(jià)政策，取消的僅僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品經(jīng)營中的正當(dāng)利益，而不是打掉藥品價(jià)格虛高這個(gè)腐敗空間，實(shí)踐證明，即使藥品由政府集中招標(biāo)采購，也這同樣無法消除這個(gè)價(jià)格虛高的腐敗空間，老百姓“看病貴”將依然沒能得到緩解！因此“零差率”既不治標(biāo)，更不治本，反而是損害了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)行?！@不是“老子犯錯(cuò)，兒子挨板”嗎？
所以，建議廣大老百姓對醫(yī)療機(jī)構(gòu)要給予充分的理解。
也建議政府能夠正視存在的問題根源，治理好藥品流通的中間環(huán)節(jié)，徹底消除價(jià)格虛高的腐敗空間。
其實(shí)治理也很簡單。問題出在哪兒，就該先治理哪兒，就是先把藥品價(jià)格制定部門治理好，讓他們能夠制定出藥品的客觀價(jià)格。打掉這個(gè)虛高的空間，也就消除了醫(yī)藥腐敗的空間，也就讓這些虛高價(jià)格的藥品失去了被濫用的推力，也就能讓醫(yī)生們做到因病施治、因病用藥。這比任何的改革都要容易得多，成本和風(fēng)險(xiǎn)也要小得多。國家完全有這個(gè)權(quán)力，也完全有這個(gè)能力。
但是，“老子”會(huì)把板子打在自己身上嗎？
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