中日友好醫(yī)院中醫(yī)大內(nèi)科主任，第三批全國名老中醫(yī)專家以及師帶徒學(xué)習(xí)指導(dǎo)老師史載祥教授認(rèn)為臨床上冠心病氣陷血瘀證多表現(xiàn)為胸悶如窒，胸內(nèi)蟻?zhàn)吒校鮿t胸痛徹背，背痛徹心，呼吸氣短或喘促，不能外達(dá)，語顫聲低，肢體乏力、倦怠。舌象多表現(xiàn)為舌苔薄白，質(zhì)多淡(嫩)紅或見紫暗，或舌質(zhì)胖大，紫暗、瘀斑，舌下瘀結(jié)。脈象多表現(xiàn)為沉遲微弱，關(guān)前尤甚，其陷巨者，六脈不全，另可見細(xì)、弱、澀、短、結(jié)、促、代，乍有乍無，即張錫純所言“故大氣下陷右部之脈微者，其常也”、“左部寸關(guān)皆不見，左脈沉細(xì)欲無”為大氣下陷之重癥。本著審證求因的原則，從氣血理論出發(fā)，提出大氣下陷、血脈瘀阻是冠心病的重要病機(jī)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，冠心病心肌梗死多由急性冠脈痙攣、斑塊破裂，急性血栓形成導(dǎo)致冠脈管腔狹窄或阻塞，心肌供血不足所致。學(xué)者認(rèn)為中醫(yī)心之絡(luò)脈相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的冠狀動(dòng)脈，《證治準(zhǔn)繩》 認(rèn)為：“心……其受傷者，乃乎心主包絡(luò)也，心痛……血因邪泣而不行者痛”，說明心包絡(luò)脈痹阻是真心痛的病因，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)急性心肌梗死的病因基本相符?；谏鲜稣J(rèn)識(shí)，臨床運(yùn)用中藥治療真心痛時(shí)，多用活血化瘀或化痰通絡(luò)的治法及方藥，但有時(shí)臨床療效欠佳，究其原因，其并非完全由于瘀血或痰濁阻塞經(jīng)絡(luò)所致，而是由氣虛乃至大氣下陷所致。單純應(yīng)用活血化瘀或化痰通絡(luò)的藥物反而會(huì)進(jìn)一步消耗正氣，加劇病情的惡化。張錫純根據(jù)中醫(yī)辨證論治原則和大氣下陷理論，提出只有使陷者復(fù)升，下陷之氣復(fù)位，才能發(fā)揮大氣行呼吸、貫心脈及統(tǒng)攝三焦氣化的作用，進(jìn)而才能使肺臟呼吸通暢，心臟跳動(dòng)有力，三焦氣化正常，諸癥才會(huì)消失，并創(chuàng)制升陷湯來主治大氣下陷證，療效顯著。

史教授依《素問·至真要大論》“下者舉之，結(jié)者散之”，立升陷祛瘀法治真心痛，創(chuàng)升陷活血湯治之。該方由升陷湯(生黃芪、知母、桔梗、升麻、柴胡)加黨參、山萸肉、三棱、莪術(shù)、益母草而成。方中生黃芪為君藥，既善補(bǔ)氣，又善升舉下陷之大氣，但惟其性稍熱，以知母潤之濟(jì)之；黨參為臣藥，補(bǔ)益后天氣血生化之源，山萸肉既能補(bǔ)腎之先天元?dú)?，又能收斂氣分之耗散，二藥合用使虛陷的大氣得充得升；柴胡為少陽之藥，能引大氣之陷者自左上升；升麻為陽明之藥，能引大氣之陷者自右上升；桔梗為藥中之舟楫，能載諸藥之力上達(dá)胸中，故用之為向?qū)б?；又以三棱、莪術(shù)活血化瘀通絡(luò)，前者為血中之氣藥，后者為氣中之血藥，與黨參、黃芪諸藥并用，大能開胃進(jìn)食，調(diào)血和血。大氣下陷，血瘀津停，氣血水相互影響，臨床證見大氣下陷同時(shí)，痰瘀常出現(xiàn)互結(jié)，故升陷活血湯中加用益母草(腎功能不全時(shí)或用仙鶴草)以活血祛瘀和利水消腫。該方諸藥合用，使大氣得充，氣陷得舉，胸陽得展，氣血通行，胸痛自愈。若瘀血重者可加丹參、紅景天、香加皮；血壓升高，或伴心悸、失眠者可加生龍骨、生牡蠣。

蘇某，61 歲，女，2016年4月4日入院。因急性非ST段抬高型心肌梗死收入院，入院后行冠脈介入治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)左前降支(LAD )近段至中段彌漫鈣化，最狹窄處約80% ～90%狹窄，對(duì)角支(D1)開口狹窄約 90% ，左回旋支(LC X )狹窄90% ，右冠狀動(dòng)脈(RCA )約 90% 局限性狹窄，遠(yuǎn)端慢性閉塞，于LAD 植入支架一枚。術(shù)后患者仍有胸悶痛，伴心悸氣促不適，胃納欠佳，為求進(jìn)一步治療，請(qǐng)史載祥教授查房，查患者間斷發(fā)作胸痛，呈針刺樣，持續(xù)30min，以清晨發(fā)作為主，伴肩背部放射痛，發(fā)作時(shí)冷汗出，伴心悸氣短，雙下肢不腫，食欲差，惡心欲嘔，納眠差，無尿，大便2天1次，舌淡暗、苔白膩，寸口沉而顯，關(guān)脈小緊促。查體：呼吸：20次/分，心率：62次/分，血壓：130/80mmH g， 血 氧飽和度：98% ，雙肺呼吸音粗，雙下肺聞及少量濕啰音，心前區(qū)無隆起，心界向左擴(kuò)大，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部膨隆.

史教授查房后辨證分析：患者年老臟腑虧虛，大氣下陷，無力掣血，久而成瘀，瘀阻心脈，不通則痛，發(fā)為真心痛；氣虛則氣陷，以致肺氣升降失常，故出現(xiàn)氣短；正氣虛弱，陽氣虛衰，衛(wèi)外不固，則見冷汗出；正氣不足，不能上乘腦竅，神機(jī)失養(yǎng)，則見精神疲倦；真心痛以早晨陰陽交接時(shí)發(fā)作為主，病機(jī)兼陽微陰弦；患者腹部膨隆、納差為脾氣虛運(yùn)化失司、升降失調(diào)之象。中醫(yī)辨證為氣陷血瘀，兼陽微陰弦，治法：益氣溫陽，活血化瘀，通絡(luò)祛痰。以升陷活血湯 + 四逆湯 + 瓜蔞薤白半夏湯加減，處方：黃芪、仙鶴草、薤白各30 g，紅參、柴胡、桔梗各10 g，法半夏、知母、莪術(shù)、熟附子(先煎)、干姜、炙甘草各15 g，瓜蔞皮、瓜蔞仁各25 g，山萸肉20 g，三棱12 g，肉桂6 g。服用后3劑后患者胸悶痛緩解，無冷汗、心悸及氣短，納眠改善，舌淡暗、苔白膩，脈細(xì)弱。繼續(xù)原方服用，7天后病愈出院。

按：方中黃芪補(bǔ)氣升氣，紅參、肉桂大補(bǔ)元陽，三藥合用，振奮陽氣，但藥性稍熱，以知母之涼潤以濟(jì)之；柴胡為少陽之藥，能引大氣之陷者上升，桔梗為藥中之舟楫，能載諸藥之力上達(dá)胸中，二藥合用提升陽氣；三棱、莪術(shù)破血化瘀通絡(luò)；仙鶴草活血斂血，以防活血化瘀之力太過致血行脈外；加之附子益氣回陽，干姜溫中健脾益氣，使后天之本得以恢復(fù)；瓜蔞疏通肺氣，利膈寬胸；薤白通陽氣以化濁，半夏以輔瓜蔞調(diào)暢氣機(jī)、降逆化飲；諸藥合用，益氣扶陽，升陷祛瘀，達(dá)到溫陽補(bǔ)氣舉陷、祛瘀通絡(luò)化痰之效。

本文節(jié)選自2017 年10月第49卷第10 期《新中醫(yī)》之《史載祥應(yīng)用升陷活血湯治療心肌梗死經(jīng)驗(yàn)介紹》。