多囊卵巢綜合征

   多囊卵巢綜合征(PCOS)是一組復(fù)雜的癥候群，其典型的臨床表現(xiàn)為無(wú)排卵月經(jīng)失調(diào)。(閉經(jīng)、功能失調(diào)性子宮出血、月經(jīng)稀發(fā)或不排卵月經(jīng))，常伴有多毛、肥胖、不孕、雙側(cè)卵巢略大(或單側(cè)卵巢略大)。

   多囊卵巢綜合征，中醫(yī)無(wú)此病名，在中醫(yī)古籍中，類(lèi)似該征的記載，散見(jiàn)于經(jīng)閉、不孕、崩漏、癥瘕等篇章中。

   《素問(wèn)。陰陽(yáng)別論》曰：“二陽(yáng)之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月?！倍?yáng)，謂陽(yáng)明大腸及胃之脈也。隱曲，謂隱蔽委曲之事也。夫腸胃發(fā)病，心脾受之，心受之則血不流，脾受之則味不化，血不流故女子不月。論述了閉經(jīng)的病因病機(jī)。 《素問(wèn)．骨空論》曰：其女子不孕……督脈生病，治督脈。督脈主一身之陽(yáng)，陽(yáng)虛不能溫煦子宮，子宮虛冷，不能攝精成孕。說(shuō)明了腎陽(yáng)虛是導(dǎo)致不孕的原因之一。《素問(wèn)。陰陽(yáng)別論》曰：“陰虛陽(yáng)搏謂之崩?！标幟}不足，陽(yáng)脈盛搏，則為崩而血流下。說(shuō)明了陰虛內(nèi)熱，脾氣虛弱是導(dǎo)致崩漏的主要因素之一?！端貑?wèn)．骨空論》曰：“任脈為病……女子帶下瘕聚?！薄吨T病源候論》曰“癥瘕之病，由飲食不節(jié)，寒溫不調(diào)，氣血?jiǎng)趥K腑虛弱，受于風(fēng)冷，令人腹內(nèi)與血相結(jié)所生?！睋?jù)多囊卵巢綜合征的臨床表現(xiàn)與中醫(yī)的閉經(jīng)、崩漏、不孕癥、瘕病某些證型有相似之處，可作為病因及診治的參考。

   俞瑾等報(bào)道用補(bǔ)腎化痰為主，輔以活血調(diào)經(jīng)、軟堅(jiān)滌痰中藥(熟地、山藥、補(bǔ)骨脂、仙靈脾、黃精、桃仁、皂角刺、冰球子，怕冷者加附子、肉桂)治療多囊卵巢綜合征，排卵率達(dá)82．7％，服藥后FSH上升，LH與FSH之比值下降，E，上升。據(jù)此認(rèn)為補(bǔ)腎化痰藥可作用于下丘腦，調(diào)節(jié)GnRH分泌，使LH／FSH，El/E2之比值下降，F(xiàn)SH可有效地作用于卵巢，E，上升，引起下丘腦一垂體正反饋而促使排卵。而血催乳素升高者，則采用清肝補(bǔ)腎法，可使血催乳素下降，消除其對(duì)性腺軸的干擾而促使排卵。通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎復(fù)方水溶部分有明顯的類(lèi)雌激素樣作用，可使子宮、卵巢增重，提示補(bǔ)腎藥水溶部分是調(diào)節(jié)卵巢功能的主要成分所在。

   林至君報(bào)道采用補(bǔ)腎一活血化瘀一補(bǔ)腎一活血調(diào)經(jīng)的理論，使用促卵泡湯一促排卵湯一促黃體湯一活血調(diào)經(jīng)湯的人工周期序方，治療多囊卵巢綜合征27例。3個(gè)月后排卵，3年內(nèi)妊娠24例，妊娠率88．8％，療效顯著。符式圭等經(jīng)研究已證實(shí)補(bǔ)腎活血藥促使卵泡發(fā)育和排卵，仙靈脾、補(bǔ)骨脂還有促使孕酮分泌增加的作用，證實(shí)補(bǔ)腎活血藥治多囊卵巢綜合征，有調(diào)節(jié)卵巢功能，促使排卵的作用。

   [病因病機(jī)]
　　肝脾腎虛，痰濕阻滯胞宮所致。脾腎陽(yáng)虛，腎虛不能溫化水濕，脾虛不能運(yùn)化水濕，水濕停留聚而成痰，痰濁阻滯胞宮或寒濕外襲，脾腎之陽(yáng)被困，氣化失司，水濕停留，蘊(yùn)而成痰，阻滯胞中所致。肝腎陰虛，陰虛內(nèi)熱，或肝郁化火，煎熬津液，煉液成
痰，或肝郁氣滯，氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)胞中均可導(dǎo)致本征。

　　西醫(yī)自從1935年發(fā)現(xiàn)本綜合征以來(lái)，進(jìn)行了較多的研究，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，監(jiān)測(cè)手段的更新，近20年來(lái)對(duì)本綜合征的病理生理有了進(jìn)一步深入的認(rèn)識(shí)，目前多認(rèn)為系下丘腦一垂體一卵巢反饋失調(diào)，部分病人與腎上腺、胰腺平衡失調(diào)有關(guān)，并非下丘腦及以上內(nèi)分泌腺有原發(fā)性缺陷。

　　一、Pm激素變化的特點(diǎn)
　　與正常婦女早期卵泡相對(duì)比，患者外周血內(nèi)睪酮(T)、雄烯二酮(A)、170．羥孕酮(17a—lip)、去氫表雄酮(DHEA)、去氫表雄酮一硫酸鹽(DIEA—S)、雌酮(E)、黃體生素(LH)水平及LH／FSH和Z1／E2，(雌酮/二醇)比值升高。
　　近年來(lái)發(fā)現(xiàn)PCOS空腹胰島素水平亦增高，與LH、T水平呈顯著正相關(guān)。
　　二、下丘腦與垂體
　　近年研究表明在正常周期中較高的雌激素與孕激素環(huán)境中，阿片肽與多巴胺協(xié)同對(duì)促性腺激素釋放激素(GnRlH)的釋放起抑制作用?？赡苡捎诙喟桶纺芘c阿片肽抑制作用失調(diào)引起PC。S患者GnRH脈沖性釋放的振幅與頻率均增加，導(dǎo)致GnI(H增加，其中主要是I—H升高，多數(shù)高于正常均值的2SD；而對(duì)FSH水平影響并不大，可能由于FSH的分泌對(duì)GnRH的刺激相對(duì)不敏感，PCOS患者因?yàn)闊o(wú)排卵缺乏孕激素(P)反饋，而雌二醇(E2)對(duì)FSH抑制大于LH及PCOS患者卵巢分泌較高的抑制素(inhib—in)，該抑制素選擇性抑制FSH釋放等原因，使FSH水平影響不大，進(jìn)而出現(xiàn)LH刪比值大于2—3以上不等。
　　三、性激素
　　(一)雄性激素過(guò)多
　　1．雄性激素過(guò)多的來(lái)源 正常婦女雄性激素來(lái)源于卵巢及腎上腺，卵巢主要產(chǎn)生T與A，80％DHEA和90％DHEA-S來(lái)源于腎上腺。PCOS卵巢產(chǎn)生過(guò)多的雄激激素，主要為活性高的T、A和其前身17。一。IP，但約50％患者DIEA及DHEA—S亦升高，故PCOS過(guò)多的雄激素可單獨(dú)來(lái)自卵巢或來(lái)自卵巢和腎上腺。

　　近年來(lái)發(fā)現(xiàn)胰島素和胰島素樣生長(zhǎng)因子可增強(qiáng)內(nèi)卵泡膜細(xì)胞對(duì)LH的反應(yīng)，雄性素合成增多，提示雄激素過(guò)多可能與患者血中胰島素水平相關(guān)。

　　1990年stoworepM等研究認(rèn)為PCOS的根本原因在于肝臟和皮膚中的50一還原酶活性升高，促進(jìn)肝內(nèi)皮質(zhì)醇的代謝亢進(jìn)，通過(guò)促腎上腺皮質(zhì)激素(AC了H)的介導(dǎo)而造成雄性素過(guò)盛。
　　2．雄激素過(guò)多的意義
　　(1)過(guò)多的雄激素抑制性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)在肝內(nèi)的合成。生理情況下，只有游離的性激素才能與靶細(xì)胞受體結(jié)合，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)其生理效應(yīng)。SHBG少，結(jié)合的性激素就少，游離的性激素增多，從而有利于周?chē)M織攝取轉(zhuǎn)化為雌激素，主要是雌酮。
　　(2)過(guò)多的雄性素增加了對(duì)毛囊的刺激，促使患者有男性型的多毛生長(zhǎng)。生理情況下，在毛囊局部經(jīng)5。一還原酶作用形成雙氫睪酮(PHT)從而促多毛生長(zhǎng)。但PC。S臨床上多毛的程度不總是與雄激素的量成比例，可能因不同患者毛囊對(duì)雄激素敏感性不同或與各患者毛囊內(nèi)5。一還原酶活性不盡相同的緣故。
　　(3)卵巢內(nèi)過(guò)多的雄激素抑制卵泡成熟，卵泡閉鎖率增加，卵泡發(fā)育受阻。
　　(二)雌激素
　　正常婦女95％雌二醇來(lái)自卵巢，并呈顯著周期性改變，雌酮(E1)產(chǎn)量較低，也有類(lèi)似波動(dòng)。保證了下丘腦一垂體功能的反饋信號(hào)，PODS患者合成雌激素減少，外周血中E2水平相當(dāng)于早、中期卵泡期水平，且無(wú)周期性改變。Z1顯著高于早期卵泡水平，其中80％--90％由過(guò)多的雄烯二酮在腺外組織(主要在肌肉組織與脂肪組織)內(nèi)不斷轉(zhuǎn)化而來(lái)，造成持續(xù)性高水平的E1，形成無(wú)周期性反饋，導(dǎo)致下丘腦一垂體系統(tǒng)LH、F5；H分泌失調(diào)，也是POOS持續(xù)不排卵的重要因素。
　　四、卵巢變化
　　卵巢雙側(cè)(或單側(cè))增大，表面平滑，包膜增厚，包膜血管擴(kuò)張，切面見(jiàn)包膜下許多濾泡，囊壁薄，僅有幾層顆粒細(xì)胞，但卵泡膜細(xì)胞過(guò)度增生，此增生與LH長(zhǎng)期刺激有關(guān)。
　　五、子宮內(nèi)膜的變化
　　由于長(zhǎng)期E1刺激，內(nèi)膜可表現(xiàn)為不同程度的增生變化，囊性增生，腺瘤樣增生，不典型增生，甚至內(nèi)膜腺癌，故應(yīng)引起注意。

　　[診斷與鑒別]
　　一、診斷要點(diǎn)
　　(一)病史
　　初潮前或初潮后即有多毛現(xiàn)象，初潮后月經(jīng)稀發(fā)或稀少，或不規(guī)則陰道流血，甚或閉經(jīng)、體重增加、不孕等病史，可提示有患多囊卵巢綜合征之可能。
　　(二)臨床表現(xiàn)
　　1．月經(jīng)失調(diào)月經(jīng)稀發(fā)或稀少，甚至閉經(jīng)，或月經(jīng)頻發(fā)，經(jīng)量過(guò)多，或不規(guī)則陰道流血，多數(shù)因排卵障礙，婚后多年不孕。
　　2．多毛，外陰陰毛濃密，分布至肛周，雙下肢小腿毛多而粗，口角上唇毛多，乳暈周?chē)毾赂怪芯€(xiàn)可見(jiàn)到一至數(shù)根長(zhǎng)毛。
　　3．肥胖體態(tài)。
　　4．偶有排卵或黃體不健者，雖有妊娠可能，但流產(chǎn)率較高。
　　5．面部痤瘡。
　　(三)婦科檢查
　　外陰陰毛較長(zhǎng)而濃密，分布至肛周、下腹部及腹中線(xiàn)，子宮體正常大小，雙側(cè)附件可捫及增大的卵巢或單側(cè)可捫及增大的卵巢，或雙附件正常。
　　(四)輔助檢查
　　1．基礎(chǔ)體溫呈單相型。
　　2．宮頸粘液結(jié)晶少，拉絲度差，無(wú)周期性改變。
　　3．陰道脫落細(xì)胞檢查無(wú)周期性變化，伊紅細(xì)胞指數(shù)偏低。
　　4．盆腔充氣造影子宮正常大小，雙側(cè)卵巢對(duì)稱(chēng)性增大或可大于子宮體1／4以上。
　　5．B型超聲波顯像雙側(cè)卵巢正常大小或略增大，可見(jiàn)多個(gè)小卵泡。
　　6。性激素放射免疫法測(cè)定血LH與FSH之比值>3，垂體興奮試驗(yàn)可呈高亢型；血雌酮(E1)水平升高，雌二醇(E2)水平正?；蚱停珽l與E2之比值>1，且無(wú)周期性變化。

　　血睪酮(T)和雙氫睪酮、雄烯二酮(A)高于正常水平。
　　尿17一酮類(lèi)固醇含量正常，提示雄激素來(lái)源于卵巢，若尿17一酮類(lèi)固醇含量升高，則提示腎上腺功能亢進(jìn)。

　　少數(shù)患者脫氫表雄酮、硫酸脫氫表雄酮增加，提示過(guò)多分泌的雄激素來(lái)源于腎上腺。
　　7．子宮內(nèi)膜活檢或診斷性刮宮，由于長(zhǎng)期E．刺激，長(zhǎng)期不排卵。尤其通過(guò)治療而療效差者，應(yīng)進(jìn)行內(nèi)膜活檢或診刮，排除子宮內(nèi)膜癌變，及早發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜不典型增生過(guò)長(zhǎng)或內(nèi)膜癌，應(yīng)引起注意。
　　8．腹腔鏡檢查可見(jiàn)雙側(cè)卵巢正常大小或增大，表面光滑，包膜增厚，呈灰白色，其下可有較多大小不等的小卵泡，使卵巢呈多囊性變化。
　　9．卵巢活組織檢查可見(jiàn)卵巢包膜膠原化。纖維組織增生，其下多個(gè)卵泡，卵泡膜細(xì)胞增生伴黃素化，閉鎖卵泡增加。
　　二、鑒別
　　(一)腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn) 柯興綜合征所具有的高雄激素和月經(jīng)失調(diào)癥狀，與PmS很相似，主要是皮質(zhì)醇過(guò)高，可用地塞米松抑制試驗(yàn)加以鑒別。
　　(二)卵泡膜細(xì)胞增生癥
　　1．LH與FSH水平正?；蛏缘陀谡?。
　　2．在卵巢組織內(nèi)有黃素化的卵泡膜細(xì)胞小島。
　　3．男性化比較嚴(yán)重。
　　4．氯米芬(克羅米酚)的治療效果差。
　　最后的確切診斷是在卵巢楔形切除后的病理檢查。
　　(三)高催乳索血癥伴有PCOs
　　高催乳素血癥伴有PCOS臨床癥狀中除有多囊卵巢綜合征癥狀外，尚有閉經(jīng)和泌乳。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)此綜合征患者血中硫酸去氫表雄酮顯著增多，LH正?；蜉^低。用溴隱亭治療可使催乳素下降，去氫表雄酮。硫酸鹽亦下降。
　　[辨病論治]
　　一、辨病要點(diǎn)
　　中醫(yī)對(duì)多囊卵巢綜合征的論治散見(jiàn)于經(jīng)閉、不孕、崩漏、癥瘕病等病之中，以辨證為特色。近10多年來(lái)中醫(yī)和中西醫(yī)開(kāi)展了對(duì)多囊卵巢綜合征的辨病論治，從臨床和實(shí)驗(yàn)室探討其規(guī)律性。
　　二、治療方法　　　　　　　查閱藥方用法　　查閱藥味加減 　查閱三反九畏　　查閱療效評(píng)定
　　1．俞瑾經(jīng)驗(yàn)方
　　組成：熟地、山藥、補(bǔ)骨脂、仙靈脾、黃精、桃仁、皂角刺、冰球子。
　　怕冷加附子、肉桂。
　　功效：補(bǔ)腎化痰，活血調(diào)經(jīng)。
　　此方治療．腎虛痰實(shí)型多囊卵巢綜合征患者，觀(guān)察患者血清中9種激素的變化，以激素動(dòng)態(tài)變化的測(cè)定證實(shí)了補(bǔ)腎藥作用水平可能在下丘腦。補(bǔ)腎藥可促排卵，作用和LH／FSH、Igt／IgEz比值下降直接相關(guān)，且前者先于后者，二個(gè)比值的下降主要是血清FSH、E2值的上升。提示補(bǔ)腎治療對(duì)下丘腦、垂體、卵巢各個(gè)水平都可能起一定的作用。
　　2．經(jīng)驗(yàn)方(《婦產(chǎn)科病最新治療》)
　　組成：菟絲子、覆盆子、淫羊藿各20g，當(dāng)歸、澤瀉、陳皮、桃仁各10g，紫河車(chē)100g。共烘干研末裝入膠囊。
　　功效：補(bǔ)腎、活血化瘀、促排卵。主治多囊卵巢綜合征。
　　用法：從月經(jīng)干凈后開(kāi)始服，每次4—5粒，每日2次，同時(shí)用大黃烘干研末裝入膠囊，每次1g，每日2次，一般連服3—6個(gè)月，妊娠率52．9％。
　　3．林至君用中藥人工周期療法治療多囊卵巢綜合征有相當(dāng)高的療效，治愈率88．8％，可供臨床參考。以“補(bǔ)腎一活血化瘀一補(bǔ)腎一活血調(diào)經(jīng)”為中藥人工周期的立法公式。根據(jù)患者臨床癥候，可分為腎陽(yáng)衰憊，沖任虛寒和腎陰不足，沖任郁熱兩型。
　　(1)腎陽(yáng)衰憊，沖任虛寒型
　　子宮發(fā)育不良，經(jīng)期錯(cuò)后，量少色淡，甚至閉經(jīng)，腰酸肢冷，面色黯黃，口淡無(wú)味，白帶清稀，小便頻數(shù)，舌質(zhì)淡，舌苔薄白而潤(rùn)，脈沉細(xì)或沉弱。
　　①促卵泡湯：仙茅、仙靈脾、當(dāng)歸、淮山、菟絲子、巴戟天、肉蓯蓉、熟地各10g。
　　②促排卵湯：當(dāng)歸、丹參、茺蔚子、桃仁、紅花、雞血藤、續(xù)斷各lOg，香附6g，桂枝3g。
　?、鄞冱S體湯：阿膠、龜膠、當(dāng)歸、熟地、制首烏、菟絲子、續(xù)斷各lOg，淮山藥15g。
　　④活血調(diào)經(jīng)湯：當(dāng)歸、熟地、丹參、赤芍、澤蘭各lOg，川芎4g，香附6g，茺蔚子15g。
　　(2)腎陰不足，沖任郁熱型
　　子宮發(fā)育不良或正常，月經(jīng)先期，經(jīng)量多質(zhì)稠色黯，或淋漓不絕，唇紅面赤，口苦咽干，夜臥多夢(mèng)，腰膝酸軟，小便短赤，大便燥結(jié)，脈數(shù)無(wú)力，舌凈無(wú)苔。
　　①促卵泡湯：女貞子、旱蓮草、丹參、淮山藥、菟絲子、熟地、肉蓯蓉、制首烏各lOg。
　?、诖倥怕褱旱?、赤芍、澤蘭、熟地、枸杞子lOg，桃仁、紅花各4g，薏苡仁5g，香附6g。
　?、鄞冱S體湯：丹參、龜甲、枸杞子、女貞子、旱蓮草、熟地、制首烏、肉蓯蓉、菟絲子各lOg。
　?、芑钛{(diào)經(jīng)湯：丹參、赤芍、澤蘭、茯苓、茺蔚子各lOg，當(dāng)歸、香附各6g。
　　服法：行經(jīng)凈后服促卵泡湯4—6劑，假設(shè)排卵前服促排卵湯4劑，假設(shè)排卵后服促黃體湯6—9劑，假設(shè)月經(jīng)前服活血調(diào)經(jīng)湯3--5劑。
　　[辨證論治]
　　一、辨證要點(diǎn)
　　多囊卵巢綜合征多因肝脾腎三臟功能失調(diào)，外因以痰濕之邪侵襲為主，二者互為因果作用于機(jī)體而致病。辨證主要根據(jù)臨床癥狀及體征。根據(jù)體胖、多毛、卵巢增大、包膜增厚的特點(diǎn)，年齡一般在16--35歲左右，月經(jīng)失調(diào)史，結(jié)婚多年有不孕史或自然流產(chǎn)史。
　　二、治療原則
　　治療多囊卵巢綜合征以補(bǔ)腎化痰、補(bǔ)腎化瘀、養(yǎng)陰清熱、健脾燥濕為原則。
　　三、分證論治　　　查閱藥方用法　查中藥加減 　查三反九畏
　　1．腎虛夾瘀
　　(1)臨床見(jiàn)證：月經(jīng)初潮遲，或月經(jīng)稀發(fā)、量少、色淡，甚至閉經(jīng)，乳房發(fā)育差，肥胖多毛，形寒肢冷，腰酸痛，性欲減退，白帶少而清稀，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。
　　稟賦素弱，腎氣不足，以致月經(jīng)初潮遲，月經(jīng)稀發(fā)、量少、色淡。甚至閉經(jīng)，乳房發(fā)育差。腎陽(yáng)虛不能溫化脾陽(yáng)見(jiàn)形寒肢冷，腰酸痛，性欲減退，白帶少而清稀。舌淡紅、苔薄白、脈沉細(xì)均為腎陽(yáng)虛之證。
　　(2)辨證依據(jù)：
　　①月經(jīng)失調(diào)史，結(jié)婚多年不孕史。
　?、谠陆?jīng)稀發(fā)量少，甚至閉經(jīng)，乳房發(fā)育差。
　?、坌魏?，腰酸痛，性欲減退，白帶少而清稀。
　?、苌嗟t，苔薄白，脈沉細(xì)。

　　(3)治法與方藥：
　　治法：溫補(bǔ)腎陽(yáng)，燥濕化痰。
　　①歸腎丸(《景岳全書(shū)》)加法半夏、蒼術(shù)、膽南星
　　組成：菟絲子、杜仲、枸杞子、山萸肉、當(dāng)歸、熟地、山藥、茯苓、法半夏、蒼術(shù)、膽南星。
　　菟絲子、杜仲、枸杞子、山萸肉溫補(bǔ)腎陽(yáng)，當(dāng)歸、山藥、熟地、茯苓健脾益血，法半夏、蒼術(shù)、膽南星燥濕化痰。
　　若見(jiàn)神疲肢倦、納少便溏，加北芪、黨參、白術(shù)。若經(jīng)來(lái)腹痛，經(jīng)血黯紅色有血塊，加山楂、丹參、川牛膝。
　?、?span id="qo9jp9g" class=STYLE2>歸腎慈皂湯(經(jīng)驗(yàn)方)
　　組成：菟絲子、杜仲、紫石英、仙靈脾、巴戟天、山藥、熟地、當(dāng)歸、山慈菇、皂角刺、夏枯草、象貝母。
　　2．腎陰虛夾瘀
　　(1)臨床見(jiàn)證：月經(jīng)初潮遲，月經(jīng)稀發(fā)或稀少，經(jīng)色鮮紅，或閉經(jīng)，或不規(guī)則陰道流血，腰酸腿軟，帶下量少，多毛，口干，乳房發(fā)育差，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。
　　素體腎虛，腎陰虧損，陰精不足，以致月經(jīng)初潮遲，月經(jīng)稀發(fā)或稀少，血色鮮紅；陰虛內(nèi)熱，迫血妄行，血不歸經(jīng)，以致不規(guī)則陰道流血；陰虛火旺，煎熬津液，煉液成痰，痰阻氣滯，積久成瘀，痰瘀互結(jié)，滯于胞中，故閉經(jīng)；腰為腎之府，腎虛則腰酸腿軟。帶下量少、口干、舌紅苔少、脈細(xì)數(shù)均為腎陰虛之證。
　　(2)辨證依據(jù)：
　?、僭陆?jīng)初潮遲，或月經(jīng)稀發(fā)量少，或淋漓不凈或閉經(jīng)。
　　②乳房發(fā)育差，腰酸腿軟，多毛，帶下量少，口干，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。
　?、鬯伢w陰虛或熱病傷津液，或有失血傷陰史。
　　(3)治法與方藥：
　　治法：滋陰清熱，佐以化瘀。
　　①六味地黃丸(《小兒藥證直訣》)合失笑散(《太平惠民和劑局方》)
　　組成：熟地、山藥、山萸肉、茯苓、澤瀉、丹皮、蒲黃、五靈脂。
　　六味地黃丸以補(bǔ)肝腎為主，并能益肝脾之陰，為三陰并治之方，蒲黃、五靈脂活血化瘀。合方滋陰清熱，活血化瘀。
　　若陰虛火旺加知母、黃柏，若大便干結(jié)加大黃、芒硝、枳實(shí)。失眠者加柏子仁。
　　②羅元愷經(jīng)驗(yàn)方(《羅元愷女科述要》)加味
　　組成：生地、枸杞子、女貞子各15g，淮山藥、珍珠母各20g，山萸肉12g，仙靈脾9g，雞血藤、何首烏各20g。
　　肝郁加郁金、白芍、合歡皮各15g；血瘀加益母草、丹參各20g，桃仁、紅花各12g。
　　枸杞子、女貞子、山萸肉、何首烏滋．腎陰，淮山藥、生地、雞血藤健脾養(yǎng)血，珍珠母養(yǎng)肝陰，仙靈脾辛甘溫人腎經(jīng)，取陰陽(yáng)互根之意，彼此互相依存。
　　3。氣虛夾痰
　　(1)臨床見(jiàn)證：月經(jīng)稀發(fā)量少或量多，色淡紅或淋漓不凈，或閉經(jīng)，形體肥胖，多毛，胸悶嘔惡，嗜睡乏力，帶下量多色白，納少便溏，舌淡胖，邊有齒印，苔薄白，脈細(xì)滑。
　　素體脾虛或憂(yōu)思傷脾，脾虛生化不足則月經(jīng)稀發(fā)量少，色淡紅，甚至閉經(jīng)。脾虛，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)則月經(jīng)量多，淋漓不凈。脾陽(yáng)不振故嗜睡乏力。脾虛濕阻，清陽(yáng)不升，濁陰不降，故胸悶嘔惡，形體肥胖，帶下量多色白。舌脈亦為脾虛痰濕之征。
　　(2)辨證依據(jù)：
　?、僭陆?jīng)稀發(fā)量少或量多，色淡紅，或淋漓不凈，或閉經(jīng)。
　　②形體肥胖，多毛，胸悶嘔惡，嗜睡乏力，帶下量多色白，納少便溏。
　?、凵嗟?，邊有齒印，苔白膩，脈沉細(xì)。
　?、軕n(yōu)思傷脾或飲食勞倦傷脾以致脾虛。
　　(3)治法與方藥：
　　治法：健脾化痰燥濕。
　?、?span id="999hz9b" class=STYLE2>蒼附導(dǎo)痰丸(《葉天士女科治法秘方》)加黃芪、黨參
　　組成：茯苓、法半夏、陳皮、甘草、蒼術(shù)、香附、膽南星、枳殼、生姜、神曲、黃芪、黨參。
　　方中二陳湯化痰燥濕，和胃健脾，蒼術(shù)燥濕健脾，香附、枳殼理氣行滯，膽南星燥濕化痰，生姜溫中和胃，黃芪、黨參補(bǔ)中益氣。全方燥濕健脾，行氣消痰。
　　月經(jīng)過(guò)少者加當(dāng)歸、川芎、雞血藤。月經(jīng)過(guò)多加崗稔根、地稔根、制首烏；若兼血瘀加蒲黃、五靈脂、益母草。
　　②施今儀經(jīng)驗(yàn)方
　　組成：穿山甲12g，皂角刺12g，昆布9g，丹參12g，莪術(shù)9g，白芥子9g，葶藶子9g。
　　本方治療痰實(shí)型多囊卵巢綜合征。
　　4．肝氣郁結(jié)證
　　(1)臨床見(jiàn)證：月經(jīng)稀發(fā)，或稀發(fā)量少，或閉經(jīng)，或月經(jīng)頻發(fā)量多，色深紅有血塊，毛發(fā)濃密，面部痤瘡，胸脅乳房脹痛，性情急躁，心煩易怒，口苦咽干，大便秘結(jié)，帶下量多色黃，舌質(zhì)黯紅，苔薄黃，脈弦滑數(shù)。
　　肝郁氣滯，疏泄不及，月經(jīng)稀發(fā)量少或閉經(jīng)，胸脅乳房脹痛；肝郁化熱，熱迫血妄行，則月經(jīng)頻發(fā)量多；余癥、舌脈均為肝氣郁結(jié)之征。
　　(2)辨證依據(jù)：
　?、俳?jīng)色深紅有血塊。
　?、谛孛{乳房脹痛，心煩易怒，口苦咽干。
　?、凵圜黾t，苔黃，脈弦滑數(shù)。
　　④七情(郁怒)所傷史。
　　(3)治法與方藥：
　　治法：疏肝清熱，理氣化痰。
　　丹梔逍遙散(《薛氏醫(yī)案。內(nèi)科摘要》)合清氣化痰丸(廣州中醫(yī)學(xué)院主編《方劑學(xué)》)
　　丹梔逍遙散：丹皮、梔子、當(dāng)歸、白芍、柴胡、白術(shù)、茯苓、生姜、薄荷、炙甘草。
　　清氣化痰丸：瓜蔞仁、黃芩、茯苓、枳實(shí)、杏仁、陳皮、膽南星、制半夏。
　　合方后有疏肝清熱、理氣化痰作用，使肝氣得暢，郁熱得除，痰濕能化。
　　[其他療法]
　　一、針灸療法
　　針灸治PCOS是有一定療效的。
　　祝秀都從月經(jīng)第14天起每日電針關(guān)元、中極、子宮、三陰交穴，連續(xù)3天，工周后可重復(fù)1次。59例經(jīng)3個(gè)月治療后，20例出現(xiàn)排卵。史常旭取關(guān)元與子宮穴，關(guān)元穴深刺達(dá)子宮體，子宮穴深刺增大的卵巢，治療35例47個(gè)周期，21例出現(xiàn)28個(gè)雙相體溫周期，3例妊娠。
　　林蘭君以①三陰交、關(guān)元、地機(jī)、水道，②歸來(lái)、大赫、曲骨、血海，③水道、中極、歸來(lái)、三陰交這3組穴交替針刺， 配合中藥人工周期療法治療7例，取得了良好的效果。
　　二、西醫(yī)治療
　　治療的主要目的在于恢復(fù)排卵生殖功能和降低雄激素效應(yīng)及防止癌變。
　　1。氯米芬(克羅米芬) 一般使用于排卵較少、排卵時(shí)間不定的婦女，以便人為地掌握排卵時(shí)間，增加受孕機(jī)會(huì)，但不能改變卵子的質(zhì)量。若使用藥物的時(shí)間恰當(dāng)，約75％的婦女在3個(gè)月內(nèi)可以妊娠。一般于月經(jīng)周期第5天開(kāi)始給藥，排卵發(fā)生在停藥后5一10天內(nèi)。藥物的劑量為每天50rag，共5日。若第l周期用藥無(wú)效，第2周期時(shí)劑量要加大，即每天100mg，共5天，最高劑量使用3—4個(gè)月后，仍無(wú)排卵，則認(rèn)為無(wú)效。

　　一般在用藥后的5一10天內(nèi)出現(xiàn)促使排卵的促性腺激素高峰，所以患者于用藥停止后，每隔一日性交一次，為時(shí)一周。治療過(guò)程測(cè)基礎(chǔ)體溫，以觀(guān)察黃體期的變化。
　　2．氯米芬加絨促性素(絨毛膜促性腺激素，HCG) 當(dāng)氯米芬的劑量已達(dá)每天200mg，仍無(wú)排卵或排卵后黃體期極短，則可在氯米芬后第7—10天加用HCG，劑量為10000IU，肌內(nèi)注射一次，給藥時(shí)間最好在早晨，在當(dāng)天的夜晚及第二天夜晚應(yīng)進(jìn)行性交。在經(jīng)過(guò)正確選擇的病人中，約70％可獲得排卵，40％可以妊娠，多胎的發(fā)生率占80％。
　　3．氯米芬強(qiáng)化治療 適用于“氯米芬衰竭”者(指氯米芬未能刺激卵泡發(fā)育者)，開(kāi)始量為每日50mg，每5天加量50mg，待卵泡發(fā)育至18—19ram時(shí)用HCG促排卵。對(duì)傳統(tǒng)氯米芬無(wú)效者，排卵率可達(dá)70％，但妊娠率僅27％。PCOS患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)卵巢增大情況及過(guò)度刺激之臨床表現(xiàn)，原有卵巢增大者慎用此法。
　　4．促性腺激素 根據(jù)PCOS患者LH高、FSH相對(duì)不足，F(xiàn)SH純品metrodin較HMG(尿促性素，含LH、FSH各75IU／3~)更合理，strodin(含F(xiàn)SH75IU，1月< 0．001IU/支)可于月經(jīng)周期第2天始，每天1支，酌情逐漸加量至每天2—3支，至血內(nèi)E2達(dá)300pg／ml以上時(shí)，對(duì)下丘腦起反饋調(diào)節(jié)，誘導(dǎo)LH、FSH高峰出現(xiàn)，E2>500pg／ml、卵泡直徑>18mm時(shí)提示卵泡成熟，停藥，肌注HCG5000—10000IU誘發(fā)排卵。
該類(lèi)藥品價(jià)格昂貴，但此藥產(chǎn)生過(guò)激綜合征比HMG明顯減少，亦應(yīng)密切監(jiān)視。
　　5．腎上腺皮質(zhì)激素 對(duì)有腎上腺來(lái)源雄激素過(guò)高的PCOS患者，用氯米芬無(wú)效者，用地塞米松可抑制去氫表雄酮一硫酸鹽，對(duì)有遲發(fā)型先天型腎上腺增生者血內(nèi)17a．羥孕酮水平增高，亦有效。
用法：①地塞米松0．25mg，每日1次，連用16天或與氯米芬合和，或用至注射HCG時(shí)停。②開(kāi)始每日3mg，連用3天，繼之每日0．5rag，維持16天，如卵巢仍不能分泌足夠的E2，可再加少量己烯雌酚每日0．2—0．5mg，周期治療。③強(qiáng)的松每日10mg，自周期的第6天開(kāi)始，連服22天，若有排卵逐月減量，下月改為每日7。5mg，仍有排卵減為每日5mg，直至受孕或月經(jīng)正常。用藥后促腎上腺皮質(zhì)激素增加，可引起FSH升高及E2增高。還應(yīng)注意消化性潰瘍、糖尿病、動(dòng)脈硬化、心腎功能不全及感染尚未用抗生素者應(yīng)禁用或慎用腎上腺皮質(zhì)激素。
　　6．雌激素序貫療法 自周期第5天開(kāi)始，己烯雌酚每日0．5一lmg，連服22天，后5—7天用黃體酮每日10mg肌注。或半量工號(hào)、Ⅱ號(hào)避孕藥，此法抑制腎上腺產(chǎn)生的雄性激素及抑制下丘腦一垂體，減少LH的釋放，使卵巢縮小，也可促進(jìn)性激素結(jié)合球蛋白合成，游離雄激素減少，減輕多毛及改善El/E2比例失調(diào)等現(xiàn)象。
　　7．手術(shù)治療 當(dāng)藥物治療6個(gè)月經(jīng)周期仍無(wú)排卵者，可選用卵巢楔形切除術(shù)治療。手術(shù)后明顯的改變是睪丸酮水平降低。因而證明了妨礙排卵的障礙是在卵巢內(nèi)。手術(shù)后的結(jié)果差異很大，有報(bào)道療效差異6％一93％。術(shù)后可能排卵，也可能經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的正常排卵后，又出現(xiàn)無(wú)排卵狀態(tài)，也有人術(shù)后無(wú)效。這些不同的結(jié)果可能與手術(shù)的方法和切除的組織大小有關(guān)。
　　8．經(jīng)腹腔鏡卵巢電灼治療PCOS 電灼后26—50天月經(jīng)來(lái)潮，術(shù)后卵巢內(nèi)雄激素首先下降，使FSH暫時(shí)上升，促使卵泡成熟而排卵，LH因而逐漸下降，這些現(xiàn)象與卵巢楔形切除術(shù)后改變相似，但較楔形切除更為有效，損傷小，避免盆腔粘連的可能性。
　　9。經(jīng)腹腔鏡激光氣化治療PCOS 最近有報(bào)道氬、c02或K7P激光氣治療PCOS，達(dá)71％自然排卵率。氯米芬治療無(wú)效者可試用此法，術(shù)前對(duì)氯米芬無(wú)效者用本法治療后可能轉(zhuǎn)為對(duì)氯米芬有效。
　　[預(yù)防與調(diào)護(hù)]
　　一、預(yù)防
　　平素要精神舒暢，避免七情所傷，生活要有規(guī)律，飲食要注意營(yíng)養(yǎng)。性生活要有節(jié)制，避免房勞傷腎。注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防細(xì)菌上行感染，鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)。
　　二、調(diào)護(hù)
　　關(guān)心體貼病人，對(duì)于七情所傷者給予必要的關(guān)懷、體諒、安慰和鼓勵(lì)。對(duì)于出血的病人用藥不宜過(guò)于辛溫燥熱，以防動(dòng)血傷陰。對(duì)于閉經(jīng)的病人用藥不宜過(guò)于苦寒，以免寒凝血瘀或苦寒藥傷陰。對(duì)手術(shù)治療的病人，術(shù)后多鼓勵(lì)其早期活動(dòng)以防術(shù)后粘連。
　　[療效判斷]
　　治愈：月經(jīng)基本正常，基礎(chǔ)體溫連續(xù)3次以上出現(xiàn)雙相(溫差0。3一O．5℃，上升9天以上)，陰道脫落細(xì)胞有周期性變化，或已妊娠。
　　顯效：月經(jīng)基本正常，基礎(chǔ)體溫多次出現(xiàn)雙相或陰道脫落細(xì)胞有明顯變化。
　　有效：月經(jīng)情況改善，但基礎(chǔ)體溫、陰道脫落細(xì)胞無(wú)明顯變化。
　　無(wú)效：治療后月經(jīng)情況、基礎(chǔ)體溫、陰道脫落細(xì)胞均無(wú)明顯變化。

參考資料　　1　　2