慢性肺心病是我國(guó)呼吸系統(tǒng)的一種常見(jiàn)病。我國(guó)在20世紀(jì)70年代的普查結(jié)果表明，14歲以上人群慢性肺心病的患病率為4.6‰。慢性肺心病的患病率存在地區(qū)差異，東北、西北、華北患病率高于南方地區(qū)，農(nóng)村患病率高于城市，并隨年齡增高而增加。吸煙者比不吸煙者患病率明顯增多，男女無(wú)明顯差異。冬、春季節(jié)和氣候驟然變化時(shí)，易出現(xiàn)急性發(fā)作。
慢性肺心病的病因按原發(fā)病的不同部位和功能的變化，可分為四類：①支氣管、肺疾病 以慢性阻塞性肺疾病(COPD)最為多見(jiàn)，約占80％～90％，其次為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、重癥肺結(jié)核、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、矽肺、結(jié)節(jié)病、過(guò)敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽腫、藥物相關(guān)性肺疾病等。②嚴(yán)重的胸廓畸形或胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病 較少見(jiàn)。嚴(yán)重的脊椎后凸、側(cè)凸、脊椎結(jié)核、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、胸膜廣泛粘連及胸廓成形術(shù)后造成的嚴(yán)重胸廓或脊椎畸形，以及神經(jīng)肌肉疾患如脊髓灰質(zhì)炎，均可引起胸廓活動(dòng)受限、肺受壓、支氣管扭曲或變形，導(dǎo)致肺功能受損。氣道引流不暢，肺部反復(fù)感染，并發(fā)肺氣腫或纖維化。③肺血管疾病 慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓、肺小動(dòng)脈炎、累及肺動(dòng)脈的過(guò)敏性肉芽腫病以及原因不明的原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，均可使肺動(dòng)脈狹窄、阻塞，引起肺血管阻力增加、肺動(dòng)脈高壓和右心室負(fù)荷加重，發(fā)展成慢性肺心病。④其他 原發(fā)性肺泡通氣不足及先天性口咽畸形等亦可導(dǎo)致慢性肺心?。贿€有由于某種原因空氣中含氧量降低，如高原性低氧血癥引起的肺心病。
【診斷標(biāo)準(zhǔn)】
1、臨床表現(xiàn)
（1）肺、心功能代償期： ①癥狀：間斷咳嗽、咳痰、氣促，活動(dòng)后可有心悸、呼吸困難、乏力和勞動(dòng)耐力下降。②體征：不同程度的發(fā)紺和肺氣腫體征。偶有干、濕性羅音，心音遙遠(yuǎn)，P2>A2，三尖瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下心臟搏動(dòng)增強(qiáng)，提示有右心室肥厚。部分患者因肺氣腫可有頸靜脈充盈。
（2）肺、心功能失代償期： ①呼吸衰竭 癥狀：呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出現(xiàn)表情淡漠、神志恍惚、譫妄等肺性腦病的表現(xiàn)。體征：明顯發(fā)紺，球結(jié)膜充血、水腫，嚴(yán)重時(shí)可有視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。腱反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射。因高碳酸血癥可出現(xiàn)周圍血管擴(kuò)張的表現(xiàn)，如皮膚潮紅、多汗。②右心衰竭 癥狀：氣促更明顯，心悸、食欲不振、腹脹、惡心等。體征：發(fā)紺更明顯，頸靜脈怒張，心率增快，可出現(xiàn)心律失常，劍突下可聞及收縮期雜音，甚至出現(xiàn)舒張期雜音。肝大且有壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，下肢水腫，重者可有腹水。少數(shù)患者可出現(xiàn)肺水腫及全心衰竭的體征。
2、輔助檢查
（1）肺部X線檢查 有肺動(dòng)脈高壓征，如右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑≥15mm；其橫徑與氣管橫徑比值≥1.07；肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度≥3mm；中央動(dòng)脈擴(kuò)張，外周血管纖細(xì)，形成“殘根”征；右心室增大者可見(jiàn)心尖上翹或圓突，右側(cè)位可見(jiàn)心前緣向前隆凸，心前間隙變小。個(gè)別患者心力衰竭控制后可見(jiàn)心影有所縮小。
（2) 心電圖檢查 主要表現(xiàn)有右心房、室肥大改變，前者見(jiàn)肺型P波，形態(tài)高尖，頂角<70o，振幅≥2mm；后者見(jiàn)電軸右偏、額面平均電軸≥+90o、重度順鐘向轉(zhuǎn)位、rv1+Sv5≥1.05mv。也可見(jiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯及低電壓圖形，可作為診斷慢性肺心病的參考條件。
(3) 超聲心動(dòng)圖檢查 通過(guò)測(cè)定右心室流出道內(nèi)徑(≥30mm)、右心室內(nèi)徑(≥20mm)、右心室前壁的厚度、左、右心室內(nèi)徑比值(<2)、右肺動(dòng)脈內(nèi)徑或肺動(dòng)脈干及右心房增大等指標(biāo)，可診斷慢性肺心病。< font="">
(4) 血?dú)夥治?nbsp; 慢性肺心病肺功能失代償期可出現(xiàn)低氧血癥或合并高碳酸血癥，呼吸衰竭時(shí)PaO2<8kpa（60mmhg）。< font="">
(5) 血液檢查 部分病人可有繼發(fā)性紅細(xì)胞增多。全血粘度及血漿黏度可增加，紅細(xì)胞電泳時(shí)間常延長(zhǎng)；合并感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增加。
(6) 其他 肺功能檢查確定有無(wú)阻塞性通氣功能障礙以及其可逆程度。痰細(xì)菌學(xué)檢查對(duì)急性加重期慢性肺心病可以指導(dǎo)抗生素的選用。
3、鑒別診斷
(1)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病) 慢性肺心病與冠心病均多見(jiàn)于老年人，有許多相似之處，而且常有兩病共存。冠心病有典型的心絞痛、心肌梗死病史或心電圖表現(xiàn)，若有左心衰竭的發(fā)作史、原發(fā)性高血壓、高脂血癥、糖尿病史，則更有助鑒別。體檢、X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查呈左心室肥厚為主的征象，可資鑒別。慢性肺心病合并冠心病時(shí)鑒別有較多困難，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，并結(jié)合體格檢查和有關(guān)心、肺功能檢查加以鑒別。
(2)風(fēng)濕性心臟病 風(fēng)濕性心臟病的三尖瓣疾患，應(yīng)與慢性肺心病的相對(duì)三尖瓣關(guān)閉不全相鑒別。前者往往有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和心肌炎病史，其他瓣膜如二尖瓣、主動(dòng)脈瓣常有病變，X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖有特殊表現(xiàn)。
(3)原發(fā)性心肌病 本病多為全心增大，無(wú)慢性呼吸道疾病史，無(wú)肺動(dòng)脈高壓的X線表現(xiàn)等。
【預(yù)防和治療】
1.治療原則
（1）急性加重期(失代償期)治療：①控制感染：參考下呼吸道病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)選擇敏感的抗感染藥物。在還沒(méi)有病原學(xué)檢查結(jié)果前，根據(jù)流行病學(xué)資料經(jīng)驗(yàn)性選擇抗感染藥物。常用的有廣譜青霉素類、氨基糖苷類、喹諾酮類及頭孢菌素類抗感染藥物，且必須注意可能繼發(fā)真菌感染。②保持呼吸道通暢：包括清除痰液，緩解氣道痙攣。③氧療：糾正乏氧和二氧化碳潴留，鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，呼吸衰竭者建立人工氣道給予機(jī)械通氣。④心力衰竭的治療：慢性肺心病心力衰竭的治療與其他心臟病心力衰竭的治療有其不同之處，因?yàn)槁苑涡牟』颊咭话阍诜e極控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善，患者尿量增多，水腫消退，不需加用利尿藥。但對(duì)治療無(wú)效的重癥患者，可適當(dāng)選用利尿藥、正性肌力藥或擴(kuò)血管藥物。1)利尿藥：有減少血容量、減輕右心負(fù)荷、消除水腫的作用。原則上宜選用作用輕的利尿藥，小劑量使用。如氫氯噻嗪25mg，1～3次／日，一般不超過(guò)4天；尿量多時(shí)需加用10％氯化鉀10ml，3次／日，或用保鉀利尿藥，如氨苯蝶啶50～100mg，1～3次／日。重度而急需行利尿的患者可用呋塞米20～40mg，肌注或口服。利尿藥應(yīng)用后可出現(xiàn)低鉀、低氯性堿中毒，痰液黏稠不易排痰和血液濃縮，應(yīng)注意預(yù)防。2)正性肌力藥：慢性肺心病患者由于慢性缺氧及感染，對(duì)洋地黃類藥物的耐受性很低，療效較差，且易發(fā)生心律失常。正性肌力藥的劑量宜小，一般約為常規(guī)劑量的1／2或2／3量，同時(shí)選用作用快、排泄快的洋地黃類藥物，如毒毛花苷K 0.125～0.25mg，或毛花苷丙0.2～0.4mg加于10％葡萄糖液內(nèi)靜脈緩慢注射。用藥前應(yīng)注意糾正缺氧，防治低鉀血癥，以免發(fā)生藥物毒性反應(yīng)。低氧血癥、感染等均可使心率增快，故不宜以心率作為衡量洋地黃類藥物的應(yīng)用和療效考核指征。應(yīng)用指征是：感染已被控制、呼吸功能已改善、用利尿藥后有反復(fù)水腫的心力衰竭患者；以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無(wú)明顯感染的患者；合并急性左心衰竭的患者。3)血管擴(kuò)張藥：血管擴(kuò)張藥可減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收縮力，對(duì)部分頑固性心力衰竭有一定效果，但并不像治療其他心臟病那樣效果明顯。血管擴(kuò)張藥在擴(kuò)張肺動(dòng)脈的同時(shí)也擴(kuò)張?bào)w動(dòng)脈，往往造成體循環(huán)血壓下降，反射性產(chǎn)生心率增快、氧分壓下降、二氧化碳分壓上升等不良反應(yīng)。因而限制了血管擴(kuò)張藥在慢性肺心病的臨床應(yīng)用。鈣拮抗劑、一氧化氮(NO)、川芎嗪等有一定的降低肺動(dòng)脈壓效果。⑤控制心率失常 一般經(jīng)過(guò)治療慢性肺心病的感染、缺氧后，心律失?？勺孕邢АＨ绻掷m(xù)存在可根據(jù)心律失常的類型選用藥物。⑥抗凝治療應(yīng)用普通肝素或低分子肝素防止肺微小動(dòng)脈原位血栓形成。⑦加強(qiáng)護(hù)理工作：因病情復(fù)雜多變，必須嚴(yán)密觀察病情變化，宜加強(qiáng)心肺功能的監(jiān)護(hù)。翻身、拍背排出呼吸道分泌物，是改善通氣功能的一項(xiàng)有效措施。
（2）緩解期的治療 做呼吸鍛煉增強(qiáng)膈肌的活動(dòng)，提高潮氣量，減少呼吸頻率；增強(qiáng)機(jī)體免疫力，去除誘因，減少或避免急性加重期的發(fā)生；家庭氧療。
（3）肺性腦病的治療 ①去除誘因；②應(yīng)用呼吸興奮劑、機(jī)械通氣改善通氣，糾正缺氧和二氧化碳潴留；③腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用；④脫水劑的應(yīng)用；⑤糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂；⑥適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。
(4)糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 慢性肺心病出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，由于缺氧和二氧化碳潴留，當(dāng)機(jī)體發(fā)揮最大限度代償能力仍不能保持體內(nèi)平衡時(shí)，可發(fā)生各種不同類型的酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，使呼吸衰竭、心力衰竭、心律失常的病情更為惡化，對(duì)患者的預(yù)后有重要影響。應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，并認(rèn)真判斷酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂的具體類別及時(shí)采取處理措施。
(5)心律失常多表現(xiàn)為房性期前收縮及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，其中以紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速最具特征性。也可有心房撲動(dòng)及心房顫動(dòng)。少數(shù)病例由于急性嚴(yán)重心肌缺氧，可出現(xiàn)心室顫動(dòng)以至心臟驟停。應(yīng)注意與洋地黃中毒等引起的心律失常相鑒別。
（6）休克 慢性肺心病休克并不多見(jiàn)，一旦發(fā)生，預(yù)后不良。發(fā)生原因有嚴(yán)重感染、失血(多由上消化道出血所致)和嚴(yán)重心力衰竭或心律失常。
2 預(yù)防措施 主要是防治引起本病的支氣管、肺和肺血管等基礎(chǔ)疾病。
（1）積極采取各種措施，廣泛宣傳提倡戒煙。必要時(shí)輔以有效的戒煙藥，使全民吸煙率逐步下降。
（2）積極防治原發(fā)病的誘發(fā)因素，如呼吸道感染，避免各種變應(yīng)原、有害氣體、粉塵吸人等。
（3）開展多種形式的體育活動(dòng)和衛(wèi)生宣教。普及人群的疾病防治知識(shí)，增強(qiáng)抗病能力。
第二節(jié)特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓
概述：世界衛(wèi)生組織將原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓(primary pulmonary hypertension，PPH)改稱為特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓(idiopathic pulmonary hypertension，IPH)，是一種不明原因的肺動(dòng)脈高壓。在病理上主要表現(xiàn)為“致叢性肺動(dòng)脈病(plexogenic pulmonary arteriopathy)”，即由動(dòng)脈中層肥厚、向心或偏心性內(nèi)膜增生及叢狀損害和壞死性動(dòng)脈炎等構(gòu)成的疾病。
美國(guó)和歐洲普通人群中發(fā)病率約為(2～3)／100萬(wàn)，大約每年有300～1000名患者。非選擇性尸檢中檢出率為0.08‰～l.3‰。目前我國(guó)尚無(wú)發(fā)病率的確切統(tǒng)計(jì)資料。IPH可發(fā)生于任何年齡，多見(jiàn)于育齡婦女，平均患病年齡為36歲。
特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓迄今病因不明，目前認(rèn)為其發(fā)病與遺傳因素、自身免疫及肺血管收縮等因素有關(guān)。①遺傳因素家族性IPH至少占所有IPH的6％，家系研究表明其遺傳類型為常染色體顯性遺傳。②免疫因素 免疫調(diào)節(jié)作用可能參與IPH的病理過(guò)程。有29％的IPH患者抗核抗體水平明顯升高，但卻缺乏結(jié)締組織病的特異性抗體。③肺血管內(nèi)皮功能障礙 肺血管收縮和舒張由肺血管內(nèi)皮分泌的收縮和舒張因子共同調(diào)控，前者主要為血栓素A2(TXA2)和內(nèi)皮素-1(ET-1)，后者主要是前列環(huán)素和一氧化氮(NO)。由于上述因子表達(dá)的不平衡，導(dǎo)致肺血管處于收縮狀態(tài)，從而引起肺動(dòng)脈高壓。④血管壁平滑肌細(xì)胞鉀離子通道缺陷 IPH患者存在電壓依賴性鉀離子(K+)通道(Kv)功能缺陷，K+外流減少，細(xì)胞膜處于除極狀態(tài)，使Ca進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，從而使血管處于收縮狀態(tài)。
【診斷標(biāo)準(zhǔn)】
1、臨床表現(xiàn)
(1) 癥狀 早期通常無(wú)癥狀，隨肺動(dòng)脈壓力升高，逐漸出現(xiàn)全身癥狀。①呼吸困難大多數(shù)IPH患者以活動(dòng)后呼吸困難為首發(fā)癥狀；②胸痛 常于活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)生；③頭暈或暈厥 常在活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，有時(shí)休息時(shí)也可以發(fā)生；④咯血咯血量通常較少，有時(shí)也可因大咯血而死亡；⑤其他癥狀 還包括疲乏、無(wú)力，雷諾現(xiàn)象，聲音嘶啞(Ortner,s綜合征)。
(2) 體征 IPH的體征均與肺動(dòng)脈高壓和右心室負(fù)荷增加有關(guān)。
2、輔助檢查 對(duì)患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查的目的，是為了排除肺動(dòng)脈高壓的繼發(fā)性因素并判斷疾病的嚴(yán)重程度。
(1) 血液檢查包括肝功能試驗(yàn)和HIV抗體檢測(cè)及血清學(xué)檢查。以除外肝硬化、HIV感染和隱匿的結(jié)締組織病。
(2) 心電圖 不直接反映肺動(dòng)脈壓升高，只提示右心室增大或肥厚。
(3) 胸部X線檢查 提示肺動(dòng)脈高壓的X線征象。
(4) 超聲心動(dòng)圖和多普勒超聲檢查 反映肺動(dòng)脈高壓及其相關(guān)表現(xiàn)。
(5) 肺功能測(cè)定 可有輕度限制性通氣障礙與彌散功能減低，部分重癥患者可出現(xiàn)殘氣量增加及最大通氣量降低。
(6) 血?dú)夥治?幾乎所有的患者均存在呼吸性堿中毒。早期血氧分壓可以正常，隨著病程延長(zhǎng)多數(shù)患者有輕、中度低氧血癥。
(7) 放射性核素肺通氣／灌注掃描 是排除慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的重要手段。IPH患者可呈彌漫性稀疏或基本正常。
(8) 右心導(dǎo)管術(shù)右心導(dǎo)管術(shù) 是能夠準(zhǔn)確測(cè)定肺血管血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的唯一方法。IPH的血流動(dòng)力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為靜息PAPm>20mmHg，或運(yùn)動(dòng)PAPm>30mmHg，PAWP正常(靜息時(shí)為12～15mmHg)。
(9) 肺活檢 肺活檢對(duì)擬診為IPH的患者，肺活檢有相當(dāng)大的益處，但對(duì)心功能差的患者應(yīng)避免肺活檢術(shù)。
3、鑒別診斷 IPH必須在除外各種引起肺動(dòng)脈高壓的病因后方可做出診斷，凡能引起肺動(dòng)脈高壓的疾病均應(yīng)與IPH進(jìn)行鑒別。
【治療原則】
1、藥物治療
（1）血管舒張藥 ①鈣拮抗藥：大約20％的IPH患者有效，使用劑量通常較大，如硝苯地平150mg／d。急性血管擴(kuò)張藥物試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性是應(yīng)用鈣離子拮抗劑治療的指征。②前列環(huán)素：不僅能擴(kuò)張血管降低肺動(dòng)脈壓，長(zhǎng)期應(yīng)用尚可逆轉(zhuǎn)肺血管改建。常用的前列環(huán)素如依前列醇半衰期很短，須持續(xù)靜脈滴注?，F(xiàn)在已有半衰期長(zhǎng)且能皮下注射的曲前列尼爾，口服的貝前列素，口服和吸入的伊洛前列素。③一氧化氮(NO)：NO吸入是一種僅選擇性地?cái)U(kuò)張肺動(dòng)脈而不作用于體循環(huán)的治療方法。由于作用時(shí)間短，外源性NO的毒性問(wèn)題，限制了臨床使用。④內(nèi)皮素受體拮抗劑：該藥可改善肺動(dòng)脈高壓患者的臨床癥狀和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量和存活率。常用非選擇性內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦62.5～125mg，每天兩次。
(2) 抗凝治療 抗凝治療并不能改善患者的癥狀，但在某些方面可延緩疾病的進(jìn)程，從而改善患者的預(yù)后。華法林作為首選的抗凝藥
(3) 其他治療 當(dāng)出現(xiàn)右心衰竭、肝淤血及腹水時(shí)，可用強(qiáng)心、利尿藥治療。使用地高辛，對(duì)抗鈣拮抗劑引起心肌收縮力降低的不良反應(yīng)。
2 肺或心肺移植 疾病晚期可以行肺或心肺移植治療。
