顱內(nèi)占位性病變

和諧張玉先 2012-10-24

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顱內(nèi)占位性病變

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顱內(nèi)占位性病變顱內(nèi)占位性病變是在顱腔內(nèi)占據(jù)一定空間位置的一組疾病的總稱，臨床上以顱內(nèi)壓增高（即成人顱壓>1.96kPa或200mmH2O）和局灶性神經(jīng)損害為特征，其中以顱內(nèi)腫瘤，腦膿腫等為常見。

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編輯本段 疾病介紹

　　顱腦損傷

　　正常人顱腔內(nèi)主要有腦組織、腦脊液、腦血管及其管腔內(nèi)流動著的血液。在正常

顱內(nèi)占位性病變

情況下，顱腔完全封閉，顱腔容積與其所包含內(nèi)容物的體積是恒定的，顱內(nèi)保持著一定的壓力(大約0.686-1.96千帕，或者70-180毫米水柱)。所謂顱內(nèi)占位性病變，是指顱腔內(nèi)一定空間被局灶性病變所占據(jù)，引起臨床局灶性神經(jīng)癥狀、體征和顱壓增高，這種病變稱為顱內(nèi)占位性病變。 ①顱腦損傷引起的各類顱內(nèi)血腫(如硬腦膜外、下血腫，腦內(nèi)血腫，混合性血腫)。②各種自發(fā)性顱內(nèi)出血及血腫。③顱內(nèi)各種原發(fā)和轉(zhuǎn)移性腫瘤。④顱內(nèi)膿腫。⑤顱內(nèi)各種肉芽腫。⑥顱內(nèi)各種寄生蟲病。⑦其它占位性病變。

　　詳詢起病緩急，注意癥狀發(fā)生的先后次序，尤其是首發(fā)癥狀。有無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、精神及意識障礙、癲癎發(fā)作或運動感覺障礙。

編輯本段 臨床表現(xiàn)

顱內(nèi)壓增高

　　在顱腔內(nèi)占有一定空間位置的腫塊樣病變。如腦腫瘤、腦膿腫和腦血腫。隨著病

顱腦損傷

變體積的增大，顱內(nèi)壓生理調(diào)節(jié)失代償，其顱內(nèi)壓力超過正常值（80-180mmH2O），常伴有腦功能障礙。

頭痛

　　。顱內(nèi)壓增高時其腦膜、重要的血管神經(jīng)受牽拉引起。發(fā)病初起不典型，重時可逐漸呈持續(xù)性，甚至難以忍受。

嘔吐

　　。是腦干移位和牽拉或腫瘤直接刺激延髓的嘔吐中樞，嘔吐呈噴射性，不伴有其他消化道癥狀，常在頭痛劇烈時出現(xiàn)，嘔吐后頭痛稍緩解。兒童因腫瘤常發(fā)生在后顱凹，早期即可出現(xiàn)嘔吐，易被誤診為消化道疾病。

視乳頭水腫

　　。顱內(nèi)壓增高，眼靜脈回流受阻，視乳頭邊界欠清、靜脈充血、滲出或出血

顱內(nèi)壓增高

。早期視力正常，中晚期因繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮而視力逐漸減退。

癲癇發(fā)作

　　。是占位性病變刺激皮層產(chǎn)生的異常放電。成年人的癲癇發(fā)作往往是占位性病變引起。

　?、?div id="i0q06e0" class="spctrl" style="height: 14px; line-height: 14px; font-size: 12px; overflow: hidden; ">

　　復視、耳鳴、精神異常

腦疝

　　。是顱內(nèi)壓增高的晚期并發(fā)癥。手術是唯一可靠的選擇手段，可去除病變，緩解顱壓高，改善癥狀，恢復腦功能。個別病變不能手術切除者可行顱內(nèi)或顱外減壓術，緩解癥狀，延長壽命。脫水藥物可暫時減輕顱高壓，緩解癥狀。

編輯本段 癥狀體征

　　顱內(nèi)占位性病變

大腦半球

　　(1)額葉：①精神障礙：如思維貧乏、語無倫次、迫害妄想、情感淡漠、孤僻、欣快、哭笑，定向、記憶、計算、分析、理解力差，或癡呆、行為幼稚、懶散、不愛清潔、亂跑、謾罵、意識朦朧、嗜睡等。輕精神癥狀，如失眠、多夢、健忘、情緒不穩(wěn)、精神緊張、注意力不集中等。②癲癎

顱內(nèi)占位性病變

：對側(cè)部分性運動性發(fā)作，包括皮層擴延性發(fā)作或持續(xù)部分性癲癎。③對側(cè)偏癱，單癱，面癱，運動性失語(主側(cè)半球)，兩眼同向側(cè)視障礙，額葉性共濟失調(diào)(軀干為重)，強握、摸索反射，單側(cè)或雙側(cè)嗅覺缺失。病側(cè)原發(fā)性視神經(jīng)萎縮，對側(cè)視盤水腫(Foster-Kennedy綜合征)。 (2)顳葉：①癲癎：鉤回發(fā)作：先有難聞氣味，伴鼻吸氣、舐舌嘗味及咀嚼動作，繼之以迷夢樣夢境狀態(tài)，如似曾相識癥或舊事如新癥，也有全身性大發(fā)作、失神小發(fā)作。②精神障礙：焦慮、恐懼、淡漠、遲純、錯覺、幻覺、感知綜合障礙(如視物變形)等。③感覺性失語(主側(cè)半球)，對側(cè)同向偏盲或上限象偏盲，對側(cè)肢體共濟失調(diào)。其他如錐體束征、瞳孔不等大等。

　　(3)頂葉：①癲癎：對側(cè)部分性感覺性癲癎。②偏身感覺障礙：對側(cè)偏身，上肢及肢體遠端較重，主要損害實體覺、圖形覺、兩點辨別覺、位置覺、對點單感等，而淺感覺多不受影響。③體象障礙：自體感知不能(失肢體感)，病覺缺失(否認有偏癱)，幻多肢。④結(jié)構性失用癥：不能描繪簡單圖形，或不能以積木搭成圖形，可有半側(cè)空間疏忽遺漏，多數(shù)為左側(cè)空間，其特點為描繪圖形的一半或描繪

丘腦

在紙的一側(cè)(右側(cè))。⑤其他：失寫、失算、左右不分及手指失認癥(Gerstmann綜合征)。失語、失讀、視覺性空間定向障礙(體外空間或環(huán)境方位的失認)，如患者起床活動后找錯床位。對側(cè)同向偏盲或下象限盲。對側(cè)輕癱或偏側(cè)萎縮。

　　(4)枕葉：對側(cè)同向偏盲(中心視力可保存)，兩側(cè)枕葉病變引起兩眼完全失明；但瞳孔對光反應仍保存，可有幻覺，單獨出現(xiàn)或為癲癎先兆，如間歇性閃光、暗點、圖案等?？捎幸曈X變形、視覺失認(能見物體、圖畫而不認識)。

“中線”結(jié)構

　　其特點是腫瘤所在部位并不完全反映該部位損害的癥狀，如不論腫瘤長在紋狀體或丘腦，一般而論很少有紋狀體或丘腦的癥狀。其次常發(fā)生嚴重精神障礙，大多數(shù)病例無癲癎發(fā)作，缺乏明顯的單側(cè)功能喪失的癥狀。

　　丘腦

　　(1)第三腦室：①“腦室危象”為腦脊液循環(huán)突然梗阻，隨即產(chǎn)生急性顱內(nèi)壓增高癥狀，持續(xù)時間不長，間歇發(fā)作。②精神障礙：呈進展性，可有波動及緩解。近事記憶減退、虛構、欣快、憂郁或淡漠、智力衰退，甚至癡呆。③突然跌倒：下肢肌突然失去張力，意識完全清楚，約5-15min。 (2)丘腦：顱內(nèi)壓增高癥狀。①運動感覺障礙常見對側(cè)輕偏癱伴感覺缺損，但典型“丘腦綜合征”往往缺如?？捎胁綉B(tài)不穩(wěn)、共濟失調(diào)、眼震。侵犯基底核時則有不自主運動與肌強直，累及中腦、四疊體時可有眼球活動受限、同向運動障礙、瞳孔不等大、對光反應消失等，還可有耳鳴、單側(cè)耳聾(聽神經(jīng)受壓)。②精神障礙：淡漠、抑郁、躁狂、沖動、幻覺、妄想，記憶減退，可發(fā)展至嚴重癡呆，稱“丘腦性癡呆”。③內(nèi)分泌失調(diào)：肥胖、多尿、月經(jīng)不調(diào)等。④丘腦外側(cè)受損，常有明顯的神經(jīng)體征，且在腦室系統(tǒng)阻塞癥狀之前出現(xiàn)，如輕偏癱、偏側(cè)性感覺障礙；丘腦內(nèi)側(cè)受損，早期出現(xiàn)精神衰退，而客觀感覺改變?nèi)比纾虺霈F(xiàn)較晚。

　　(3)側(cè)腦室：腦室為“靜區(qū)”，腫瘤需長得足夠大時才產(chǎn)生癥狀。顱內(nèi)壓增高癥狀，對側(cè)偏身感覺減退、偏盲和(或)輕偏癱，可伴步態(tài)不穩(wěn)，肢體共濟失調(diào)、失語、失讀、性格改變、遺忘、抑郁等。側(cè)腦室脈絡叢乳頭瘤，多見于兒童，病程短，急性起病者可能為乳頭瘤出血，嚴重

小腦

時有蛛網(wǎng)膜下腔出血。

　　(4)胼胝體：①精神障礙：欣快、淡漠、記憶衰退、失定向力、癡呆，還可有嗜睡、遺忘。緘默等。②“胼胝體綜合征”：左手失用癥是重要體征之一。③植物神經(jīng)癥狀：多汗，皮膚劃紋征，“雞皮”，呃逆，心動過速，體溫調(diào)節(jié)障礙。

小腦

　　3.小腦　　小腦半球

：患側(cè)肢體共濟失調(diào)，如指鼻及跟膝脛試驗不穩(wěn)準，快復輪替運動不能、辨距不良、回縮現(xiàn)象、構音困難、眼球震顫、肌張力減低，深反射遲鈍或消失，步態(tài)不穩(wěn)、向患側(cè)跌倒等。

　　小腦蚓部：軀干共濟失調(diào)為主，步態(tài)蹣跚，左右搖晃，站立不穩(wěn)。

　　小腦橋腦角：眩暈、患側(cè)耳鳴、耳聾、面部感覺障礙、周圍性面癱、眼震及小腦性共濟失調(diào)，可出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難，對側(cè)錐體束征等。

腦干

　　雖可引起特征性的交叉性癱瘓(同側(cè)腦神經(jīng)麻痹及對側(cè)肢體癱瘓)或交叉性感覺障礙，但腦干橫徑不大，往往表現(xiàn)雙側(cè)顱神經(jīng)和長束受損征。

中腦(四疊體或頂蓋

　　大腦腳腳底及被蓋和松果體)： ①顱內(nèi)壓增高；除一般顱內(nèi)壓增高癥外，兒童

顱內(nèi)占位性病變

叩診有“破壺”征。②眼球運動神經(jīng)核上性、核性、核間性和核下性損害：早期有復視，松果體及四疊體最常見的體征是兩眼同向仰視麻痹，偶爾合并同向俯視麻痹，常伴瞳孔擴大及對光反應消失，此外，可見單側(cè)或雙側(cè)瞼下垂，內(nèi)直肌、下直肌、下斜肌及上斜肌麻痹。③小腦結(jié)合臂損害：常見軀干性共濟失調(diào)，偶而單側(cè)或雙側(cè)肢體共濟失調(diào)，肌張力低，水平型眼震。④錐體束損害：大腦腳底、被蓋部病變早出現(xiàn)、頂蓋病變晚出現(xiàn)痙攣性偏癱，至終末期則四肢癱。昏迷者有去大腦強直及強直性抽搐、頭后仰、角弓反張，體溫升高或降低。⑤精神癥狀：嗜睡、易疲勞、記憶力衰退、性格改變等。

橋腦和延髓

　　①嘔吐、呃逆、進食嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞、說話不清，可有括約肌障礙，面部感覺障礙，角膜反射消失，單側(cè)或雙側(cè)外展、面神經(jīng)麻痹。咽反射消失，耳鳴及耳聾，水平或垂

影像學檢查

直型眼震。②錐體束損害出現(xiàn)較早，偏癱在腦神經(jīng)麻痹的對側(cè)，可發(fā)展成四肢癱，單側(cè)或雙側(cè)小腦性共濟失調(diào)，感覺障礙不顯著，可有病灶對側(cè)痛覺與溫覺障礙，無顱內(nèi)壓增高征或出現(xiàn)晚。③精神障礙，淡漠、嗜睡、沖動等。

　　顱內(nèi)占位性病變

枕大孔區(qū)

　?、?a target="_blank" style="color: rgb(19, 110, 194); ">延髓、上頸髓損害癥狀：感覺及運動障礙，括約肌功能障礙，晚期有呼吸功能障礙，可有猝倒、垂直性眼震、核間性眼肌麻痹(兩眼同向側(cè)視時，患側(cè)眼球不能內(nèi)收，對側(cè)眼球單眼眼震，但輻輳正常，刺激前庭時仍可見患眼內(nèi)收，另一眼外展時可見粗大水平眼震)。②后組顱神經(jīng)損害：說話帶鼻音、軟腭無力、吞咽困難、舌肌及胸鎖乳突肌萎縮。③小腦癥狀：步態(tài)不穩(wěn)、動作笨拙、眼震、肌張力低、腱反射遲鈍等。④上頸脊神經(jīng)及腦膜刺激癥狀：枕頸部痛、頸強直、強迫頭位等。⑤可有脊髓空洞癥型綜合征。 (4)第四腦室：常有強迫頭位，頭位變動阻塞腦脊液通路時出現(xiàn)頭痛、嘔吐和眩暈，稱Bruns征(第四腦室棘球蚴病)。

蝶鞍區(qū)

　　垂體及其附近：①內(nèi)分泌功能障礙：垂體功能亢進(巨人癥、泌乳-閉經(jīng)綜合征、肢端肥大癥)，垂體功能減退(侏儒、粘液性水腫、陽痿、月經(jīng)不調(diào))，庫欣綜合征(向心性肥胖、紫紋、

造影

多毛、皮膚光薄、血壓和血糖增高、陽痿、閉經(jīng))等。②神經(jīng)受壓癥狀：視力減退、視神經(jīng)萎縮、兩顳側(cè)偏盲、眼肌麻痹等。丘腦下部：尿崩癥，肥胖性生殖器退化綜合征，嗜睡，幼年時起病者可有性早熟癥，間腦性癲癎(潮紅、出汗、流淚、流涎、發(fā)熱、瞳孔擴大、血壓升高、脈搏加快)等。

編輯本段 疾病檢查

　　影像學檢查

　　注意有無皮下結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)腫大、皮膚血管痣、黑痣、色素沉著、紫紋、頭部畸形、隆起、壓痛、血管怒張、頭頸部及眼部血管雜音、肝脾腫大、病理性肥胖等。詳查心肺等臟器。顱內(nèi)占位性病變，如病變較小，又位于非重要功能區(qū)，臨床上可無癥狀。若病變位于重要的腦功能區(qū)或病變范圍較大，臨床常出現(xiàn)顱壓增高的癥狀(如頭痛、惡心、嘔吐等)和局灶性的神經(jīng)體征。較大的占位性病變，造成顱壓過高，壓迫腦組織，可造成肢體癱瘓，乃至形成腦疝。腦疝是危及患者生命的征象，也是顱內(nèi)占位性病變最嚴重的后果。

　　顱內(nèi)占位性病變，?？赏ㄟ^影象學檢查獲得確診。影象學檢查包括頭顱CT掃描、核磁共振檢查及腦血管造影等?，F(xiàn)代影象學檢查可顯示占位性病變的位置、大小、形態(tài)、數(shù)目，還能觀察到病變內(nèi)部是否有囊變、壞死、鈣化、出血等。腦血管造影是根據(jù)血管的部位、形態(tài)的改變、循環(huán)時間的改變以及病理血管的出現(xiàn)等，間接了解病變的位置、大致形態(tài)、含血管是否豐富等。

編輯本段 治療方法

造影

　　顱內(nèi)病變治療的前提是準確的診斷和精確的定位。腦血管造影（DSA）、磁共振（MR）檢查是診斷顱內(nèi)病變的主要方法。頭顱MR圖像能夠準確顯現(xiàn)顱內(nèi)解剖的結(jié)構，但由于部分病變?nèi)巛^小的動靜脈畸形在MR上顯示不夠清楚，不能確定病變是否存在，而DSA腦血管造影可以清晰顯示顱內(nèi)血管，被認為是診斷顱內(nèi)血管異常的“金標準”，通過圖像可以了解病變的血供情況，但難以精確定位。MR與DSA圖像融合技術可對懷疑顱內(nèi)病變患者，行DSA腦血管造影并三維重建，發(fā)現(xiàn)病變或可疑病變區(qū)域，然后行透露MR增強掃描。將兩個檢查的圖像傳送到影像工作站，通過DSA/MRFUSION軟件的應用將二者圖像進行像素大小和層厚的匹配，進行圖像空間對位與

配準等

　　然后相加、重疊，并融合在一起，形成一幅新的圖像，從而使不同的術前準備影像相互完善和優(yōu)勢互補，增加信息量，形成全新的影像資料，有效避免誤診和漏診，并準確定位，對進一步的治療提供可靠依據(jù)。一般術前禁食12小時，做造影劑過敏試驗，必要時可給予鎮(zhèn)靜和止吐劑。

操作方法

　　采用Seldinger技術，經(jīng)一側(cè)股動脈穿刺，用特殊導管在X線監(jiān)視下，經(jīng)股動脈、腹主動脈、主動脈、頸總動脈或鎖骨下動脈，超選擇進入頸內(nèi)動脈或椎動脈，插入腫瘤的滋養(yǎng)動脈血管內(nèi)，用38%的離子型或非離子型造影劑高壓注射進行血管造影，當數(shù)字減影血管造影的圖像顯示該血管有腫瘤染色并證實是腫瘤滋養(yǎng)動脈后固定導管位置，用動脈輸液泵先將20%甘露醇20ml緩慢灌注，再將稀釋后的保爾佳和VM－26以每分鐘2-3ml的速度依次緩慢灌注。

術后處理

　　回病房后平臥8-12小時，以防止股動脈穿刺點出血。術后水化治療5-7天，同時注意雙下肢皮溫及足背動脈的搏動。通常每月灌注1次，連續(xù)治療2-3個月后再根據(jù)患者復查CT結(jié)果及肝腎功能血象情況，制定下一步治療方案。

結(jié)果

　　采用此項技術，患者的頭痛、頭暈、嘔吐、失語、嘴斜、半身癱瘓等癥狀在灌注藥物24-48小時后開始出現(xiàn)不同程度的減輕，部分半身癱瘓的患者恢復生活自理。2個月后對患者進行頭部CT檢查，發(fā)現(xiàn)患者顱內(nèi)腫瘤均有不同程度的縮小，且術中出血少，腫瘤組織部分壞死．顱內(nèi)惡性轉(zhuǎn)移瘤最長目前已存活16個月，平均6-10個月，同時提高了生存質(zhì)量．患者在灌注化療藥物后基本無惡心嘔吐等胃腸反應，患者無寒戰(zhàn)、胸悶、心慌等過敏反應，也無頭痛嗜睡等癥狀發(fā)生。