張海嘯¹ 李春巖²

1北京市垂楊柳醫(yī)院 中醫(yī)科 100022 北京

2中日友好醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合心血管病中心 100029 北京

【關(guān)鍵詞】  升陷祛瘀法  心血管疾病  史載祥

史載祥教授從醫(yī)40余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，醫(yī)術(shù)精湛，善用經(jīng)方，辨證準(zhǔn)確，用藥精當(dāng)，屢起沉疴。筆者跟隨史老師學(xué)習(xí)7載，受益匪淺。史老師在張錫純大氣下陷理論的指導(dǎo)下，從其“貫心脈而司呼吸”以及“大氣虛……脈管湮瘀”聯(lián)系血瘀證及活血化瘀研究體會(huì)，提出升陷祛瘀法，應(yīng)用于大氣下陷、血瘀絡(luò)阻所致的多種心血管疾病，效如桴鼓，筆者拾擷驗(yàn)案，以饗同道。

1、冠心病

冠心病是臨床常見(jiàn)心血管疾患，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，心絞痛是冠心病常見(jiàn)類(lèi)型，其發(fā)病主要機(jī)制為冠狀動(dòng)脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧而發(fā)生。冠心病與中醫(yī)的胸痹密切相關(guān)，認(rèn)為其發(fā)病之主因?yàn)殛?yáng)微陰弦，其病機(jī)在于氣虛、血瘀、痰濁、陰寒等痹阻心脈。但在臨床中，史載祥教授發(fā)現(xiàn)大部分冠心病心絞痛患者會(huì)出現(xiàn)氣短不足以息，胸中墜脹等典型表現(xiàn)，運(yùn)用升陷祛瘀法治療取得滿意療效。

肖某某，男，74歲，2011-5-5初診?；颊哂?010年12月因胸悶胸痛就診于天津市某醫(yī)院，冠狀動(dòng)脈造影顯示 三支病變，呈彌漫性改變，診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。西醫(yī)建議心臟搭橋手術(shù)，患者不接受手術(shù)而求助中醫(yī)。既往高脂血癥、多發(fā)腔隙性腦梗塞，中風(fēng)發(fā)作2次，腦出血灶多處?，F(xiàn)勞累后心慌氣短，胸悶胸痛，精神緊張，夜間喘而不能平臥，步行100米則氣喘，誘發(fā)胸痛發(fā)作，舌暗苔薄黃，脈細(xì)短弦滑。診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心功能不全、腦梗塞、腦出血。中醫(yī)證屬氣陰不足，中氣下陷，痰瘀內(nèi)阻。方用：生黃芪40g，桔梗10g，知母15g，柴胡10g，升麻10g，內(nèi)金15g，法半夏30g，全瓜蔞15g，薤白15g，三棱15g，莪術(shù)20g，紅景天30g，山萸肉30g，仙鶴草30g，五加皮3g，生牡蠣30g。上藥加減服用4月余，患者現(xiàn)偶因情緒激動(dòng)或勞累而誘發(fā)胸悶發(fā)作，無(wú)胸痛，乏力氣短明顯好轉(zhuǎn)，可步行1h。

2、冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后再狹窄

經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)、支架置入術(shù)等已成為治療冠心病的有效手段,該技術(shù)在臨床上的應(yīng)用,救了無(wú)數(shù)患者的生命。并且術(shù)后有1/5左右的患者仍可發(fā)生冠狀動(dòng)脈術(shù)后再狹窄。如何防止冠狀動(dòng)脈術(shù)后再狹窄，已成為困擾現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的難題。另外，冠脈支架術(shù)后雖然可有效改善心外膜冠狀動(dòng)脈的血流量，但對(duì)許多患者而言，冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙持續(xù)存在，心絞痛癥狀沒(méi)有緩解。此類(lèi)患者往往出現(xiàn)氣短、乏力、胸痛、胸悶不解或加重等癥狀。史老師指出，本病的病位在心，以本虛為主，虛實(shí)夾雜?；颊咧园l(fā)病，責(zé)之于正氣不足，加之手術(shù)耗傷，則邪湊虛所，氣血不調(diào)，痰濁、瘀血內(nèi)阻于絡(luò)脈。對(duì)于此種情況史老師往往以升陷祛瘀法為主要治療法則。

沈某某,男,48歲,2002年7月18日初診?；颊哂?002年3月因心絞痛頻繁發(fā)作而行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù),術(shù)中順利,術(shù)后常規(guī)服用抗凝血、抗心絞痛藥物,癥狀消失,心電圖恢復(fù)正常。近1個(gè)月來(lái),心絞痛再次發(fā)作,且發(fā)作次數(shù)頻繁,服用抗心絞痛藥物效果差。癥見(jiàn):胸悶、心前區(qū)疼痛,動(dòng)則加劇,發(fā)作時(shí)伴胸骨后發(fā)癢,心悸,氣短,自服速效救心丸后癥狀減輕,舌暗、苔薄白,脈沉細(xì)。心電圖示:ST-T改變,冠狀動(dòng)脈供血不足?？紤]為冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后再狹窄。辨證屬氣陰不足,中氣下陷,痰瘀內(nèi)阻。方以升陷湯為主加減:生黃芪25g,知母10g,桔梗4g,柴胡10g,升麻4g,西洋參10g,麥冬10g,五味子10g,三棱12g,莪術(shù)12g,生牡蠣30g,山茱萸15g,十大功勞30g,北五加皮3g。水煎服,每日1劑，早晚分服。用藥7劑,癥狀明顯減輕,14劑后停服速效救心丸,30劑后諸癥消失。治療3月,隨訪半年,未再發(fā)作。

3、心律失常

心律失常是多種心血管系統(tǒng)疾病的并發(fā)癥，屬于中醫(yī)“心悸”、“怔忡”范疇。史師認(rèn)為，此病虛證或虛實(shí)夾雜居多，而虛又以“大氣下陷”為主要病機(jī)。體內(nèi)宗氣下陷運(yùn)轉(zhuǎn)無(wú)力，無(wú)以行血，血脈不暢，致氣陷血瘀而發(fā)此病。診脈可見(jiàn)促、結(jié)、代，叁伍不調(diào)，以無(wú)力者居多，心電圖多表現(xiàn)為期前收縮或房顫，臨證應(yīng)用在升陷祛瘀法為基礎(chǔ)，加用苦參等據(jù)藥理研究有抗心律失常作用的中藥，每獲良效。

宋xx，男，32歲，2010年11月9日初診?；颊哂?009年11月發(fā)現(xiàn)房顫，呈陣發(fā)性，偶有心悸感，超聲心動(dòng)示：LA 32mm，LV 53mm，EF72%，三尖瓣少量返流，holter示陳發(fā)房顫，短陣房速，室上性早搏，交界性逸搏。未予治療?，F(xiàn)患者因勞累誘發(fā)房顫加重，心悸陣發(fā)，氣短、心慌，胸部憋悶，自汗，寐可，二便調(diào)。舌質(zhì)偏紅苔薄，脈沉細(xì)弱，參伍不齊。證屬大氣下陷、心陰不足、心神不守、血絡(luò)瘀阻。益氣升陷、養(yǎng)陰活血、安神定悸。方用：生黃芪15g，桔梗10g，升麻10g，知母10g，柴胡10g，三棱10g，益母草15g，山茱萸15g，莪術(shù)15g，紅景天30g，五味子10g，麥冬15g，太子參15g，沙參15g，丹參30g，苦參20g，生牡蠣30g。依前方加減調(diào)理2月，心悸、氣短、心慌、胸部憋悶、自汗均明顯減少，偶勞累后誘發(fā)心慌氣短，房顫未作，改用中成藥心元膠囊，益氣養(yǎng)陰活血以鞏固療效。

4病毒性心肌炎

病毒性心肌炎是指各種病毒引起的心肌急性或慢性炎癥。多發(fā)于兒童及青少年，其發(fā)病率高、病程長(zhǎng)，多數(shù)患者易留有一定程度的后遺癥。西醫(yī)多采用免疫抑制劑、干擾素和心肌細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑等對(duì)癥治療，療效不確切，而中醫(yī)藥治療本病則具有一定的優(yōu)勢(shì)。病毒性心肌炎患者常由于素體心肺氣虛,，復(fù)感外邪，正氣更傷，宗氣虧虛，至虛極而陷，形成本證。臨床多表現(xiàn)為氣短、心悸、乏力、胸悶、舌淡、苔白或黃、脈滑或叁伍不調(diào)等。史載祥教授常用升陷祛瘀法治療本病。

于某，男，39歲，2008年7月18日初診?；颊哂?008年3月感冒后咳嗽持續(xù)月余，后出現(xiàn)夜間呼吸困難，難以平臥，白天活動(dòng)后氣短乏力，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做胸片示：心臟擴(kuò)大，肺淤血。超聲心動(dòng)圖示：室間隔及左室壁運(yùn)動(dòng)普遍性降低，左心擴(kuò)大，二尖瓣返流（輕度），左室收縮功能不全（EF30-40%）,左室舒張功能不全（限制型充盈模式）。診斷為病毒性心肌炎、充血性心力衰竭?？滔拢盒螒B(tài)較胖，面色恍白，動(dòng)則氣促，舌質(zhì)嫩、苔薄白，舌顫，脈沉細(xì)短。辯證為氣虛下陷，血瘀水停，采用升陷祛瘀、健脾利水法。藥用黃芪30g，升麻10g，柴胡10g，桔梗10g，山茱萸30g，黨參15g，麥冬15g，沙參15g，五味子10g，莪術(shù)15g，三棱15g，蒲公英30g，生牡蠣30g，五加皮3g，茯苓15g，桂枝8g，白術(shù)15g，炙甘草10g，上方加減調(diào)理8月余，患者體力改善，可一口氣登6層樓，夜間無(wú)憋氣，已經(jīng)恢復(fù)工作。

討論

胸中乃心肺所居之地，宗氣虧虛，無(wú)以奉養(yǎng)心肺，心肺失養(yǎng)而大氣更虛，“大氣下陷”是大氣因虛而下陷，宗氣無(wú)力升舉為主要特征的一種病理狀態(tài)。歷代醫(yī)家認(rèn)為氣為血帥，氣行則血行。大氣下陷，無(wú)力掣血，循環(huán)受阻，而至血瘀。故《靈樞·刺節(jié)針邪篇》“宗氣不下（不足），脈中之血，凝而留止”。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》直接指出“元?dú)饧刺?，必不能達(dá)之于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”。所以從氣血相關(guān)角度認(rèn)識(shí)，氣為主導(dǎo)，大氣下陷與血瘀絡(luò)阻往往并見(jiàn)。其臨床主要見(jiàn)癥，有呼吸短氣者，有胸中窒悶似乎喘者，有心悸怔忡者，脈象主要表現(xiàn)為“沉遲微弱，關(guān)前尤甚，其陷劇者，或六脈不全，或參伍不齊”在心病系統(tǒng)中可散見(jiàn)于“心悸”、“胸痹”、“心水”等病中。史載祥教授從氣血相關(guān)理論出發(fā)，依“下者舉之，結(jié)者散之”之治則，立升陷祛瘀法，臨床常以升陷湯為基礎(chǔ)，加三棱、莪術(shù)等活血祛瘀藥物。

升陷湯由黃芪、知母、升麻、柴胡、桔梗等藥組成。方中重用黃芪，補(bǔ)脾肺之氣，善治胸中大氣下陷；柴胡味苦、辛,為少陽(yáng)之藥，能引大氣之陷者自左上升；升麻味辛、甘，微寒，為陽(yáng)明之藥，引大氣之陷者自右上升；補(bǔ)益和升提是治療大氣下陷的關(guān)鍵。黃芪補(bǔ)氣，柴胡、升麻升提，共起益氣升陷之效。佐以知母清心除煩，同時(shí)制約補(bǔ)氣藥之溫?zé)?；桔梗為藥中之舟楫；能載諸藥之力上達(dá)胸中。三棱為血中之氣藥、莪術(shù)為氣中之血藥，與黃芪并用無(wú)耗氣傷血之弊，與升提藥同用能開(kāi)胸中血痹，并能開(kāi)胃進(jìn)食，調(diào)血和血。史老師在臨證時(shí)還常配伍山茱萸以收斂氣分之耗散，補(bǔ)腎之先天元?dú)?，以益后天氣血生化之源。?duì)有大氣下陷，血瘀津停表現(xiàn)往往加用活血利水之益母草以活血化瘀、利水消腫。

史師在繼承先人學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)上，有所發(fā)展，指出大氣下陷、血瘀絡(luò)阻不只出現(xiàn)在疾病的重證階段，而在疾病的各個(gè)時(shí)期都有輕重不同的臨床表現(xiàn)，并根據(jù)主病、主證之不同，給予不同的加減變化，如心肌炎配合清熱解毒、補(bǔ)氣養(yǎng)陰之劑，心衰加用溫陽(yáng)利水之品，心悸加強(qiáng)寧心定悸之功，冠心病加重活血化痰之力等，既體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治的方法，也符合辨病與辨證相結(jié)合的思路。