強直性脊柱炎的中醫(yī)治療

何夏秀:中國中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院風濕免疫

課前問答：

　　1 、強直性脊柱炎能根治嗎？
　　A 、能
　　B 、不能

　　2 、強直性脊柱炎早期以哪種證常見？
　　A 、實證
　　B 、虛證

　　 強直性脊柱炎 ( ankylosing spondylitis AS) 屬中醫(yī)“痹病”、“骨痹”范疇，主要是由于肝腎氣血不足， 衛(wèi)陽不固 ，感受風寒濕邪，外邪流注關節(jié)經(jīng)絡，氣血運行不暢而致?，F(xiàn)代醫(yī)學本病的病因病機 未十分明了，至今缺乏滿意的治療。由于本病好發(fā)于青壯年，許多患者因懼怕藥物的副作用，而延誤了最佳治療時機。中醫(yī)利用其辨證論治的優(yōu)勢，根據(jù)病人個體差異，治療本病，既減少了藥物的毒副作用，又能取得一定的療效。

　　一、中醫(yī)辨證治療
　　祖國醫(yī)學認為， AS病位在骨，其性屬本虛標實，虛實錯雜證，故在辨證治療時要根據(jù)患者局部關節(jié)表現(xiàn)、全身情況，結(jié)合舌脈分清 陰陽、寒熱、虛實?？蓪⑵浞譃楦文I虧虛、濕熱阻絡、寒濕阻絡、痰 瘀 阻絡等幾個證型。本病早期以實證為主，以濕熱、痰瘀、寒滯相夾雜；晚期則以虛實夾雜，以虛為主 。腎虛為本，治療過程以滋補肝腎為本，兼顧清熱、活血、散寒、止痛。

       1. 濕熱痹阻證
       證候表現(xiàn) ：腰骶疼痛，髖、膝、踝、腕等關節(jié)熱痛腫脹，關節(jié)屈伸不利，四肢痠重，或兼全身發(fā)熱，咽干口苦，心煩寐差，小便黃赤，舌質(zhì)紅， 苔黃厚膩，脈滑數(shù)或弦數(shù) 。

       辨證分析：患者素體熱盛，感受風寒濕熱之邪，日久郁而化熱，濕熱痹阻關節(jié)，氣血不暢，故關節(jié)熱痛腫脹，屈伸不利，四肢痠重；熱盛于內(nèi) 故發(fā)熱； 熱灼津傷，故咽干口苦 ；熱擾心神，故心煩 寐 差；濕熱下注膀胱，故小便黃 赤 。 舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù) 或弦數(shù)屬 濕熱之象 。本證屬實，病位在關節(jié)。關節(jié)熱痛腫脹，發(fā)熱，舌紅是本 證的辨證要點。

       治法：清熱除濕，通絡止痛。

       方藥：二妙散加 味《丹溪心法》

　　發(fā)熱者加柴胡10g黃芩10g ；
　　關節(jié)紅腫 甚者加生石膏20g    赤芍10g    丹皮10g ；
　　關節(jié)痛甚者加穿山龍15g    蜈蚣2條。

       2. 寒濕阻絡證
       證候表現(xiàn) ：腰 骶 部疼痛，腰脊強直，俯仰及側(cè)轉(zhuǎn)困難，四肢關節(jié)冷痛，屈伸不利，遇寒痛劇 ，得 熱痛減 ，兼畏寒肢冷，舌質(zhì)淡， 苔白 ，脈沉緊。

       辨證分析： 患者素體陽虛或感受風寒濕邪，寒性凝滯，主收引，寒濕痹阻脊柱關節(jié)，故腰骶部疼痛，腰脊強直，俯仰及側(cè)轉(zhuǎn)困難；寒邪痹阻，陽氣受損，筋骨失于溫養(yǎng)，故關節(jié)冷痛，屈伸不利，得熱則痛減等癥。舌質(zhì)淡， 苔白，脈沉 緊為寒濕之證 。本證屬實，病性屬寒。腰脊、關節(jié)冷痛是本證的辨證要點。

       治法：散寒除濕，通絡止痛。

       方藥：麻黃附子細辛湯《傷寒論》合烏頭湯加減《金匱要略》

       關節(jié)腫者加蒼術10g   苡米10g；腰脊痛甚者加狗脊15g    桑寄生15g ；關節(jié)痛甚者加全蝎6g    蜈蚣2條。

       3. 瘀血痹阻證
       證候表現(xiàn) ：腰 骶 部刺痛，夜間為甚；腰背僵硬，俯仰及轉(zhuǎn)側(cè)困難；膝、踝關節(jié)腫脹日久，膚色晦暗，舌質(zhì)暗，有瘀斑、斑點，脈弦澀 。

       辨證分析：風寒濕邪 痹 阻日久，濕聚成痰，痰濕內(nèi)阻，血流不暢而為 瘀 ；痰 瘀 互結(jié)阻于關節(jié)，關節(jié)腫痛，屈伸不利。血流不暢則疼痛如刺；夜間陰氣盛，瘀血屬陰，故夜間痛甚 ；膚色 晦暗乃血瘀之象 。病位在關節(jié)， 病性屬實 。其腰 骶 部刺痛，關節(jié)腫痛日久， 舌黯有瘀斑 或斑點是本證的辨證要點。

       治法：活血祛 瘀 ，化痰通絡。

       方藥：身痛逐瘀 湯《醫(yī)林改錯》合 二陳湯《和劑局方》 加減。             

       關節(jié)冷痛 者加制附片 9g(先煎) ；關節(jié)紅腫者加黃柏6g    蒼術9g ；關節(jié)疼痛甚者加全蟲 6g       蜈蚣 2 條。

       4. 腎氣虧虛癥
       臨床表現(xiàn)：腰髖疼痛，脊背強直，或 傴僂 不伸，步履艱難，甚則“脊以代頭，尻以代踵”。腎陽虛者， 兼見形寒肢 冷，面色白，陽痿 溏 泄，腿軟無力，舌質(zhì)淡，苔薄白 ，脈沉弱。腎陰虛者， 兼見頭暈 、耳鳴、形體消瘦、腿軟無力、 甚則五心煩 熱，舌質(zhì)紅，無苔或少苔，脈沉細。

       辨證分析：此證 病人素體腎氣 不足，累及督脈，督脈與足太陽經(jīng)在風門交會，輔助太陽 經(jīng)起衛(wèi)外作用 。當腎氣不足，陰寒內(nèi) 生或風寒濕邪乘虛而入，影響督脈致氣血凝滯，故 可發(fā)為腰背 疼痛，日久導致脊柱強直，步履艱難等癥，病程日久導致腎陽虧虛，無以溫煦， 故形寒肢 冷，面色白；腎陽虛弱，下亢 虛 憊 ，故陽痿溏便，腿軟無力。舌質(zhì)淡， 苔薄白 ，脈沉弱均乃腎陽 ( 氣 ) 不足之 象 。氣血同源，腎氣不足，無以化生，導致血虛，加之病程遷延，耗氣傷血，導致腎陰虧虛。肝腎陰虛，頭目 失于陰精滋養(yǎng)，故頭暈耳鳴；機體無以 濡 養(yǎng)，則形體消瘦，腿軟無力；陰虛內(nèi)熱， 則五心煩 熱。舌質(zhì)紅， 少苔或無苔 ，脈沉細均乃腎陰虧虛的表現(xiàn)。病位在關節(jié)、腰背、腎臟， 病性屬虛。

       治法：益腎通督，活血通絡。

       方藥：獨活寄生湯加減《備急千金要方》

　　偏于腎陽虛者， 予制附片 6g      肉桂 6g ；   偏于腎陰虛者， 予旱蓮草 10g       女貞子　10g ；腰背強直者，加蜈蚣 2 條     僵蠶 10g ；五心煩熱者，加龜板 15g   青蒿 15g ； 疼痛甚者， 加制乳香 、沒藥各 3g 。

       二常用中成藥及單味藥制劑

       1.尪痹沖劑：主要有生熟地、附片、骨碎補、淫羊藿、獨活、桂枝、防風、蜈蚣、知母、皂角刺、羊脛骨、白芍、紅花、威靈仙 、伸筋草、補骨脂等組成。具有補肝腎，強筋骨，祛風濕，通經(jīng)絡的功能功效。臨床應用用于強直性脊柱炎之肝腎兩 虛證候。表現(xiàn)為：關節(jié)肌肉腫痛、 重著 、麻木，甚則關節(jié)腫大、變形，屈伸不利，進而關節(jié)強直，筋縮肉卷，肌肉瘦削，足跛不行，脛曲不伸，脊以代頭，尻 以代 踵 ，肢體 痿 躄，腰膝痠軟，畏寒喜暖，手足不溫，舌淡， 苔白滑，脈滑細。每次服 10~20g ，每日 2~3 次。孕婦慎用。

       2.益腎蠲痹丸：主要有地黃、當歸、淫羊藿 、骨碎補、全蝎等組成，具有溫補腎陽， 蠲痹 通絡之功。臨床應用用于強直性脊柱炎屬肝腎兩虛、痰淤互結(jié)證候。適用于關節(jié)肌肉腫痛、麻木，甚則關節(jié)腫大畸形、強直，屈伸不利，晨僵等癥，舌淡， 苔白 ，脈細 或沉細 。功效：溫補腎陽，益腎壯督， 搜風剔邪，蠲痹 通絡。主治關節(jié)疼痛、腫脹，屈伸不利。肌肉疼痛，瘦削或僵硬畸形。每次 8g ，每日 3 次。本品服用后偶有皮膚瘙癢過敏反應和口干、便秘、胃脘不適。對蟲類藥異體蛋白過敏者慎用。

　　　3.寒濕痹顆粒：主要有附子、 制川烏、生黃芪、桂枝、麻黃、白術、當歸、白芍、威靈仙 、木瓜、細辛、蜈蚣、炙甘草等組成。具有散寒除濕，溫經(jīng)通絡之功。本藥用于強直性脊柱炎之寒濕痹阻證，臨床表現(xiàn)為：肢體關節(jié)冷痛沉重、或腫脹，局部畏寒、皮色不紅、觸之不熱、遇寒痛增、得熱痛減，舌體胖，舌質(zhì)淡暗，苔白膩或白滑，脈弦緊或弦緩或沉遲。其劑型為顆粒劑，每袋裝6g ，每次6 ～ 12g，每日2～3次，于飯后用 開水沖化口服。兒童量酌減，或遵醫(yī)囑服。

　　　4.濕熱痹顆粒：主要有防己、防風、地龍、 萆薢、蒼術、黃柏、生薏米、牛膝、 威靈仙 、連翹、金銀藤等組成。具有清熱消腫，通絡止痛之功。臨床應用于痹 病中 之濕熱阻絡證，臨床表現(xiàn)為：四肢關節(jié)肌肉疼痛，關節(jié)局部紅腫熱痛，得 冷則舒，痛不可近，關節(jié)屈伸不利，甚則步履艱難不能活動，病變 可涉及 一個或多個關節(jié)。兼有發(fā)熱、口渴、煩悶不安等全身癥狀。舌苔黃膩或黃燥， 脈象滑數(shù)?？捎糜陬愶L濕性關節(jié)炎、風濕性關節(jié)炎、風濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、大動脈炎、淺靜脈炎等病屬濕熱痹阻證候者。其劑型為顆粒劑，每袋裝6g ，每次6 ～ 12g，每日 2～3次，于飯后用開水沖化口服。兒童量酌減，或遵醫(yī)囑服。

    　5.通絡開痹片   主要成份有馬錢子粉、防風、紅花、木瓜、川牛膝、當歸、全蝎等組成，為馬錢子粉的復方制劑。其中馬錢子與全蝎配伍，既可增強其通絡止痛之功效，又可減少其神經(jīng)毒副作用。本藥具有祛風通絡、活血散結(jié)之功能。臨床用于強直性脊柱炎之寒熱錯雜、瘀血阻絡證候。臨床表現(xiàn)為關節(jié)肌肉疼痛，痛處固定，局部觸之發(fā)熱，但自覺 畏寒，或觸之不熱 但自覺 發(fā)熱，全身熱象不顯，局部腫脹可有硬結(jié)，或見關節(jié)僵硬畸形，屈伸不利，舌質(zhì)暗或有瘀斑，舌苔黃或白，或黃白相間， 脈弦數(shù)或沉澀型。本品每片重0.3克，每次4片，1日1次。

　　　6.喜絡明(正清風痛寧)：其主要成分為青藤堿， 由抗風濕中藥青風藤中提取。功效：祛風除濕，活血通絡，消腫止痛。主治風寒濕痹證。 癥見肌肉痠痛，關節(jié)腫脹、疼痛、屈伸不利、麻木僵硬。每次 1~4 片，每片 20mg，每日 3 次。個別病人出現(xiàn)皮疹或發(fā)生白細胞減少等副作用，停藥后即可消失。

       7.雷公藤：中醫(yī)文獻記載，雷公藤味苦，有大毒，具有清 熱、解毒、祛風濕之功效。近年來被廣泛用于治療風濕病。研究表明，雷公藤具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎、抗腫瘤及抗生育等作用。目前常用的雷公藤制劑有：雷公藤多甙 片，每次 10~20mg ，每日 3 次，病情緩解后可酌情減量；雷公藤甲素，每次33~66mg ，每日3次。其主要副作用為胃腸道反應、骨髓抑制、性腺抑制、皮膚色素沉著、肝腎功能損害。由于本藥對生殖系統(tǒng)有明顯的抑制作用，對育齡期的患者要慎用，計劃生育者宜暫緩使用。

     8.山海棠(昆明山海棠片、火把花根片)：山海棠為秋海棠科植物云南秋海棠的全草或根、果實，為云南民間常用草藥，別名水八角、金蟬脫殼、腰包花、花血丹 、野海棠等。性味：全草性平 、味微苦酸澀；根酸澀、性溫。具有祛風除濕、舒筋活絡、清熱解毒之功。其常用制劑有昆明山海棠片、火把花根片等?，F(xiàn)代藥理研究其主要有效成分為山海棠堿，具有抗炎鎮(zhèn)痛、免疫抑制作用，可以緩解和預防大鼠佐劑關節(jié)炎的炎癥反應，長期服用可對性腺有抑制作用。

　　三其它治療

       (一)中藥離子導入法
       強直性脊柱 炎主要 侵犯在脊柱關節(jié)。病人多 表現(xiàn)為腰背部 僵硬、疼痛及外周關節(jié)腫痛。中藥離子導入可明顯地減輕患者的局部癥狀，改善生活質(zhì)量。本法將浸泡過的中藥藥液紗布置于患處，然后放置電極板，通電后被解離的中藥離子成分會借助電流的力量滲入皮膚、關節(jié)等處。臨床上可根據(jù)辨證施治的原則選用藥物。常見副作用為局部皮膚過敏。

       (二)針刺療法
       1. 針灸：多選用背俞穴，如 大椎 、 身柱 、 命門 、 腎俞 、陽關及夾脊穴等穴位。據(jù)病情或補或瀉。每次20分鐘，隔日1次。同時還可采用灸法，以改善局部血液循環(huán)，起活血止痛作用。

　　　2. 選用上述處方中4~6穴進針，得氣后通電。通電時間為 10~20 分鐘，隔日1次。 10次為一療程。療程結(jié)束，間歇1周，可繼續(xù)使用。

       3. 小針刀療法：在脊柱 或椎旁用手按壓觸摸，尋找敏感、酸痛點，或條索 、硬結(jié)狀物，以小針刀(直徑1mm，針刀口0.8mm， 針長可選) 二次進針法進針，進行剝撥鏟切法治療，不留針。每次治療1~5 針， 3~5 日治療1次。作用調(diào)節(jié)氣血，暢通經(jīng)絡，改善微循環(huán)。

       4. 穴位注射：選用夾脊穴、 足三里等穴，選用具有活血通絡、止痛等藥物，如當歸注射液、丹參注射液、野木瓜注射液，每次可選3~5對穴位，進針得氣后，每穴注射0.5ml 藥物，隔日1次，10次為一療程。

　　(三)藥浴
       采用洋金花、馬錢子、雷公藤、益母草、桑寄生各 400g ，制成粉裝入布袋。用 120 升溫水浸泡 10 小時，煮沸 20 分鐘。 使用時取藥液 60 升放入浴池內(nèi)，加水 60 升制成 1 : 1 濃度。待水溫至 40 ℃ ，全身入池浸泡，并按摩病變部位。每日 1 次，每次 30 分鐘。水溫維持在 37~40 ℃。

    (四)電磁療法
       特定電磁波(TOP)對疼痛部位局部照射，亦可循經(jīng)照射。每次 10~30 分鐘，每穴照射 10 分鐘。

    (五)中藥濕敷療法
       取透骨草、松節(jié)各60g ，細辛、川烏、桂枝、荊芥、防風、羌活、牛蒡子各15g，或制川草烏各 30g，紅花、莪術、雞血花各15g ，混合煎液500~1000ml，溫熱適度，以紗布蘸藥液作濕熱敷于腰背及疼痛部位。每次 20~30分鐘，每天 2~3次。

      (六)運動療法
       1.功能鍛煉：運動對AS患者尤為重要，可以維持脊柱生理曲度，防止畸形；保持良好得胸廓活動度，避免影響呼吸功能；防止或減輕肢體因廢用 而致肌肉萎縮，維持骨密度和強度，防止骨質(zhì)疏松等。可作擴胸運動，頸、腰各個方向的運動、轉(zhuǎn)動，下肢運動。

       2.按摩療法：采用輕手法按摩腰、骶、頸椎等處，以舒筋通絡活血。

       3.牽引療法：矯正 尚未骨 性強直的駝背畸形或髖關節(jié)、膝關節(jié)屈曲畸形。根據(jù)病情可選用骨盆牽引、下肢牽引或骨牽引。

藥膳治療強直性脊柱炎

       四病人教育及一般治療

       1.病人教育是AS治療成功的保證。首先讓病人了解本病的基本知識及預后，認識治療的意義及其長期性，幫助病人了解藥物的作用和可能發(fā)生的副作用及其處理方法，以免發(fā)生不必要的用藥中斷。一方面可以樹立病人對治療本病的信心，保持樂觀的心情，另一方面也可避免“病急亂投醫(yī)”，輕信社會上的虛假廣告而上當受騙，既浪費錢財又耽誤治療。

       2.急性期患者，發(fā)熱及關節(jié)腫痛嚴重，應注意休息。對晚期關節(jié)畸形、臥床的病人，要注意幫助其更換體位，防止褥瘡的發(fā)生。關節(jié)僵硬者應適當活動關節(jié)，或局部熱敷，以促進晨僵的消失。老年或晚期患者或長期使用激素，有骨質(zhì)疏松的患者，運動按摩要輕柔，防止骨折、跌倒。

       3.日常生活中，首先要保持生理姿勢。站立時挺胸、收腹或雙手叉腰；睡硬床，避免因為疼痛，而使肢體長期處于 被動體位，防止 傴僂 駝背。堅持適當?shù)捏w育鍛煉，加強關節(jié)功能，以促進氣血的流通，防止關節(jié)肢體的強直、攣縮和肌肉萎縮。

       [ 臨床治療參考 ]
       1. 辨寒熱是本病辨證的重點與難點。AS在中醫(yī)屬痹病——“腎痹”、“骨痹”。既往醫(yī)者多認為本病病機屬腎虛督寒，臨床以虛寒證候為多見，故用藥也多采用溫腎散寒的藥物。但筆者近幾年在臨床上發(fā)現(xiàn)濕熱阻絡證候明顯多于寒濕阻絡證候?？赡芘c人們生活水平提高，膏粱厚味進食增加，加之全球氣候轉(zhuǎn)暖，“天人相應”有關。另外本病在急性活動期也多屬濕熱證候，實驗室檢查 C 反應蛋白、血沉增快，故在治療上要注意清利濕熱。

       2. 活血化瘀貫穿始終：久病入絡，痹必挾瘀。AS患者各期均存在瘀血阻絡的病機特點。在臨床上也表現(xiàn)為疼痛固定不移，夜間痛甚，舌暗，有瘀斑，脈弦澀。現(xiàn)代醫(yī)學也證實了AS患者的血液流變 學改變 。活血化瘀藥能夠降低毛細血管的通透性，改善局部組織的血液循環(huán)， 減少炎性滲出并促進吸收。病初宜行血散邪，可選用川芎、山甲、川牛膝；活動期則宜活血涼血的藥物，如赤芍、丹皮、虎杖；疾病晚期正虛邪戀，宜養(yǎng)血活血，選當歸、丹參、赤芍、雞血藤；痰瘀膠結(jié)日深，則選用水蛭、土元、全蟲、蜈蚣等蟲類動物藥鉆透搜剔而速功。

    3. 雷公藤的使用：雷公藤在風濕病的治療中已取得了明顯的療效。現(xiàn)代藥理也證實，它具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抑制免疫的功能，能有效地控制炎癥，改善臨床癥狀及關節(jié)功能。但在應用中也發(fā)現(xiàn)了胃腸道、肝腎及生殖系統(tǒng)的副作用，特別是生殖系統(tǒng)的損害。因AS患者多為青少年男性，使用雷公藤一定要慎重。病情控制后及時撤減藥物，以免造成不可逆的損害。

       4. AS是一種慢性疾病，目前尚缺乏根治辦法。使用任何藥物治療均需一段時間才能起效，必要時可聯(lián)合用藥。另外需定期作放射學隨訪，掌握病情進展，了解治療效果。

       五 ． 臨床報道
       1. 正清風痛寧治療AS：正清風痛寧是由中藥青風藤中提取的活性成分青藤堿制成，具有抗炎、鎮(zhèn)痛和免疫抑制作用。有報道正清風痛寧和柳氮磺胺吡啶聯(lián)合使用，可以適當減少柳氮磺胺吡啶的劑量，既能及時控制病程，又可減少不良反應，并利于較長期使用。

       2. 骶髂關節(jié)注射治療AS：CT引導下骶髂關節(jié)中下部取一適當層面，用腰穿針 垂直插入，注入得寶松1ml/醋酸強的松龍50mg+2% 普魯卡因2ml，能迅速控制疼痛并改善關節(jié)活動度，但遠期療效目前尚不清楚。

       3. 金馬通絡膠囊治療AS：該藥(又名花仙子膠囊)由洋金銀花和制馬錢子等中藥組成。饒光立等總結(jié)了150例AS病例，療效肯定。

思考題：中醫(yī)治療強直性脊柱炎的優(yōu)勢？

參考文獻

1. 路志正 、焦樹德， 實用中醫(yī)風濕病學   人民衛(wèi)生出版社 1995 年。
2. 張曉，戴冽，陳少瓊，CT引導下骶髂關節(jié)注射治療AS，中華風濕病雜志，2000，4(4)：94-96 。
3. 饒光立，李桂蘭，郭云清等，金馬通絡膠囊治療強直性脊柱炎，中國中西醫(yī)結(jié)合風濕病雜志，1998，7(1)：24-26 。