·張錫純從補中益氣湯方中選取黃芪、升麻、柴胡三味益氣升陷的主藥，加上知母和桔梗，創(chuàng)制了升陷湯。升陷湯從藥味上少于補中益氣湯，但其治療范圍卻廣于補中益氣湯，實因二方立意不同。

·在升陷湯的臨床應(yīng)用中逐步衍生、演變出升陷祛瘀、升陷溫陽、升陷復(fù)脈、升陷愈消、升陷逐痹、升陷消癥、升陷生育等治法治療內(nèi)科疑難病及重癥。臨證多以升陷湯為基礎(chǔ)方，遵“胸中大氣”理論為指導(dǎo)治療，確可達(dá)益氣舉陷、氣立升化、神機來復(fù)之效。

生命活動的基本形式是“升降出入”，《素問·六微旨大論》謂：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。故器者生化之宇，器散則分之，生化息矣。故無不出入，無不升降?；行〈?，期有近遠(yuǎn)，四者之有，而貴常守，反常則災(zāi)害至矣?！?/p>

當(dāng)下，我國慢性病如心腦血管病、代謝疾病等死亡率占總死亡率92%，從中醫(yī)辨證角度看，氣機虛陷是這些疾病最重要的核心病機之一，用升陷湯加減辨治療效顯著。現(xiàn)就升陷湯之傳承、功效及應(yīng)用經(jīng)驗分述如下。

“大氣下陷”淵源

升陷湯出自中西匯通派醫(yī)家張錫純所著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》。該書被譽為“醫(yī)書中第一可法之書”，書中所創(chuàng)“胸中大氣”學(xué)說是張錫純傳承創(chuàng)新最突出的成果之一。其所述之“大氣”，實為《黃帝內(nèi)經(jīng)》之“宗氣”，《素問·平人氣象論》謂：“胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫鬲絡(luò)肺，出于左乳下，其動應(yīng)衣，脈宗氣也?！睆堝a純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中明確寫道：“至大氣即宗氣者，亦嘗深考《內(nèi)經(jīng)》而得之?！币嗷凇秲?nèi)經(jīng)》“少火生氣”，提出：“此氣既由少火發(fā)生，以徐徐上達(dá)。培養(yǎng)于后天水谷之氣，而磅礴之勢成。績貯于膺胸空曠之府，而盤踞之根固。是大氣者，原以元氣為根本，以水谷之氣為養(yǎng)料，以胸中之地為宅窟者也。夫均是氣也，至胸中之氣，獨名為大氣者，誠以其能撐持全身，為諸氣之綱領(lǐng)……”依據(jù)《靈樞·客邪》“故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉”，提出“大氣不但為諸氣之綱領(lǐng)，并可為周身血脈之綱領(lǐng)矣”，“則大氣之關(guān)于人身者，何其重哉”，大氣虛陷則諸疾叢生，尤其呼吸及循環(huán)系統(tǒng)疾患更為多見，可見“百病皆生于氣”之言不虛。

大氣下陷病因及脈證

大氣下陷的成因，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云“其證多得之力小任重或枵腹力作，或病后氣力未復(fù)，勤于動作，或因泄瀉日久，或服破氣藥太過”，又提及“或氣分虛極自下陷，種種病因不同”。結(jié)合現(xiàn)代臨床可概括為外源性病因和內(nèi)源性病因。外源性病因包括：1.過勞，熬夜；2.饑餓少食，飲食不節(jié)；3.嚴(yán)重創(chuàng)傷大失血，大手術(shù)后；4.嚴(yán)重感染后（包括病毒、細(xì)菌等）；5.久服破氣藥及過度放化療后。內(nèi)源性病因包括：1.先天不足，稟賦素虛；2.心肺臟器功能受損；3.慢病久瀉，消化及吸收功能障礙；4.驚恐，嚴(yán)重精神創(chuàng)傷（“恐則氣下”）。

癥狀可見：短氣，上氣與下氣不能相接續(xù)；乏力，肢體酸懶，精神昏聵，腦力心思，為之頓減（健忘）；咽干，口渴（津液不能隨氣上潮）；時作寒熱，自汗，內(nèi)臟下垂，崩漏，倒經(jīng)。舌脈可見：舌胖大，有齒痕，淡紅或暗紫，苔薄白，脈沉遲微弱，關(guān)前尤甚，或六脈不全，或三五不調(diào)。

另結(jié)合現(xiàn)代臨床心、肺功能檢查及理化檢測，如血氧飽和度、呼吸通氣彌散功能、心電圖、超聲心動圖射血分?jǐn)?shù)、腦鈉肽等相關(guān)結(jié)果均可作為參考。

升陷湯方源與傳承

張錫純創(chuàng)制的升陷湯，即為治療大氣下陷證的代表方劑。世人多知升陷湯化裁于李杲的補中益氣湯。筆者認(rèn)為本方濫觴于張仲景的薯蕷丸?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治第六》謂：“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾，薯蕷丸方主之?！笔硎毻璺剑菏硎毴?，當(dāng)歸、桂枝、神曲、干地黃、豆黃卷各十分，甘草二十八分，人參七分，川芎、芍藥、白術(shù)、麥門冬、杏仁各六分，柴胡、桔梗、茯苓各五分，阿膠七分，干姜三分，白蘞二分，防風(fēng)六分，大棗百枚為膏。上二十一味，末之，煉蜜和丸，如彈子大，空腹酒服一丸，一百丸為劑?！庇捎诒痉綌Y甚簡，而藥物卻達(dá)21味之多，在張仲景方劑中是僅次于鱉甲煎丸的。由于薯蕷丸證之復(fù)雜性——“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾”，因此治療上需要氣血雙補，脾腎同治，滋陰助陽，扶正祛邪，所以其方藥配伍也多重交叉，包含了“治虛勞不足，汗出而悶，脈結(jié)悸，行動如常，不出百日，危急者十一日死”（《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》）的炙甘草湯及治療虛勞病的小建中湯、腎氣丸等各方。方中甘草、桂枝、麥門冬、人參、地黃、阿膠、大棗是炙甘草湯去麻仁，生姜換干姜，生地黃易干地黃而得；桂枝、甘草、芍藥、大棗體現(xiàn)了小建中湯的組方；地黃、薯蕷、桂枝、茯苓體現(xiàn)了腎氣丸組方。更有四君子湯補氣、四物湯養(yǎng)血、理中湯溫補脾陽等機理蘊含在內(nèi)?？偠灾梢杂脷庋庩栯p補、扶正祛邪兼顧而籠統(tǒng)言其功效。

而到金元之時的李杲，舍去薯蕷丸龐大蕪雜治療“虛勞諸不足”之法，單取脾胃一途，以四君子湯為基礎(chǔ)。將大隊礙胃的養(yǎng)血滋陰藥物去除，加上峻補益氣的黃芪及升陽舉陷之升麻等藥，化裁為補中益氣湯。該方藥物組成的70%取自薯蕷丸，等于是從其治療全身臟器多發(fā)虛損的“大而齊”的治法，改為專治脾胃氣虛的“專而精”的思路。李杲認(rèn)為，脾胃是人體元氣的根本，氣機升降運動的樞紐。在脾胃的氣機升降方面，又特別強調(diào)脾胃的生長和升發(fā)。他說：“《五常政大論》云'陰精所奉其人壽，陽精所降其人夭’。陰精所奉，謂脾胃既和，谷氣上升，春夏令行，故其人壽；陽精所降，謂脾胃不和，谷氣下流，收藏令行，故其人夭?！保ā镀⑽刚摗ぞ砩稀罚┮虼?，脾胃虛衰，元氣不足，清陽下陷即為病。本方補中益氣，升陽舉陷，故名為“補中益氣湯”。該方是為飲食勞倦，損傷脾胃，致使脾胃氣虛、清陽不升之證而設(shè)立。根據(jù)《素問·至真要大論》的“下者舉之”“勞者溫之”的治療原則，以調(diào)補脾胃、益氣升陽而立法。李杲曰：“內(nèi)傷脾胃，乃傷其氣；外感風(fēng)寒，乃傷其形。傷外為有余，有余者瀉之；傷內(nèi)為不足，不足者補之?！薄皟?nèi)傷不足之病……唯當(dāng)以甘溫之劑，補其中，升其陽……蓋溫能除大熱，大忌苦寒之藥瀉胃土耳?！保ā秲?nèi)外傷辨惑論·卷中》）。

張錫純在此基礎(chǔ)上，從補中益氣湯方中選取黃芪、升麻、柴胡三味益氣升陷的主藥，加上知母和桔梗，創(chuàng)制了升陷湯。升陷湯從藥味上少于補中益氣湯，但其治療范圍卻廣于補中益氣湯，實因二方立意不同。補中益氣湯專攻于脾胃氣虛，但升陷湯所升舉的“大氣”，除了來源于脾胃的水谷之氣外，還有肺呼吸之清氣。而“大氣”的內(nèi)涵不僅比脾胃之氣更廣，其作用范圍和重要性也要大于水谷之氣。

升陷湯秉承《素問·至真要大論》“下者舉之，結(jié)者散之”的治療原則?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“升陷湯，以黃芪為主者，因黃芪既善補氣，又善升氣。唯其性稍熱，故以知母之涼潤者濟之。柴胡為少陽之藥，能引大氣之陷者自左上升。升麻為陽明之藥，能引大氣之陷者自右上升。桔梗為藥中之舟楫，能載諸藥之力上達(dá)胸中，故用之為向?qū)б?。”其實《神農(nóng)本草經(jīng)》載“知母味苦寒，無毒，主治消渴熱中，除邪氣，肢體浮腫，下水，補不足，益氣。”明言知母有益氣作用，因此其在方中不僅僅是涼潤以制約黃芪之熱的用意，其本身也有益氣的作用。

升陷湯主治與應(yīng)用

張錫純所創(chuàng)升陷湯由黃芪18g、知母9g、柴胡4.5g、升麻3g、桔梗4.5g組成，治胸中大氣下陷，氣分虛極下限者酌加人參，或再加山萸肉，收斂氣分之耗散，使升者不至復(fù)陷。若大氣下陷過甚，至少腹下墜疼痛者，酌情加大升麻用量。張錫純依大氣下陷兼心肺陽虛、氣分郁結(jié)、脾氣虛極諸證，分別以升陷湯為主衍化出回陽升陷湯、理郁升陷湯及醒脾升陷湯。所治疾病之臨床癥狀，除前述脈證以外，尚可見“有肢體萎廢者，有食后易饑者，有二便失禁者，有癃閉身腫者，有張口呼氣外出而氣不上達(dá)、肛門突出者，在女子有下血不止者，更有經(jīng)水逆行者，種種病狀實難悉數(shù)。”

升陷湯所主治病種，在現(xiàn)代臨床可見于呼吸及循環(huán)系統(tǒng)多種疾患，如呼吸功能低下、衰竭，低氧血癥，慢性阻塞性肺疾病，肺纖維化，間質(zhì)性肺炎，肺不張，慢性心力衰竭，冠心病心絞痛，擴張性心肌病，心律失常，心房纖顫，以及糖尿病等代謝性疾病，也包括新冠病毒感染轉(zhuǎn)陰后出現(xiàn)的心悸、乏力、失眠、心律失常等。

筆者長期從事中醫(yī)內(nèi)科、中西醫(yī)結(jié)合臨床工作，對升陷湯應(yīng)用略有體會，現(xiàn)舉例如下。

案一：冠狀動脈支架置入術(shù)后心絞痛

沈某某，男，48歲，2002年7月18日初診?；颊?002年3月因心絞痛頻繁發(fā)作而行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈支架置入術(shù)，術(shù)中順利，術(shù)后規(guī)范服用抗凝血、抗心絞痛藥物，癥狀一度消失，心電圖恢復(fù)正常。近1個月來，心絞痛再次發(fā)作，且發(fā)作次數(shù)較頻繁，服用抗心絞痛藥物效果不顯?？滔拢盒貝灐⑿那皡^(qū)疼痛，動則加劇，發(fā)作時伴胸骨后發(fā)癢，心悸，氣短，自服速效救心丸后可減輕。舌暗、苔薄白，脈沉細(xì)。心電圖示：ST-T改變，冠狀動脈供血不足。

診斷：冠狀動脈支架置入術(shù)后心絞痛（氣陰不足、大氣下陷、血瘀絡(luò)阻）。

處方：生黃芪25g，知母10g，桔梗4g，柴胡10g，升麻4g，西洋參10g，麥冬10g，五味子10g，三棱12g，莪術(shù)12g，生牡蠣30g，山茱萸15g，十大功勞30g，北五加皮3g。水煎服，每日1劑，早晚溫服。

用藥7劑，癥狀明顯減輕，14劑后已停服速效救心丸，30劑后諸癥消失。

擬用鞏固方：生黃芪20g，升麻6g，柴胡10g，桔梗4g，麥冬10g，五味子10g，知母10g，三棱6g，莪術(shù)6g，生雞內(nèi)金12g，山茱萸15g，生牡蠣30g，北五加皮3g。水煎服，每2日1劑。

前后治療3個月，隨訪半年，未再發(fā)作。

按 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)、支架置入術(shù)等已成為治療冠心病的有效手段，該技術(shù)在臨床上的應(yīng)用挽救了無數(shù)患者的生命。但有1/5左右的患者仍可發(fā)生冠狀動脈術(shù)后再狹窄和心絞痛。如何防止冠狀動脈術(shù)后再狹窄，已成為困擾現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的難題?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》早已提出，“陽微陰弦即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛故也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其人脈陰弦故也”?？梢姶髿馓撓?、血瘀絡(luò)阻者，在行冠脈支架術(shù)后雖可有效改善心外膜冠狀動脈的血供，但冠脈微循環(huán)改善往往有限，心肌組織水平的血供仍未恢復(fù)。故治療宜以升陷湯、生脈散益氣升陷，養(yǎng)陰活絡(luò)；三棱、莪術(shù)、生雞內(nèi)金活血祛瘀，改善微循環(huán)；山茱萸、生牡蠣“收斂氣之耗散，使升者不至復(fù)陷更加”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）；佐以十大功勞、北五加皮清熱養(yǎng)陰。綜觀全方，益氣舉陷，祛瘀通絡(luò)，藥證相合，故收全功。

案二：肺不張

李某，男，71歲，2002年5月15日初診。主訴：胸悶、氣短2年余?；颊哂?000年4月經(jīng)胸部X線片、CT等檢查，診斷為左上肺葉不張?；颊哂?年前曾有外傷史。診見：胸悶、憋氣、氣短、活動后加重，口干，夜寐欠佳，每天睡眠3~4小時，夢多，夜尿2~3次?；颊咦允鲎笙轮∧[長達(dá)10年，皮色暗，右足亦時有浮腫，舌淡暗、苔白，脈弦。檢測腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)及生化指標(biāo)正常，血清甲胎蛋白陰性，C反應(yīng)蛋白陰性，心電圖基本正常，核磁共振成像結(jié)果提示“左上肺葉不張”。

診斷：胸痹（大氣下陷、絡(luò)脈瘀滯）。

治法：益氣升陷，活血通絡(luò)。

處方：生黃芪10g，知母10g，桔梗9g，柴胡10g，升麻6g，黨參10g，生牡蠣30g，山茱萸15g，炒酸棗仁30g，三棱12g，莪術(shù)12g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。

二診：患者癥狀明顯減輕，下肢水腫漸消，活動后仍感胸悶、憋氣、氣短，舌淡稍暗、有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)。效不更方，原方黃芪加至30g，并加益母草30g。14劑。

三診：患者劇烈活動時胸悶、氣短，下肢浮腫消失，略感口干，脈短滑，原方加麥冬10g、炮穿山甲珠10g（沖），加減治療4個月，癥狀消除，做核磁共振成像檢查，結(jié)果提示肺部正常，肺不張消失。

按 患者表現(xiàn)為胸悶、憋氣、氣短、動則加劇，胸部X線片及核磁共振成像結(jié)果提示為左上肺葉不張，根據(jù)其癥狀體征，當(dāng)屬胸痹范疇，辨證為胸中大氣下陷、絡(luò)脈瘀滯，故以升陷湯益氣升陷；加生牡蠣、山茱萸收斂元氣，三棱、莪術(shù)祛瘀通絡(luò)，酸棗仁湯養(yǎng)血安神。諸藥共奏益氣舉陷、肺葉復(fù)張之功。

案三：新冠后房顫加重案

王某，女，79歲，2023年2月20日初診。主訴：心悸3年，加重伴胸悶、失眠、乏力3個月。患者3年前出現(xiàn)心悸，診為房顫，目前口服利伐沙班片，其間房顫偶發(fā)，3個月前感染新冠病毒后出現(xiàn)心悸加重，房顫每周發(fā)作1~2次，每次持續(xù)十幾分鐘，伴胸悶、失眠、乏力、氣短，步行二三十米即氣喘，就診時由家人陪同坐輪椅進(jìn)入診室。盜汗量大，每晚需更換衣物1次，晚上11點入睡，半夜2~3點醒，醒后難再入睡。自覺傍晚時分下肢皮膚略飽滿，尚無明顯浮腫。胃脘痞滿，大便每天1~2次，便黏。舌淡暗，苔膩胖大，脈虛大，左寸無力。既往史：高血壓10余年，平時血壓150~160/50~60mmHg。目前服用沙庫巴曲纈沙坦每次50mg，每日2次，托拉塞米每次5mg，隔日1次，西尼地平每次10mgqd，每日1次。糖尿病史30年，目前空腹血糖7.1mmol/L，糖化血紅蛋白5.9%，具體用藥不詳。

西醫(yī)診斷：心律失常（房顫）、高血壓病、糖尿病。

中醫(yī)診斷：心悸、消渴（氣陷血瘀、氣陰兩虛）。

治法：益氣升陷，養(yǎng)陰復(fù)脈。

處方用升陷湯合三甲復(fù)脈湯加減：黃芪30g，知母15g，升麻10g，桔梗10g，柴胡10g，三棱10g，莪術(shù)10g，益母草30g，山茱萸15g，龜甲15g，煅牡蠣30g，鱉甲15g，炙甘草15g，生地15g，麥冬15g，火麻仁5g，阿膠8g，白芍15g，枳殼10g，炒白術(shù)10g，陳皮10g，防風(fēng)10g。7劑，水煎服。

2月27日二診：心悸、胸悶好轉(zhuǎn)，房顫未發(fā)作，盜汗減少，夜間已不需更換衣物，睡眠改善，早醒時間由原來的凌晨2點延后至凌晨4點，乏力、氣短改善，運動耐量增加。舌暗苔膩微黃，脈弦大。上方去阿膠，加全瓜蔞15g、薤白30g、當(dāng)歸10g，加龜甲至30g，生地至30g。14劑，水煎服。

3月13日三診：諸癥進(jìn)一步改善，近2周房顫未發(fā)作，胸悶、失眠、乏力、氣短進(jìn)一步改善，前方加減再進(jìn)14劑。

3月27日四診：房顫近1個月未發(fā)作，胸悶未作，眠安，可步行數(shù)百米無明顯氣短，前方加減再進(jìn)14劑以善后。

按 臨床中常見新冠病毒感染后出現(xiàn)心悸、胸悶、失眠、乏力、神疲等表現(xiàn)，尤其在老年基礎(chǔ)病基礎(chǔ)上疊加新冠病毒感染，則大氣虛陷更為突出，陰津虧損，血瘀絡(luò)阻。正如本案老年女性，既往房顫、高血壓病、糖尿病，其素體有氣陰不足之本，感染新冠病毒后，疫邪內(nèi)陷，邪氣稽留血脈，血瘀絡(luò)阻而成痼疾，故以升陷湯合三甲復(fù)脈湯加味合治。

筆者在升陷湯的臨床應(yīng)用中，依大氣生成、虛陷的病理生理，并結(jié)合氣血、津液、陰陽辨證，又逐步衍生、演變出升陷祛瘀、升陷溫陽、升陷復(fù)脈、升陷愈消、升陷逐痹、升陷消癥、升陷生育等治法治療內(nèi)科疑難病及重癥。臨證多以升陷湯為基礎(chǔ)方，遵“胸中大氣”理論之“大氣不但為諸氣之綱領(lǐng)，并可為周身血脈之綱領(lǐng)”為指導(dǎo)治療，確可達(dá)益氣舉陷、氣立升化、神機來復(fù)之效。（本期主講者：全國名中醫(yī)史載祥）

（注：文中所載藥方和治療方法請在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。）