(一)發(fā)病原因

　　按發(fā)病的不同部位，可分為以下幾類：

　　1.支氣管、肺疾病 以慢支并發(fā)阻塞性肺氣腫引起的慢性阻塞性肺疾病(COPD)最為常見，約占80%～90%，由此可見，COPD是老年肺心病最主要的病因。其次為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、重癥肺結(jié)核、塵肺、慢性彌漫性肺間質(zhì)纖維化(包括特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化和繼發(fā)性肺間質(zhì)纖維化)、肺部放射治療、結(jié)節(jié)病、過敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽腫、隱源性彌漫性間質(zhì)性肺炎、鈹中毒、進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥、播散性紅斑狼瘡、皮肌炎、肺泡硬石癥等。

　　2.胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病 較少見。嚴(yán)重的脊椎后、側(cè)凸，脊椎結(jié)核，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，胸膜廣泛粘連及胸廓成形術(shù)后造成的嚴(yán)重胸廓或脊椎畸形，嚴(yán)重的胸膜肥厚，肥胖伴肺通氣不足，睡眠呼吸障礙以及神經(jīng)肌肉疾病如脊髓灰質(zhì)炎，可引起胸廓活動(dòng)受限、肺受壓、支氣管扭曲或變形，導(dǎo)致肺功能受限，氣道引流不暢，肺部反復(fù)感染，并發(fā)肺氣腫，或纖維化、缺氧、肺血管收縮、狹窄，使阻力增加，肺動(dòng)脈高壓，發(fā)展成肺心病。

　　3.肺血管疾病 甚少見。累及肺動(dòng)脈的過敏性肉芽腫病，廣泛或反復(fù)發(fā)生的多發(fā)性肺小動(dòng)脈栓塞及肺小動(dòng)脈炎，以及原因不明的原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，均可使肺小動(dòng)脈狹窄、阻塞，引起肺動(dòng)脈血管阻力增加、肺動(dòng)脈高壓和右心室負(fù)荷過重，發(fā)展成肺心病。偶見于肺動(dòng)脈及肺靜脈受壓，如縱隔腫瘤、動(dòng)脈瘤等，也可見于原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。

　　4.其他 肺部感染不僅加重了低氧和二氧化碳潴留，使肺小動(dòng)脈痙攣、肺循環(huán)阻力進(jìn)一步增加、肺動(dòng)脈壓更加增高，加重右心室負(fù)荷甚至失代償。反復(fù)肺部感染、低氧血癥和毒血癥可能造成心肌損害和心律失常，甚至發(fā)生心力衰竭;原發(fā)性肺泡通氣不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暫停綜合征等亦可導(dǎo)致肺源性心臟病;其他尚可見于肺切除術(shù)后和高原性缺氧等。這些疾病均可產(chǎn)生低氧血癥，使肺血管收縮反應(yīng)性增高，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，發(fā)展成肺心病。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　1.發(fā)病機(jī)制 慢性肺胸疾患的肺毛細(xì)血管床破壞使血管床面積減少，氣流阻塞引起的缺氧和呼吸性酸中毒可致肺小動(dòng)脈痙攣，慢性缺氧所致的繼發(fā)性紅細(xì)胞增多和血黏稠度增加等因素，均可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓，右心負(fù)荷增加，發(fā)生右心室肥厚擴(kuò)大，發(fā)展為肺心病。

　　(1)肺動(dòng)脈高壓：肺動(dòng)脈高壓(pulmonary hypertension，PAH)是慢性肺心病的一個(gè)重要的病理生理階段。肺動(dòng)脈高壓早期，如果能及時(shí)去除病因，或適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行對(duì)癥治療，有可能逆轉(zhuǎn)病變或阻斷病變的進(jìn)一步發(fā)展;肺動(dòng)脈高壓晚期，病變處于不可逆階段，治療困難。

　?、俜窝芷髻|(zhì)性改變：反復(fù)發(fā)生支氣管周圍炎、間質(zhì)炎癥，由此波及鄰近的肺小動(dòng)脈分支，造成動(dòng)脈壁增厚、狹窄或纖維化，使肺毛細(xì)血管床面積大大減少，肺循環(huán)阻力增大。長(zhǎng)期肺循環(huán)阻力增加，可使小動(dòng)脈中層增生肥厚，加重肺循環(huán)阻力，造成惡性循環(huán)。在影響肺動(dòng)脈高壓的因素中，肺血管床面積的減少雖有一定作用，但如程度較輕，范圍較小，則肺動(dòng)脈壓力的升高不明顯。只有當(dāng)肺毛細(xì)血管床面積減少超過70%時(shí)，肺動(dòng)脈壓力才明顯升高。

　　嚴(yán)重COPD出現(xiàn)明顯肺氣腫時(shí)，肺泡過度充氣，使多數(shù)肺泡的間隔破裂融合形成肺大皰，也導(dǎo)致肺泡壁毛細(xì)血管床減少。肺氣腫的肺泡內(nèi)殘氣增加，肺泡內(nèi)壓也增高，壓迫肺泡間壁的毛細(xì)血管使之狹窄。此外，阻塞性肺氣腫，患者的呼氣相明顯延長(zhǎng)，可達(dá)吸氣相的5倍。呼氣時(shí)肺泡內(nèi)的壓力更明顯升高，壓迫肺間壁血管和心臟，使肺動(dòng)脈的血液不能順利地灌流，也可影響肺動(dòng)脈壓。

　　此外，肺血管性疾病諸如原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、反復(fù)發(fā)作的肺血管栓塞、肺間質(zhì)纖維化、塵肺等，均可引起肺血管狹窄、閉塞，導(dǎo)致肺血管阻力增加，發(fā)展為肺動(dòng)脈高壓。

　　②肺血管功能性改變：缺氧性肺血管收縮，這是目前研究最為廣泛而深入的機(jī)制，主要可概括為以下幾個(gè)方面。

　　A.體液因素：肺部炎癥可激活炎癥細(xì)胞包括肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，釋放一系列炎癥介質(zhì)，如組胺、5-羥色胺(5-HT)、血管緊張素11(AT-II)、以及花生四烯酸(AA)代謝產(chǎn)物，包括白三烯、血栓素(TXA2)、前列腺素F2(PGF2)、前列環(huán)素(PGl2)及前列腺素E1(PGE1)等。除PGl2和PGE1引起肺血管舒張外，上述其余介質(zhì)均引起肺血管收縮。然而，肺血管對(duì)低氧的收縮反應(yīng)在很大程度上取決于局部縮血管介質(zhì)和擴(kuò)血管介質(zhì)的比例，如縮血管介質(zhì)增多，比例增大，則可導(dǎo)致肺血管收縮。

　　B.組織因素：缺氧可直接使肺血管平滑肌膜對(duì)Ca2 的通透性增高，使Ca2 內(nèi)流增加，肌肉興奮-收縮偶聯(lián)效應(yīng)增強(qiáng)，引起肺血管收縮。肺泡氣CO2分壓(PAC02)上升可引起局部肺血管收縮和支氣管舒張，以利于調(diào)整通氣/血流比例，并保證肺靜脈血的氧合作用。缺氧后存在肺血管腎上腺素能受體失衡，使肺血管的收縮占優(yōu)勢(shì)。

　　C.神經(jīng)因素：缺氧和高碳酸血癥可刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器，反射性地通過交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增加，使肺動(dòng)脈收縮。

　　③肺血管重建：缺氧性肺動(dòng)脈高壓的肺血管改變主要表現(xiàn)在小于60μm的無肌層肺小動(dòng)脈出現(xiàn)明顯的肌層，大于60μm的肺小動(dòng)脈中層增厚，內(nèi)膜纖維增生，內(nèi)膜下出現(xiàn)縱行肌束，以及彈力纖維和膠原纖維性基質(zhì)增多，使血管變硬，阻力增加，這些肺血管的結(jié)構(gòu)改變稱為血管重建(remodeling)。其機(jī)制可能系在缺氧等刺激因子作用下，肺臟內(nèi)外產(chǎn)生多種生長(zhǎng)因子，由此而產(chǎn)生的一系列變化。

　?、苎萘吭龆嗪脱吼こ矶仍黾樱篊OPD嚴(yán)重者可出現(xiàn)長(zhǎng)期慢性缺氧，促紅細(xì)胞生長(zhǎng)素分泌增加，導(dǎo)致繼發(fā)性紅細(xì)胞生成增多，使肺血管阻力增高。COPD患者還存在肺毛細(xì)血管床面積減少和肺血管順應(yīng)性下降等因素，血管容積的代償性擴(kuò)大明顯受限，因而肺血流量增加時(shí)，可引起肺動(dòng)脈高壓。

　　(2)右心功能的改變：慢性肺疾患影響右心功能的因素主要為肺動(dòng)脈高壓引起右心后負(fù)荷增加。右室后負(fù)荷增加后，常因心室壁張力增加，心肌耗氧量增加;冠狀動(dòng)脈阻力增加，血流減少;以及肺血管輸入阻抗增加，順應(yīng)性下降而損害右心功能。此外，低氧血癥對(duì)心肌尚有直接損害。右室在慢性壓力負(fù)荷過重的情況下，右室壁發(fā)生肥厚，以克服增加的后負(fù)荷，從而維持正常的泵功能。

　　當(dāng)呼吸道發(fā)生感染，缺氧加重或其他原因使肺動(dòng)脈壓進(jìn)一步增高而超過右心室所能負(fù)擔(dān)時(shí)，右心室排出血量就不完全，收縮末期存留的殘余血液過多，使右室舒張末期壓增高，右心室擴(kuò)張加重，最后導(dǎo)致心力衰竭。

　　2.病理

　　(1)肺部主要原發(fā)性病變：盡管導(dǎo)致慢性肺心病的病因多種多樣，但我國(guó)慢性肺心病的肺部主要原發(fā)性疾病絕大多數(shù)為慢性支氣管炎和阻塞肺氣腫。

　　(2)肺血管的病變：慢性肺心病時(shí)，?？捎^察到：①肺動(dòng)脈血管的管壁增厚和管腔狹窄或閉塞;②肺泡壁毛細(xì)血管床破壞和減少，這不僅是慢性肺心病的表現(xiàn)，也是加重和促進(jìn)慢性肺心病發(fā)展的重要原因之一;③肺血管床的壓迫、肺廣泛纖維化、瘢痕組織收縮、嚴(yán)重肺氣腫等均可壓迫肺血管使其變形、扭曲。

　　(3)心臟病變：慢性肺心病時(shí)，心臟的主要病變表現(xiàn)為心臟重量增加、右心肥大、右心室肌肉增厚、心室腔擴(kuò)大、肺動(dòng)脈圓錐膨脹、心尖圓鈍。光鏡下觀察，常見心肌纖維呈不同程度的肥大性變化，表現(xiàn)為心肌纖維增粗，核大深染，呈不規(guī)則形、方形或長(zhǎng)方形。心肌纖維出現(xiàn)灶性肌漿溶解或灶性心肌纖維壞死或纖維化，心肌間質(zhì)水腫，炎細(xì)胞浸潤(rùn)，房室束纖維化、小片狀脂肪浸潤(rùn)，小血管擴(kuò)張，傳導(dǎo)束纖維減少。急性病變還可見到廣泛組織水腫、充血、灶性或點(diǎn)狀出血、多發(fā)性壞死灶。電鏡下可見，細(xì)胞線粒體腫脹、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張、肌節(jié)溶解或長(zhǎng)短不一，糖原減少或消失等。