【轉(zhuǎn)載】中醫(yī)高手論"麻黃"舍得
《神農(nóng)本草經(jīng)》：味苦，溫。主治中風(fēng)傷寒頭痛，溫瘧，發(fā)表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅積聚。
麻黃之實，中黑外赤，其莖宛似脈絡(luò)骨節(jié)，中央赤，外黃白。實者先天，莖者后天，先天者物之性，其義為由腎及心，后天者物之用，其義為由心及脾肺。由腎及心，所謂腎主五液，入心為汗也。由心及脾肺，所以分布心陽，外至骨節(jié)肌肉皮毛，使其間留滯，無不傾囊出也。故栽此物之地，冬不積雪，為其能伸陽氣于至陰中，不為盛寒所凝耳。夫與天之寒，聲相應(yīng)氣相求者，于地為水，于人身為精血津液，故天寒則地中之水皆凝為冰而不流。人身亦然，精被寒凝，則陽氣沸騰，鼓蕩于外，為傷寒溫瘧。邪熱在表而無汗，津液被寒，則其質(zhì)凝聚為水，而其中之氣，奔迸上迫，為咳逆上氣，血被寒則脈絡(luò)不通，為癥堅積聚。麻黃氣味輕清，能徹上徹下，徹內(nèi)徹外，故在里則使精血津液流通，在表則使骨節(jié)肌肉毛竅不閉，在上則咳逆頭痛皆除，在下則癥堅積聚悉破也。
昔人泥于傷寒脈法篇脈浮而緊一節(jié)，遂謂寒必傷營，風(fēng)僅中衛(wèi)，附以傷寒無汗中風(fēng)汗出二語，以為麻黃桂枝二湯方柄，至大小青龍二湯，則既不可隸之寒傷營，又不容錄之風(fēng)傷衛(wèi).遂別立風(fēng)寒兩傷營衛(wèi)一門，以為鼎峙，殊不知風(fēng)則傷衛(wèi)，寒則傷營，仲景之言也。風(fēng)寒兩傷營衛(wèi)，非仲景之言也。夫寒非風(fēng)何以能及人之身，風(fēng)非寒何以能中人之衛(wèi)，是風(fēng)與寒寒與風(fēng)，一而二二而一者也?？马嵅唬禾栔酗L(fēng)，脈浮緊，不汗出而煩躁；陽明中風(fēng)，脈弦浮大，不得汗，合而觀之，不得以無汗為非中風(fēng)矣。太陽病，或未發(fā)熱，或已發(fā)熱，必惡寒體痛嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒，而未嘗言無汗。太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之，此不冠以傷寒，亦不言惡寒。又傷寒脈浮，自汗出，微惡寒，合而觀之，不得以有汗為非傷寒矣。
今人但據(jù)桂枝證之自汗，不究傷寒亦有自汗者，但以麻黃證之無汗，不究中風(fēng)最多無汗者，謂傷寒脈浮緊，中風(fēng)脈浮緩，不知傷寒亦有浮緩，中風(fēng)亦有浮緊者，仲景之論，變動不居，后人偏為分疆書界，致使執(zhí)滯難通，傷寒中風(fēng)之說拘，則麻黃桂枝之用混，何如無汗不得用桂枝，有汗不得用麻黃，直捷了當(dāng)也。善夫劉潛江之論麻黃桂枝二湯也。曰麻黃既以主氣名，然寒傷營者用之，營則屬血也；桂枝既以主血名，然風(fēng)傷衛(wèi)者用之，衛(wèi)則屬氣也。營在脈中，傷之則邪入深，是豈止?fàn)I病，且并衛(wèi)病矣。故麻黃湯驅(qū)營中之邪，使這發(fā)越自衛(wèi)而出，衛(wèi)在脈外，傷之則邪入猶淺，然風(fēng)邪干陽，陽氣不固，必由衛(wèi)不與營和，斯汗出耳。故桂枝湯散表外之邪，引衛(wèi)氣與營氣諧和，雖然，麻黃何以能由營通衛(wèi)，本經(jīng)謂麻黃苦溫。夫苦為在地之陰，是發(fā)于陰出于陽矣。猶助以杏仁之疏衛(wèi)，乃能遂其由陰達(dá)陽之用，桂枝何以能由衛(wèi)和營，本經(jīng)謂桂辛熱。夫辛為在天之陽，是發(fā)于陽入于陰矣。且助以白芍之通營，乃能遂其由陽和陰之用。蓋風(fēng)寒既傷于外，營衛(wèi)本皆乖戾，特傷之重者無汗，無汗則以麻黃從陰中達(dá)陽，營氣乃通，傷之輕者有汗，有汗則以桂枝從陽中召陰，衛(wèi)氣乃和，謂桂枝不入營麻黃不由衛(wèi)可乎？夫寒著人則水氣郁，水氣郁則由衛(wèi)及營，其害有不僅至營而止者，非如麻黃之氣味輕揚，出入無間，能使在地之水不凝，出地之陽亦不壅者，何以使血脈利營氣通耶？是營衛(wèi)之義，不可不明，麻黃桂枝之用，斷不必泥于在營在衛(wèi)，脈法篇所謂脈浮而緊，浮則為風(fēng)，緊則為寒，風(fēng)則傷衛(wèi)，寒則傷營，營衛(wèi)俱病，骨節(jié)煩疼，當(dāng)發(fā)其汗者，不為虛設(shè)矣。
或謂麻黃治外寒固矣，然必謂外寒與身中水氣相應(yīng)為病，則不用佐使用寒藥者乎？曰：凡用麻黃以寒藥為佐使者，大青龍湯、麻黃杏仁甘草石膏湯、越婢湯、古今錄驗續(xù)命湯、文蛤湯，皆用石膏；麻黃升麻湯，用知母石膏黃芩；桂枝芍藥知母湯，用知母；千金三黃湯，用黃芩。然大青龍湯、古今錄驗續(xù)命湯、千金三黃湯，治風(fēng)寒；越婢湯，治風(fēng)水；文蛤湯，治水氣；桂枝芍藥知母湯，治風(fēng)濕，仍系外寒水氣交關(guān)為害。惟麻黃杏仁甘草石膏湯、麻黃升麻湯，外寒未盡，里已化熱，絕不與水氣相干。但一則曰汗下后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱；一則曰大下后，手足厥冷，咽喉不利，吐膿血，泄利不止，則皆已服他藥。夫已服他藥，何以知其發(fā)病時，不系外寒與身中水氣為病耶？且麻黃杏仁甘草石膏湯，冠以不可更行桂枝湯；麻黃升麻湯，冠以傷寒，則其始為外寒無疑矣。而服藥后既已變證，仍不離乎傷寒中風(fēng)，此最當(dāng)著眼者也。
有汗不得用麻黃，斯言信矣。然麻黃杏仁甘草石膏湯越婢湯二證，皆有汗出，汗出更用麻黃，獨不畏其亡陽耶？雖然，汗多亡陽，為佐使用溫藥者言耳。夫寒邪外著，熱氣騰沸，原因身中陰氣痹阻，不與陽交，故麻黃青龍等湯義，在使陰交于陽，陽氣既和，遂和于外著之陰寒為汗，設(shè)服之過劑，則陽才外泄，陰即內(nèi)爭，此汗多亡陽之謂矣。茲二證者，既已有汗，陽猶甚盛，不與陰和，故或逼陰于外為汗，或遂陰于上為喘，或陽郁不宣為風(fēng)水，或阻氣于上為肺脹，故曰汗下后，不可更行桂枝湯。若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯；曰風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無大熱，越婢湯主之；曰咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之；曰千金用越婢加術(shù)湯，治肉極熱，則身體津脫，腠理開汗大泄，厲風(fēng)氣下焦腳弱，可見皆陰與陽爭，不能勝陽，陽結(jié)聚而陰散漫，陽上薄而陰不下輸，如是而不用麻黃發(fā)其陽，陽終不能布，不用石膏泄陽通陰，陰終不能歸，故兩方者，非特用麻黃，且多用（麻黃杏仁甘草石膏湯）且倍用焉。（越婢湯）然終以陰陽不能相交，刻刻慮其陰勝陽負(fù)，故越婢湯下云：惡風(fēng)者，加附子一枚，其中仍有生姜三兩，可見雖發(fā)其陽，泄其陽，仍不忘夫亡陽矣。
    然則大青龍湯用石膏倍麻黃，義莫比于此否？曰大青龍湯與越婢湯對待，固可以知表氣疏密；與小青龍湯對待，尤可以知里氣虛實。夫麻黃由表實而用，用麻黃彌實，用麻黃至六兩已矣。乃大青龍之不汗出，與越婢之續(xù)自汗出，固可同日而語與，地皮毛者肺之合，肺主衛(wèi)，衛(wèi)者一身極外之捍衛(wèi)也。故表氣實者，不聚于營衛(wèi)皮毛，即聚于肺，心者覆于肺下，表邪既聚于肺，心氣無從發(fā)舒，故不汗出而煩躁者，大青龍主之。如盛寒之邪，聚于皮毛營衛(wèi)，雖至一身悉腫，在內(nèi)之心氣，猶可發(fā)舒，故無大熱，續(xù)自汗出者，越婢湯主之，聚于上則欲其通于營衛(wèi)，為汗外泄耳。若在營衛(wèi)皮毛為腫，則不必桂枝之通，毋庸杏仁之降，此大青龍越婢之殊也。若小青龍寒水之化聚于中，與大青龍之聚于上，又適相對照。蓋聚于上，能束縛胸中之陽為內(nèi)熱，聚于中，則侵損胸中之陽為內(nèi)寒，內(nèi)熱則煩躁，內(nèi)寒則喘咳嘔噦，煩躁故佐以石膏，內(nèi)寒故佐以細(xì)辛干姜。然熱比于實，寒比于虛，實者治宜急，急者倍麻黃，不急恐石膏增寒于內(nèi)，虛者治宜緩緩者半麻黃，不緩恐麻黃細(xì)辛亡陽于外，此又小青龍大青龍所攸分也。
中風(fēng)見寒脈，傷寒見風(fēng)脈，此之謂風(fēng)寒兩傷營衛(wèi)，主持是說者非一人。柯韻伯尤在涇非之，今之說又與柯氏尤氏所說者異，不合大青龍兩條，比類而疏通之，則是說終為無據(jù)矣。
大青龍扼要為寒水之化聚于上，寒水之化有風(fēng)甚于寒者，有寒甚于風(fēng)者，風(fēng)性急疾，故脈緊急絞轉(zhuǎn)，寒性凝重，故脈宛轉(zhuǎn)不暢。風(fēng)甚者內(nèi)侵亦甚，則不汗出而煩躁，寒甚者障蔽亦甚，則身不疼而但重。充其類，風(fēng)甚者能內(nèi)為實熱，寒甚者能外為腫脹，其源同，則其治亦同，而其趨向少有不同，則其變必不能同，故急治之，急治之故用麻黃至六兩也?？率现f善矣。然于下條，必增人發(fā)熱惡寒無汗煩躁句，其理始可通，尤氏之說亦甚當(dāng)，然但疏加石膏，不及倍麻黃，于大青龍意義，終未為熨貼，今之說又遺卻無少陰證句，亦未為全璧也。
夫少陰證非他，煩躁是也。類躁非少陰證也。傷寒一日，太陽受之脈若靜者，為不傳，頗欲吐，若煩躁，脈數(shù)急者，為傳，是煩躁為太陽證矣。夫曰煩躁為傳，煩躁乃多見于少陰篇，是以知煩躁者，實太陽少陰兩經(jīng)接界證也。是上下兩條者，皆針鋒相對，無少滲漏，上條冠以太陽中風(fēng)，乃脈浮緊，發(fā)熱惡寒，不汗出而煩躁，則與太陽中風(fēng)應(yīng)服桂枝湯者異，下條冠以傷寒，乃脈浮緩身不疼，但重，且乍有輕時，又與太陽傷寒應(yīng)用麻黃湯者異，惟其病屬麻黃，證見桂枝，病屬桂枝，證見麻黃，斯合兩方為一方矣。中風(fēng)證不應(yīng)煩躁，而煩躁，是風(fēng)性善生熱，亟亟乎將入少陰，故不得不以石膏從陰通陽，從陽引陰，截于中道，使從太陽解，然不倍麻黃，則散發(fā)無力，恐陰既通陽，陽隨陰化，熱證未已，寒證復(fù)起，是適以害之也。傷寒證應(yīng)煩躁，而不煩躁，是寒性善凝聚，故身重而將入太陰，不得不倍麻黃以發(fā)其凝聚，然不加石膏，則陰無所守，恐陽邪散，陰亦隨之以竭，是適以殺之矣。觀乎金匱要略之論飲曰：飲水流行，歸于四肢，不汗出身體于重，謂之溢飲。曰病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之。亦可思身重之所以矣。
麻黃非特治表也。凡里病可使從表分消者，皆用之，如小續(xù)命湯葛根之治風(fēng)；麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯之治寒；麻黃加術(shù)湯、麻黃杏仁薏苡甘草湯之治濕；麻黃連軺赤小豆湯、麻黃醇酒湯之治黃；桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越痹一湯、牡蠣湯之治寒熱；則猶有表證。有表證者用麻黃，本經(jīng)所謂發(fā)汗去邪熱除寒熱也。若烏頭湯之治風(fēng)，射干麻黃湯厚樸麻黃湯之治咳，甘草麻黃湯文蛤湯之治水，則無表證矣。無表證而用麻黃，則本經(jīng)所謂止咳逆上氣破微堅積聚者。然所謂從表分消者謂何？曰咳而上氣，喉中水雞聲，曰咳而脈浮，是病聚于肺。肺者皮毛之合，從皮毛而泄之，所以分消肺病也。曰里水，曰吐從渴欲得水，脈緊頭痛，是病仍在上及皮毛，與風(fēng)寒不殊矣。惟心下悸一證，絕不見可用麻黃蹤跡，主以半夏麻黃丸，其義最為難釋。蓋悸者水飲侵心，心氣餒縮，固應(yīng)半夏之治飲，然用麻黃通心，不用桂枝者，則以桂枝僅能通血脈，不能發(fā)舒心陽，然究病輕藥峻，不宜急治，故止服如小豆者三丸，日三服以漸去之，于此見用麻黃仍欲使之和緩有如此者。
凡用麻黃發(fā)汗治咳逆，皆可知其治肺矣。治心者除半夏麻黃丸外，猶有可證者乎？然傷寒金匱除此卻無明文，而在千金外臺者，可考也。千金治心熱滿煩悶驚恐安心散，調(diào)心泄熱，治心脈厥大寸口小腸熱齒齲嗌痛麻黃湯，（十三卷）外臺刪繁療心勞實熱，好笑無度，自喜，四肢煩熱，止煩下氣麻黃湯，刪繁療脈極熱傷風(fēng)損脈為心風(fēng)心風(fēng)狀多汗無滋潤消虛熱極止汗麻黃湯（十六卷）范汪療心腹積聚寒中痛又心胸滿肋下急繞臍痛通命丸，（十二卷）皆以麻黃為君，則麻黃之通心陽，散煩滿，可見矣。然則在腎獨無用麻黃者乎，是亦有之。
金匱曰：病厲節(jié)不得屈伸疼痛，烏頭湯主之；千金有治腎勞熱陰囊生瘡麻黃根粉方，亦有治精極五臟六腑俱損傷虛熱，偏身煩疼骨中痛煩悶方，（十九卷）外臺有刪繁療勞熱四肢腫急少腹?jié)M痛顏色黑黃關(guān)格不通鱉甲湯（十六卷）皆有麻黃。則麻黃之于腎，蓋治氣閉精凝虛熱內(nèi)作之證矣。且過者功之對也。用麻黃而過，在肺則有厥逆，筋惕肉，在心則有叉手自冒心，心下悸，欲得按，在腎則有臍下悸。循其過而稽其功，則前所謂麻黃下能通腎氣，而上能發(fā)心液為汗，及除肺家咳逆上氣者，為不虛矣。
本經(jīng)謂麻黃除寒熱，仲景亦有用麻黃治寒熱之方，而治寒熱主劑，實為柴胡，是則柴胡所治寒熱，與麻黃所治寒熱，當(dāng)必有別矣。傷寒論曰：太陽病，八九日如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，一日二三度發(fā)，脈微而惡寒，面有熱色，身癢，宜桂枝麻黃各半湯；曰服桂枝湯后，形如瘧，日再發(fā)者，宜桂枝二麻黃一湯；曰太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，宜桂枝二越婢一湯。夫柴胡所主之寒熱曰往來寒熱，休作有時則與麻黃所主之寒熱一日二三度發(fā)，日再發(fā)者，有別矣。且此則曰惡寒，小柴胡證則曰外有微熱，可見寒熱彼此皆有休時，惟柴胡證則不惡寒，但有微熱，麻黃證則無熱而但惡寒，知此則兩證之異昭昭然無可疑矣。