江蘇省高級人民法院

關(guān)于審理保險合同糾紛案件若干問題的討論紀(jì)要

（2011 年1 月7 日由審判委員會全委會第2 次會議討論通過）

　　為正確審理保險合同糾紛案件，統(tǒng)一全省法院裁判尺度，江蘇省高級人民法院審判委員會對當(dāng)前審理保險合同糾紛案件適用《中華人民共和國保險法》（以下簡稱《保險法》）、《中華人民共和國合同法》（以下簡稱《合同法》）等相關(guān)法律、行政法規(guī)中的若干問題進(jìn)行了討論，現(xiàn)將討論意見紀(jì)要如下：

　　一、免責(zé)條款范圍及保險責(zé)任范圍與免責(zé)條款關(guān)系的界定

　　第一條 采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中，“責(zé)任免除”、“除外責(zé)任”及其它有關(guān)免賠率、免賠額等部分或者全部免除保險人賠償或者給付保險金責(zé)任的條款，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為《保險法》第十七條第二款規(guī)定的“免除保險人責(zé)任的條款”。

　　第二條 保險責(zé)任范圍與免責(zé)條款之間的關(guān)系不限于包含關(guān)系。被保險人或者受益人以相關(guān)免責(zé)條款不產(chǎn)生效力為由要求保險人賠償或者給付保險金的，人民法院應(yīng)當(dāng)審查保險條款關(guān)于保險責(zé)任范圍的具體規(guī)定，以確定事故是否屬于保險責(zé)任范圍。事故不屬于保險責(zé)任范圍的，無需審查事故是否屬于免責(zé)范圍以及相關(guān)免責(zé)條款的效力；事故屬于保險責(zé)任范圍的，應(yīng)進(jìn)一步審查事故是否屬于免責(zé)條款規(guī)定的情形，以及免責(zé)條款是否有效。

　　二、保險人的明確說明義務(wù)

　　第三條 訂立保險合同時，保險人對于合同中有關(guān)免除保險人責(zé)任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出通常人能夠理解的解釋的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險人履行了《保險法》第十七條第二款規(guī)定的明確說明義務(wù)。保險人對其履行了明確說明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任。

　　保險人在保險合同訂立時采用足以引起投保人注意的文字、符號、字體等特別標(biāo)識對免責(zé)條款進(jìn)行提示，且投保人對保險人已履行了符合前款要求的明確說明義務(wù)簽字或者蓋章認(rèn)可的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險人履行了明確說明義務(wù)。但有相反證據(jù)證明保險人未履行明確說明義務(wù)的除外。

　　第四條 保險人以其采用在保險單中印制“投保人有核對保險條款義務(wù)，超過規(guī)定時限未通知則視為投保人無異議”等限時要求投保人閱讀的方式，主張已履行對相關(guān)免責(zé)條款的明確說明義務(wù)的，人民法院不予支持。

　　第五條 下列情形，保險人的明確說明義務(wù)可適當(dāng)減輕但不免除：

　　（一）同一投保人簽訂二次以上同種類保險合同的；

　?。ǘC(jī)動車輛保險合同中規(guī)定嚴(yán)重違反交通法規(guī)的免責(zé)條款，如無證駕駛、酒后駕車、肇事后逃逸等。

　　第六條 投保人、被保險人或者受益人以保險人未履行明確說明義務(wù)為由，主張下列情形相關(guān)免責(zé)條款不產(chǎn)生效力的，人民法院不予支持：

　?。ㄒ唬┟庳?zé)條款是相關(guān)法律規(guī)定免除保險人責(zé)任的條款。

　?。ǘ┩煌侗Ｈ撕炗喍我陨贤N類保險合同，且保險人有證據(jù)證明曾就同種類相同的免責(zé)條款向投保人履行過明確說明義務(wù)。

　　第七條 學(xué)生平安險不屬團(tuán)體險，保險人應(yīng)當(dāng)逐一向投保人履行明確說明義務(wù)。保險人僅對學(xué)校履行明確說明義務(wù)的，或者保險人提供了履行免責(zé)條款說明義務(wù)的《告家長書》但無涉案被保險人或者其監(jiān)護(hù)人簽字的《告家長書》回執(zhí)欄的，對于保險人已經(jīng)履行了明確說明義務(wù)的抗辯，人民法院不予支持。

　　三、保險免責(zé)條款的效力

　　第八條 對于下列保險條款，人民法院應(yīng)當(dāng)依照《合同法》第四十條、《保險法》第十九條的規(guī)定認(rèn)定無效：

　?。ㄒ唬┰O(shè)定索賠前置條件，規(guī)定被保險人向負(fù)有責(zé)任的第三人求償后才能向保險人主張權(quán)利的保險條款。

　?。ǘ┮?guī)定“保險人依據(jù)被保險機(jī)動車駕駛?cè)怂?fù)的事故責(zé)任比例承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任”的機(jī)動車輛損失險條款。

　?。ㄈ┮?guī)定“保險人依據(jù)被保險機(jī)動車駕駛?cè)怂?fù)的事故責(zé)任比例承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任”的機(jī)動車第三者責(zé)任險條款。

　　（四）規(guī)定“主車與掛車連為一體發(fā)生事故，兩車的保險賠償限額以主車的保險限額為限”的保險條款。

　?。ㄎ澹┮?guī)定“保險事故發(fā)生后，只要投保人、被保險人或者受益人未履行及時通知義務(wù)，保險人即不承擔(dān)保險責(zé)任”的保險條款。

　　人民法院依據(jù)前款第（五）項規(guī)定認(rèn)定相關(guān)保險條款無效后，應(yīng)當(dāng)依據(jù)《保險法》第二十一條的規(guī)定進(jìn)行處理。

　　第九條 保險條款約定“保險人按照基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額”的，對于基本醫(yī)療保險范圍外的醫(yī)療項目支出，保險人應(yīng)當(dāng)按照基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)賠付。

　　第十條 保險人依據(jù)機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險條款，主張對于駕駛?cè)宋慈〉民{駛資格或者醉酒的、被保險機(jī)動車被盜搶期間肇事的、被保險人故意制造道路交通事故的情形下，保險人只負(fù)責(zé)墊付搶救費(fèi)用而對于財產(chǎn)損失之外的死亡傷殘賠償金等損失不予賠償?shù)?，人民法院不予支持。保險人賠償保險金后向致害人追償?shù)?，人民法院予以支持?/SPAN>

　　第十一條 保險人依據(jù)“被保險人未盡施救義務(wù)的，就擴(kuò)大的損失部分保險人不承擔(dān)保險責(zé)任”的保險條款，主張對于因被保險人未盡施救義務(wù)而擴(kuò)大的損失部分不予賠償?shù)?，人民法院予以支持?/SPAN>

　　第十二條 保險人采用保險卡的方式銷售保險產(chǎn)品，保險卡載明“其他未盡事宜以某保險條款為準(zhǔn)”等兜底條款，發(fā)生保險事故后，保險人援引上述兜底條款指明的其他保險條款拒賠的，因兜底條款指明的其他保險條款并未附在保險卡上，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定兜底條款指明的其他保險條款不屬于保險合同的內(nèi)容，對投保人、被保險人、受益人無約束力。但保險人能夠證明投保人投保時知曉其內(nèi)容的除外。

　　第十三條 保險人在保險單上以“特別聲明”或者“特別約定”等方式對保險條款的相關(guān)內(nèi)容單方作出變更，限制被保險人權(quán)利或者限縮保險人義務(wù)的，對投保人、被保險人、受益人不發(fā)生法律約束力。但保險人能夠證明“特別聲明”或者“特別約定”征得了投保人同意的除外。

　　第十四條 保險機(jī)動車未按規(guī)定年檢，保險人依據(jù)“發(fā)生保險事故時保險機(jī)動車未按規(guī)定檢驗或者檢驗不合格的，保險人不承擔(dān)保險責(zé)任”的保險條款，主張免除保險責(zé)任的，人民法院應(yīng)當(dāng)區(qū)分以下情形分別作出認(rèn)定：

　?。ㄒ唬┙煌ㄊ鹿拾l(fā)生后經(jīng)公安機(jī)關(guān)檢測認(rèn)定車輛發(fā)生事故前存在安全隱患的，對于保險人免除保險責(zé)任的主張，人民法院予以支持。

　?。ǘ┙煌ㄊ鹿拾l(fā)生后經(jīng)公安機(jī)關(guān)檢測認(rèn)定車輛發(fā)生事故前不存在安全隱患的，對于保險人免除保險責(zé)任的主張，人民法院不予支持。

　　（三）交通事故發(fā)生后公安機(jī)關(guān)未對車輛進(jìn)行檢測或雖進(jìn)行檢測但已無法確定事故發(fā)生前車輛是否存在安全隱患的，對于保險人免除保險責(zé)任的主張，人民法院予以支持。

　　第十五條 對于依照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》或者《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評定的傷殘級別與《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》相一致的，保險人應(yīng)當(dāng)按照《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》對應(yīng)的賠付率賠付。

　　對于依照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》或者《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評定構(gòu)成殘疾而在《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》中找不到對應(yīng)等級的，保險人應(yīng)當(dāng)按照評定結(jié)論確定的殘疾等級，對應(yīng)《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》中相應(yīng)等級的賠付率賠付。

　　對于依照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》或者《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評定構(gòu)成八至十級殘疾的，保險人應(yīng)當(dāng)按照《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》中的七級殘疾標(biāo)準(zhǔn)賠付。

　　四、投保人的如實告知義務(wù)

　　第十六條 保險人以投保人違反了對投保單詢問表中所列“其他”等兜底事項的如實告知義務(wù)為由，主張解除合同的，人民法院不予支持。

　　第十七條 投保人對其不知道的事項未作披露，保險人以投保人違反了如實告知義務(wù)為由要求解除合同的，人民法院不予支持。

　　第十八條 學(xué)生平安險的投保人以及履行如實告知義務(wù)的主體是學(xué)生或者其監(jiān)護(hù)人，保險人就被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，應(yīng)為各投保人履行如實告知義務(wù)提供必要條件，以使投保人知道詢問的內(nèi)容。保險人僅向?qū)W校進(jìn)行詢問而以投保人未履行如實告知義務(wù)為由要求解除合同的，人民法院不予支持。

　　第十九條 投保人、被保險人或者受益人以保險人指定機(jī)構(gòu)對被保險人進(jìn)行體檢為由，主張減輕投保人的如實告知義務(wù)的，人民法院不予支持。

　　保險人知道被保險人的體檢結(jié)果與投保人的告知不符而仍然承保，或者體檢機(jī)構(gòu)未將體檢結(jié)果告知保險人以致保險人仍然承保的，保險人以投保人未履行如實告知義務(wù)為由要求解除合同的，人民法院不予支持。

　　第二十條 保險合同訂立時事故已發(fā)生，投保人就此向保險人作了不實告知，保險合同成立兩年后，被保險人或者受益人以可抗辯期已過為由，要求保險人對該項隱瞞的事故賠償或者給付保險金的，人民法院不予支持。

　　被保險人或者保險標(biāo)的因前款規(guī)定的事故之外的其它原因發(fā)生新的保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故的，無論該保險事故是否發(fā)生在保險合同成立后兩年期間內(nèi)，保險人應(yīng)當(dāng)依據(jù)保險合同的約定賠償

　　或者給付保險金。

　　第二十一條 保險人依據(jù)《保險法》第十六條第四款、第五款規(guī)定，主張不承擔(dān)賠償或者給付保險金責(zé)任，但未主張解除合同的，或者保險人主張解除合同但不符合《保險法》第十六條第二款規(guī)定的解除條件的，人民法院不予支持。

　　五、保險利益

　　第二十二條 車輛出借后發(fā)生保險事故，借用人或者借用人安排的駕駛?cè)藛T具有合法駕駛身份，保險人以被保險人（車主）對第三者不承擔(dān)賠償責(zé)任為由拒絕賠償保險金的，人民法院不予支持。

　　第二十三條 車輛掛靠人以被掛靠單位名義投保，發(fā)生保險事故后直接以自己的名義起訴保險人，并能夠證明其與被掛靠單位之間存在掛靠關(guān)系的，對于保險人以掛靠人無保險利益為由要求裁定駁回起訴或拒絕賠償保險金的請求，人民法院不予支持。

　　六、不利解釋規(guī)則

　　第二十四條 采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照合同所使用的詞句、合同的有關(guān)條款、交易習(xí)慣等，確定該條款的真實意思。仍有兩種以上解釋的，人民法院應(yīng)當(dāng)作出有利于投保人、被保險人和受益人的解釋。

　　第二十五條 專業(yè)術(shù)語不適用不利解釋規(guī)則，但法律之外的專業(yè)術(shù)語或者其解釋所體現(xiàn)的表面文義與實質(zhì)含義有較大差別、不就該差別予以揭示將對投保人構(gòu)成普遍性誤導(dǎo)的，保險人應(yīng)就上述差別予以揭示。保險人未就上述差別予以揭示的，人民法院應(yīng)當(dāng)適用不利解釋規(guī)則，作出對投保人、被保險人、受益人有利的解釋。

　　七、保險代位求償權(quán)

　　第二十六條 保險人行使代位求償權(quán)，第三者以訴訟時效已經(jīng)屆滿為由抗辯的，人民法院應(yīng)當(dāng)依照被保險人對第三者行使權(quán)利的訴訟時效的規(guī)定處理。

　　被保險人故意或者因重大過失致使訴訟時效屆滿，導(dǎo)致保險人不能行使代位請求賠償?shù)臋?quán)利，保險人要求扣減或者返還相應(yīng)保險金的，人民法院予以支持。

　　八、機(jī)動車第三者責(zé)任險

　　第二十七條 界定機(jī)動車第三者責(zé)任險中的“第三者”，應(yīng)以被保險人是否對其依法承擔(dān)賠償責(zé)任為標(biāo)準(zhǔn)。被保險人自身無論何種情形都不構(gòu)成第三者。

　　同一被保險人的車輛之間發(fā)生事故所造成的同一被保險人的損失，不屬于機(jī)動車第三者責(zé)任險賠償?shù)姆秶?，保險人以此為由主張不應(yīng)當(dāng)向被保險人賠償保險金的，人民法院予以支持。

　　第二十八條 同一車輛既存在機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險又存在機(jī)動車商業(yè)責(zé)任保險的，不論被保險人或者受害人是否行使選擇權(quán)，人民法院均應(yīng)將精神損害撫慰金計算在機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險的賠償范圍。

　　第二十九條 責(zé)任保險的被保險人給第三者造成損害，被保險人未向第三者賠償前，要求保險人賠償保險金的，人民法院應(yīng)當(dāng)向第三者行使釋明權(quán)，告知其可以作為有獨(dú)立請求權(quán)第三人參加訴訟。第三者作為有獨(dú)立請求權(quán)第三人參加訴訟的，人民法院應(yīng)當(dāng)判令保險人向第三者直接支付保險金。第三者拒絕作為有獨(dú)立請求權(quán)第三人參加訴訟的，人民法院應(yīng)當(dāng)裁定駁回被保險人的起訴。

　　九、附則

　　第三十條 本意見自印發(fā)之日起施行。

　　本意見施行后受理和正在審理的第一、二審案件適用本意見的規(guī)定；本意見施行前已經(jīng)終審，當(dāng)事人申請再審或者按照審判監(jiān)督程序決定再審的案件，不適用本意見的規(guī)定。

　　本意見施行后，法律、行政法規(guī)和司法解釋作出與本意見不一致的新規(guī)定的，從其規(guī)定。