案例一：保險(xiǎn)人未履行及時(shí)核定義務(wù)造成財(cái)產(chǎn)損失無(wú)法確定的，以被保險(xiǎn)人提供的證據(jù)為賠付理算依據(jù)

裁判要旨

保險(xiǎn)人應(yīng)及時(shí)受理被保險(xiǎn)人的事故報(bào)案，并盡快進(jìn)行查勘；保險(xiǎn)人接到報(bào)案后未進(jìn)行查勘且未給予受理意見，造成財(cái)產(chǎn)損失無(wú)法確定的，以被保險(xiǎn)人提供的財(cái)產(chǎn)損毀照片、損失清單、事故證明和修理發(fā)票等作為賠付理算依據(jù)。

基本案情

楊某為其所有的機(jī)動(dòng)車在某保險(xiǎn)公司投保了交強(qiáng)險(xiǎn)和車輛損失險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額為200 000元。保險(xiǎn)合同所適用的家庭自用汽車損失保險(xiǎn)條款第四條約定,保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人或其允許的合法駕駛?cè)嗽谑褂帽槐ｋU(xiǎn)機(jī)動(dòng)車過(guò)程中，因下列原因造成被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車的損失，保險(xiǎn)人依照本保險(xiǎn)合同的約定負(fù)責(zé)賠償：（一）碰撞、傾覆、墜落……第十三條約定，保險(xiǎn)人應(yīng)及時(shí)受理被保險(xiǎn)人的事故報(bào)案，并盡快進(jìn)行查勘；保險(xiǎn)人接到報(bào)案后48小時(shí)內(nèi)未進(jìn)行查勘且未給予受理意見，造成財(cái)產(chǎn)損失無(wú)法確定的，以被保險(xiǎn)人提供的財(cái)產(chǎn)損毀照片、損失清單、事故證明和修理發(fā)票作為賠付理算依據(jù)。第十四條約定，保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人的索賠請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)做出核定。

2015年9月11日，經(jīng)楊某允許的合法駕駛?cè)藦埬绸{駛被保險(xiǎn)車輛與白某駕駛的車輛相撞，造成兩車受損，經(jīng)交警認(rèn)定，張某負(fù)本次事故的全部責(zé)任。張某當(dāng)場(chǎng)向某保險(xiǎn)公司報(bào)險(xiǎn)。次日，某保險(xiǎn)公司對(duì)三者車定損金額為2550元并進(jìn)行了賠償。2015年11月1日，被保險(xiǎn)車輛被送至汽車維修服務(wù)中心進(jìn)行修理，花費(fèi)修理費(fèi)70 000元。楊某向某保險(xiǎn)公司提出了賠償保險(xiǎn)金的請(qǐng)求被拒，遂起訴要求某保險(xiǎn)公司在車輛損失險(xiǎn)限額內(nèi)賠償 70 000元。

庭審中,某保險(xiǎn)公司提交其內(nèi)部電腦系統(tǒng)打印的被保險(xiǎn)車輛損失情況確認(rèn)書，載明被保險(xiǎn)車輛定損金額為54 000元，定損時(shí)間2015年9月14日，被保險(xiǎn)人簽章處日期為2016年2月19日，保險(xiǎn)公司簽章處及被保險(xiǎn)人簽章處均為空白。某保險(xiǎn)公司據(jù)此認(rèn)為2015年9月14日已經(jīng)對(duì)被保險(xiǎn)車輛進(jìn)行了查勘定損，只同意按定損金額賠付。楊某則認(rèn)為事故發(fā)生后一直督促保險(xiǎn)公司定損，但保險(xiǎn)公司未對(duì)被保險(xiǎn)車輛定損，故其只能自行維修，損失情況確認(rèn)書系某保險(xiǎn)公司后補(bǔ)，其未收到該確認(rèn)書。

某保險(xiǎn)公司提出鑒定申請(qǐng)，要求對(duì)被保險(xiǎn)車輛維修項(xiàng)目的合理性及維修價(jià)格進(jìn)行鑒定。法院未予準(zhǔn)許。

裁判結(jié)果

北京鐵路運(yùn)輸法院判決：某保險(xiǎn)公司于判決生效之日起十日內(nèi)在車輛損失險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)賠償楊某保險(xiǎn)金七萬(wàn)元。判決后，雙方當(dāng)事人均未上訴。

裁判理由

楊某與某保險(xiǎn)公司之間的保險(xiǎn)合同關(guān)系受法律保護(hù)。被保險(xiǎn)車輛在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生了保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)法律規(guī)定和合同約定予以理賠。

本案中，楊某在事故發(fā)生后及時(shí)向某保險(xiǎn)公司報(bào)案，某保險(xiǎn)公司派員查勘后未及時(shí)向楊某出具定損意見。雖然庭審中某保險(xiǎn)公司提交了一份其自制的被保險(xiǎn)車輛損失情況確認(rèn)書打印件，但該確認(rèn)書沒有被保險(xiǎn)人的簽字，更無(wú)證據(jù)證明曾將該確認(rèn)書告知或交付楊某。故認(rèn)定某保險(xiǎn)公司并未按照合同約定履行查勘定損的義務(wù)。楊某提交了保險(xiǎn)車輛的拆解照片、維修費(fèi)發(fā)票以及維修清單，根據(jù)保險(xiǎn)條款約定，應(yīng)當(dāng)以楊某提交的上述材料作為賠付的依據(jù)。依照某保險(xiǎn)公司主張，其對(duì)被保險(xiǎn)車輛定損金額為54 000元，而楊某實(shí)際維修金額為70 000元，某保險(xiǎn)公司未提供證據(jù)證明存在明顯不合理的情形，故不準(zhǔn)許某保險(xiǎn)公司的鑒定申請(qǐng)，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)賠償楊某保險(xiǎn)金70 000元。

裁判提示

保險(xiǎn)事故發(fā)生后，為保障被保險(xiǎn)人、受益人保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的及時(shí)實(shí)現(xiàn)，《保險(xiǎn)法》第二十三條規(guī)定，保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人或者受益人；對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與被保險(xiǎn)人或者受益人達(dá)成賠償或者給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。保險(xiǎn)合同對(duì)賠償或者給付保險(xiǎn)金的期限有約定的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照約定履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。

家庭自用汽車損失保險(xiǎn)條款亦明確約定，保險(xiǎn)人應(yīng)及時(shí)受理被保險(xiǎn)人的事故報(bào)案，并盡快進(jìn)行查勘；保險(xiǎn)人接到報(bào)案后48小時(shí)內(nèi)未進(jìn)行查勘且未給予受理意見，造成財(cái)產(chǎn)損失無(wú)法確定的，以被保險(xiǎn)人提供的財(cái)產(chǎn)損毀照片、損失清單、事故證明和修理發(fā)票作為賠付理算依據(jù)。保險(xiǎn)事故發(fā)生后，被保險(xiǎn)人按照理賠流程及時(shí)報(bào)案，報(bào)案亦同時(shí)含有向保險(xiǎn)公司索賠之意，作為保險(xiǎn)人，應(yīng)及時(shí)受理并盡快進(jìn)行查勘定損。本案中，保險(xiǎn)人接到被保險(xiǎn)人的事故報(bào)案后，對(duì)于保險(xiǎn)標(biāo)的物受損程度的核定處于懈怠狀態(tài)，不核損的行為顯然違反了保險(xiǎn)法以及保險(xiǎn)合同所規(guī)定的及時(shí)核定義務(wù)，導(dǎo)致被保險(xiǎn)車輛的損失處于不明確、不確定的狀態(tài)，有違保險(xiǎn)合同訂立之目的。楊某為避免損失擴(kuò)大，及時(shí)對(duì)車輛進(jìn)行修復(fù)，該行為并無(wú)不當(dāng)，保險(xiǎn)公司在不履行定損義務(wù)的前提下，又主張維修項(xiàng)目及維修價(jià)格不合理而申請(qǐng)鑒定，顯然不應(yīng)被準(zhǔn)許，因此，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照合同約定賠償被保險(xiǎn)車輛的維修費(fèi)用。我們建議，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識(shí)到查勘核定義務(wù)的重要性，在接到報(bào)案后，及時(shí)履行查勘定損義務(wù)，對(duì)于事故及損失及時(shí)認(rèn)定，如在合理期限內(nèi)未能定損，損害被保險(xiǎn)人的權(quán)益，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)不利的法律后果。

案例二：家庭自用汽車從事網(wǎng)約車營(yíng)運(yùn)活動(dòng)未履行通知義務(wù)，保險(xiǎn)公司在商業(yè)三者險(xiǎn)內(nèi)不負(fù)賠償責(zé)任

裁判要旨

在合同有效期內(nèi)，保險(xiǎn)標(biāo)的的危險(xiǎn)程度顯著增加的，被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照合同約定及時(shí)通知保險(xiǎn)人，保險(xiǎn)人可以按照合同約定增加保險(xiǎn)費(fèi)或者解除合同。被保險(xiǎn)人未履行通知義務(wù)，因保險(xiǎn)標(biāo)的的危險(xiǎn)程度顯著增加而發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金的責(zé)任。家庭自用汽車從事網(wǎng)約車營(yíng)運(yùn)活動(dòng)，顯著增加了車輛的危險(xiǎn)程度，被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)公司。被保險(xiǎn)人未履行通知義務(wù)，因從事網(wǎng)約車營(yíng)運(yùn)發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司在商業(yè)三者險(xiǎn)內(nèi)不負(fù)賠償責(zé)任。

基本案情

2016年8月1日，呂某為其所有的機(jī)動(dòng)車（行駛證上載明的車輛使用性質(zhì)為“非營(yíng)運(yùn)”）在某保險(xiǎn)公司投保了交強(qiáng)險(xiǎn)和商業(yè)第三者責(zé)任保險(xiǎn)（保險(xiǎn)金額為200 000元）。保險(xiǎn)單上載明的車輛使用性質(zhì)為“家庭自用汽車”。保險(xiǎn)合同所適用的商業(yè)三者險(xiǎn)條款約定：在保險(xiǎn)期間內(nèi)，保險(xiǎn)車輛因改裝、加裝、變更用途后導(dǎo)致危險(xiǎn)程度顯著增加的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人，保險(xiǎn)人可以增加保險(xiǎn)費(fèi)或者解除合同。被保險(xiǎn)人未履行本通知義務(wù)，因保險(xiǎn)車輛危險(xiǎn)程度顯著增加而發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任。

2016年10月11日0時(shí)至3時(shí)50分，呂某通過(guò)滴滴網(wǎng)約車平臺(tái)接單6筆，并收取了相應(yīng)費(fèi)用。送完最后一單乘客后，呂某駕駛被保險(xiǎn)車輛與兩輛汽車發(fā)生連環(huán)碰撞事故，造成車輛損壞，經(jīng)交警認(rèn)定，呂某對(duì)此承擔(dān)全部責(zé)任。呂某支付了兩輛汽車的維修費(fèi)共計(jì)35 000元。呂某向某保險(xiǎn)公司提出了賠償保險(xiǎn)金的請(qǐng)求被拒，遂起訴要求某保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)和第三者責(zé)任保險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)賠償保險(xiǎn)金35 000元。

裁判結(jié)果

北京鐵路運(yùn)輸法院判決：一、某保險(xiǎn)公司于判決生效之日起十日內(nèi)在交強(qiáng)險(xiǎn)范圍內(nèi)向呂某賠償保險(xiǎn)金二千元；二、駁回呂某其他訴訟請(qǐng)求。判決后，雙方當(dāng)事人均未上訴。

裁判理由

本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)是本案保險(xiǎn)車輛是否改變了使用性質(zhì)導(dǎo)致危險(xiǎn)程度顯著增加，保險(xiǎn)公司是否能夠以此拒賠。第一，本案中所涉商業(yè)保險(xiǎn)條款明確約定了保險(xiǎn)車輛因改裝、加裝、變更用途后導(dǎo)致危險(xiǎn)程度顯著增加的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人。故當(dāng)保險(xiǎn)車輛危險(xiǎn)程度顯著增加時(shí)，呂某負(fù)有向保險(xiǎn)公司及時(shí)通知的義務(wù)；第二，呂某通過(guò)打車軟件接下網(wǎng)約車訂單，其有收取費(fèi)用的意圖，且所載乘客與其沒有特定關(guān)系，符合營(yíng)運(yùn)的特征；第三，呂某投保時(shí)約定了保險(xiǎn)車輛的使用性質(zhì)為非營(yíng)業(yè)，而在實(shí)際使用過(guò)程中，卻從事網(wǎng)約車載客運(yùn)輸行為，擅自改變被保險(xiǎn)車輛的非營(yíng)運(yùn)性質(zhì)，這種改變處于持續(xù)狀態(tài)，可謂導(dǎo)致保險(xiǎn)車輛的危險(xiǎn)程度顯著增加；第四，呂某對(duì)于保險(xiǎn)車輛危險(xiǎn)程度顯著增加的情形并未依照合同約定通知保險(xiǎn)公司，且在事故發(fā)生當(dāng)日從0時(shí)到4時(shí)許持續(xù)處于接單營(yíng)運(yùn)狀態(tài)，系從事網(wǎng)約車營(yíng)運(yùn)行為時(shí)導(dǎo)致了本案事故的發(fā)生。因此，呂某從事網(wǎng)約車營(yíng)運(yùn)行為導(dǎo)致保險(xiǎn)車輛危險(xiǎn)程度顯著增加，但其未通知某保險(xiǎn)公司，且因危險(xiǎn)程度顯著增加導(dǎo)致了本案事故的發(fā)生，故保險(xiǎn)公司在商業(yè)三者險(xiǎn)范圍內(nèi)不承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金的責(zé)任。但本案情形并非屬于交強(qiáng)險(xiǎn)免責(zé)情形，故保險(xiǎn)公司仍應(yīng)當(dāng)在交強(qiáng)險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。

裁判提示

《保險(xiǎn)法》第五十二條規(guī)定了被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的危險(xiǎn)程度顯著增加的通知義務(wù)：“在合同有效期內(nèi)，保險(xiǎn)標(biāo)的的危險(xiǎn)程度顯著增加的，被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照合同約定及時(shí)通知保險(xiǎn)人，保險(xiǎn)人可以按照合同約定增加保險(xiǎn)費(fèi)或者解除合同……被保險(xiǎn)人未履行前款規(guī)定的通知義務(wù)的，因保險(xiǎn)標(biāo)的的危險(xiǎn)程度顯著增加而發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金的責(zé)任?！?/span>

所謂危險(xiǎn)程度顯著增加，是指保險(xiǎn)合同當(dāng)事人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)并不存在，也不能預(yù)見，但在保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)標(biāo)的的危險(xiǎn)因素或危險(xiǎn)程度的顯著增加。保險(xiǎn)標(biāo)的的危險(xiǎn)狀況是保險(xiǎn)人決定是否承保以及確定保險(xiǎn)費(fèi)率的重要依據(jù)。在機(jī)動(dòng)車財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中，營(yíng)運(yùn)車輛保險(xiǎn)與非營(yíng)運(yùn)車輛保險(xiǎn)由于其中的風(fēng)險(xiǎn)程度的增減而導(dǎo)致保險(xiǎn)公司承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)不同，所以直接導(dǎo)致費(fèi)率的不同。營(yíng)運(yùn)車輛的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)明顯大于非營(yíng)運(yùn)車輛，因此保險(xiǎn)公司核定營(yíng)運(yùn)車輛的保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要高于非營(yíng)運(yùn)車輛。被保險(xiǎn)人以家庭自用的非營(yíng)運(yùn)車輛投保，在保險(xiǎn)期間內(nèi)以牟利為目的從事營(yíng)運(yùn)活動(dòng)，實(shí)際改變了保險(xiǎn)車輛的使用性質(zhì)，車輛的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，在此情況下，被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司可以增加保費(fèi)而繼續(xù)履行合同，或者解除合同并退還剩余保費(fèi)。但是，如果被保險(xiǎn)人不及時(shí)向保險(xiǎn)人履行通知義務(wù)，導(dǎo)致危險(xiǎn)程度顯著增加而發(fā)生保險(xiǎn)事故，屬于違反保險(xiǎn)合同及保險(xiǎn)法規(guī)定的義務(wù)，其后果將導(dǎo)致被保險(xiǎn)人無(wú)法得到保險(xiǎn)賠償。本案中，呂某投保時(shí)約定了保險(xiǎn)車輛的使用性質(zhì)為非營(yíng)業(yè)，投保后在未注冊(cè)為營(yíng)運(yùn)車性質(zhì)的情況下，從事網(wǎng)約車的營(yíng)運(yùn)行為，系保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)合同訂立之時(shí)所無(wú)法預(yù)料的，且該安全隱患處于持續(xù)狀態(tài)，必然增加交通事故發(fā)生的概率，超過(guò)保險(xiǎn)公司對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的合理范疇。據(jù)此，家庭自用汽車從事網(wǎng)約車的營(yíng)運(yùn)行為應(yīng)當(dāng)被認(rèn)定為保險(xiǎn)標(biāo)的的危險(xiǎn)程度顯著增加，呂某未履行通知義務(wù)，且其營(yíng)運(yùn)行為導(dǎo)致了本次交通事故發(fā)生，保險(xiǎn)公司在商業(yè)三者險(xiǎn)內(nèi)不負(fù)賠償責(zé)任。

當(dāng)前，網(wǎng)約車行業(yè)迅速發(fā)展，針對(duì)網(wǎng)約車導(dǎo)致的保險(xiǎn)合同糾紛呈上升趨勢(shì)，我們建議，一方面，保險(xiǎn)行業(yè)應(yīng)盡快設(shè)立專門針對(duì)網(wǎng)約車的新型險(xiǎn)種，引導(dǎo)客戶投保針對(duì)網(wǎng)約車的保險(xiǎn)，滿足社會(huì)新需求；另一方面，在目前沒有新型險(xiǎn)種的情況下，從事網(wǎng)約車經(jīng)營(yíng)服務(wù)的車輛應(yīng)當(dāng)投保營(yíng)業(yè)性保險(xiǎn)，否則出險(xiǎn)后將面臨拒賠的風(fēng)險(xiǎn)。

案例三：駕駛?cè)藷o(wú)正當(dāng)理由不履行報(bào)險(xiǎn)及法定報(bào)警義務(wù)致使事故的性質(zhì)原因無(wú)法查清，保險(xiǎn)人不予賠償

裁判要旨

發(fā)生交通事故后駕駛員不得離開現(xiàn)場(chǎng)的情形，在法律法規(guī)中有明確規(guī)定，即造成道路、供電、通訊等設(shè)施損毀的，駕駛?cè)藨?yīng)當(dāng)報(bào)警等候處理，不得駛離，在排除了人員傷亡等緊急情形后，因駕駛?cè)藷o(wú)正當(dāng)理由不履行報(bào)警義務(wù)，而違反法律法規(guī)的禁止性規(guī)定，且故意或者因重大過(guò)失未及時(shí)通知保險(xiǎn)公司，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險(xiǎn)人對(duì)無(wú)法確定的部分，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

基本案情

2015年1月9日，李某某在某保險(xiǎn)公司為小客車投保了機(jī)動(dòng)車交強(qiáng)險(xiǎn)、商業(yè)三者險(xiǎn)及車損險(xiǎn)。2015年2月13日3時(shí)許，在某道路西側(cè)，目擊者報(bào)警稱小客車與路燈桿相撞，民警于3時(shí)29分到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查，發(fā)現(xiàn)小客車左側(cè)車身有明顯的刮擦痕跡，車頭部分受損嚴(yán)重，駕駛員不在現(xiàn)場(chǎng)，且無(wú)法聯(lián)系到駕駛員，后經(jīng)多方聯(lián)系到車主，一位自稱李某某的當(dāng)事人到交通支隊(duì)接受處理，因該事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)周邊無(wú)監(jiān)控錄像，無(wú)法查清全部事故事實(shí)。2015年2月13日17時(shí)許，李某某將車輛從停車場(chǎng)取回。李某某稱為躲避貨車致使小客車撞上路燈桿，造成車輛及路燈桿損壞，因事發(fā)在凌晨，身上攜帶大量現(xiàn)金很不安全，為妥善安置現(xiàn)金，且家也在事發(fā)地附近，就乘“黑車”回家安置現(xiàn)金，后去就醫(yī)。李某某沒有撥打122、120及就醫(yī)的相關(guān)證據(jù)，其提交的交通事故認(rèn)定書上的“認(rèn)定書”三個(gè)字被手寫改動(dòng)為“證明”，在左上方手寫“口述”二字。事發(fā)十日后，李某某為獲得保險(xiǎn)理賠向保險(xiǎn)公司報(bào)險(xiǎn)。李某某請(qǐng)求保險(xiǎn)公司賠償車輛維修費(fèi)151 543元及路政設(shè)施維修費(fèi)14 100元被拒，遂訴至法院。

裁判結(jié)果

北京鐵路運(yùn)輸法院判決：一、某保險(xiǎn)公司于判決生效之日起十日內(nèi)在交強(qiáng)險(xiǎn)范圍內(nèi)向李某某賠償保險(xiǎn)金二千元；二、駁回李某某的其他訴訟請(qǐng)求。判決后，雙方當(dāng)事人均未上訴。

裁判理由

一、關(guān)于未履行報(bào)警義務(wù)的問題

《道路交通安全法實(shí)施條例》第八十八條規(guī)定，機(jī)動(dòng)車發(fā)生交通事故，造成道路、供電、通訊等設(shè)施損毀的，駕駛?cè)藨?yīng)當(dāng)報(bào)警等候處理，不得駛離。該規(guī)范屬于命令性和禁止性規(guī)范。由此可見，在上述情形下發(fā)生交通事故時(shí)，被保險(xiǎn)人或其允許的駕駛?cè)藛T負(fù)有向交通管理部門立即報(bào)警的義務(wù)。本案中，按李某某自述，保險(xiǎn)車輛是與貨車相剮后，為躲避貨車而撞上了路燈桿，并非簡(jiǎn)單的單方事故，保險(xiǎn)車輛撞毀的路燈桿屬于路政設(shè)施，駕駛員在發(fā)生事故后，在排除因交通事故導(dǎo)致的緊急情形（如人身傷亡）后，顯然在具備報(bào)警條件情況下應(yīng)立即報(bào)警，不能擅自離開現(xiàn)場(chǎng)。上述規(guī)定的意義在于，事故發(fā)生后通過(guò)對(duì)駕駛員的現(xiàn)場(chǎng)審查，可以對(duì)其是否具備駕駛資格以及駕駛狀態(tài)如何等諸多事項(xiàng)進(jìn)行確認(rèn)，以便進(jìn)一步確定事故責(zé)任。自稱為事發(fā)時(shí)駕駛員的李某某，在撞毀路政設(shè)施必須報(bào)警的情況下沒有報(bào)警，亦未撥打120急救電話，也沒有在醫(yī)院實(shí)際就診，交通管理部門出具的工作說(shuō)明中也提到無(wú)法聯(lián)系到駕駛員。從現(xiàn)有證據(jù)中不能直接證明事故發(fā)生時(shí)的駕駛員是否為李某某，且駕駛員即使為李某某，按其所述，其當(dāng)時(shí)的行動(dòng)能力及身體狀況顯然未受嚴(yán)重影響，并非客觀上不具備報(bào)警條件，但其一直沒有予以履行。李某某所述事由，不能成為免除其履行報(bào)警義務(wù)的合理事由。

二、關(guān)于未履行及時(shí)通知保險(xiǎn)人義務(wù)的問題李某某與某保險(xiǎn)公司訂立的保險(xiǎn)合同條款約定，保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車發(fā)生保險(xiǎn)事故后，在48小時(shí)內(nèi)通知保險(xiǎn)人，并協(xié)助保險(xiǎn)人進(jìn)行查勘，這是投保人、被保險(xiǎn)人的合同約定義務(wù)。該條款明確記載在保險(xiǎn)合同中，且保險(xiǎn)公司也已向李某某交付了保險(xiǎn)條款。發(fā)生保險(xiǎn)事故后，及時(shí)通知保險(xiǎn)人以使保險(xiǎn)人知道保險(xiǎn)事故的存在并進(jìn)行查勘、定損，這是尋求理賠的前提和基礎(chǔ)，也是正常理性的人都應(yīng)該知道的事實(shí)。此外，《保險(xiǎn)法》第二十一條也規(guī)定了投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人，該出險(xiǎn)通知義務(wù)為一種法定的義務(wù)。“及時(shí)”通知的時(shí)間應(yīng)在合理的范圍內(nèi)，以便保險(xiǎn)公司“及時(shí)”查勘，進(jìn)而確定是否理賠。本案中，被保險(xiǎn)人報(bào)險(xiǎn)的時(shí)間為事發(fā)后10天，顯然不符合保險(xiǎn)條款規(guī)定的48小時(shí)通知義務(wù)，也不符合保險(xiǎn)法規(guī)定的及時(shí)通知義務(wù)，既是對(duì)合同約定義務(wù)的違反，也是對(duì)法定義務(wù)的違反。   

三、未報(bào)警及未及時(shí)報(bào)險(xiǎn)的行為是否免除保險(xiǎn)人的賠償責(zé)任

根據(jù)《保險(xiǎn)法》第二十一條規(guī)定，對(duì)于違反報(bào)警及及時(shí)報(bào)險(xiǎn)義務(wù)的后果，并不直接免除保險(xiǎn)人賠償責(zé)任，只有在事故原因、性質(zhì)或損失程度難以確定的情況下，保險(xiǎn)人才有權(quán)拒絕賠償。駕駛員在事故發(fā)生后，在沒有正當(dāng)合理理由的情況下，在排除緊急情形的情況下，在撞毀路政設(shè)施不得離開現(xiàn)場(chǎng)的法律規(guī)定下，既未在現(xiàn)場(chǎng)等候處理，也未打電話報(bào)警，而是未采取任何措施即離開了事故現(xiàn)場(chǎng)。上述行為，直接影響交管部門對(duì)上述事故的原因、性質(zhì)作出有效判斷及查清全部事故事實(shí)。十日后才向保險(xiǎn)公司報(bào)險(xiǎn)的行為也致使事故的性質(zhì)、原因、駕駛員身份、狀態(tài)、責(zé)任等諸多事項(xiàng)均難以確定，從而也無(wú)法使保險(xiǎn)人及時(shí)知道保險(xiǎn)事故并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘，也無(wú)法使保險(xiǎn)人依據(jù)責(zé)任認(rèn)定履行合同。

綜合上述理由，保險(xiǎn)公司在車損險(xiǎn)和商業(yè)三者險(xiǎn)項(xiàng)下不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。因李某某在某保險(xiǎn)公司投保了交強(qiáng)險(xiǎn)，且本案不存在交強(qiáng)險(xiǎn)免責(zé)的事項(xiàng)，故保險(xiǎn)公司應(yīng)在交強(qiáng)險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)損失項(xiàng)下賠償路政設(shè)施損失2000元。

裁判提示

我國(guó)《道路交通安全法》第七十條和《道路交通安全法實(shí)施條例》第八十八條均規(guī)定，在道路上發(fā)生交通事故，車輛駕駛?cè)藨?yīng)當(dāng)立即停車，保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)；造成人員傷亡的，車輛駕駛?cè)藨?yīng)當(dāng)立即搶救受傷人員，并迅速報(bào)告執(zhí)勤的交通警察或者公安機(jī)關(guān)交通管理部門。特別是規(guī)定了在發(fā)生交通事故，造成道路、供電、通訊等設(shè)施損毀的，駕駛?cè)藨?yīng)當(dāng)報(bào)警等候處理，不得駛離。上述規(guī)范屬于命令性和禁止性規(guī)范，是駕駛員不得違反的規(guī)定。此外，《保險(xiǎn)法》第二十一條及保險(xiǎn)合同均明確了及時(shí)通知義務(wù)和48小時(shí)通知義務(wù)，否則因故意或重大過(guò)失未通知保險(xiǎn)公司，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險(xiǎn)人對(duì)無(wú)法確定的部分，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。上述規(guī)定屬于法定義務(wù)和合同約定義務(wù)。

此外，事故現(xiàn)場(chǎng)路過(guò)群眾的報(bào)警不能等同于被保險(xiǎn)人及其指定駕駛員的報(bào)警。路過(guò)群眾報(bào)警的意義在于通知公安機(jī)關(guān)何時(shí)何地有交通事故發(fā)生，而被保險(xiǎn)人及其指定駕駛員親自報(bào)警的意義在于使公安機(jī)關(guān)可以迅速判明究竟何人在駕駛事故車輛、該駕駛?cè)藛T是否具備駕駛資格以及駕駛狀態(tài)如何。因此即使李某某看到路過(guò)群眾已代為報(bào)警，在本身具備報(bào)警能力的情況下，也不能免除其親自報(bào)警的義務(wù)。發(fā)生交通事故后，及時(shí)通知保險(xiǎn)人以使保險(xiǎn)人知道保險(xiǎn)事故的存在并進(jìn)行查勘、定損，也是尋求理賠的前提和基礎(chǔ)。

案例四：未投保自燃險(xiǎn)，排除保險(xiǎn)車輛本身以外的火源引起的火災(zāi)不受車損險(xiǎn)保障

裁判要旨

按照《保險(xiǎn)法》第十八條的規(guī)定，保險(xiǎn)合同應(yīng)當(dāng)約定的事項(xiàng)包括保險(xiǎn)責(zé)任與責(zé)任免除。所謂保險(xiǎn)責(zé)任，包括兩方面的含義：一是保險(xiǎn)人承保哪些危險(xiǎn)，二是保險(xiǎn)人對(duì)于承保危險(xiǎn)造成的哪些結(jié)果承擔(dān)保險(xiǎn)金賠付責(zé)任。所謂責(zé)任免除，也包括兩方面的含義：一是保險(xiǎn)人不承保哪些危險(xiǎn)，二是保險(xiǎn)人對(duì)于承保危險(xiǎn)造成的哪些結(jié)果不承擔(dān)保險(xiǎn)金賠付責(zé)任。判斷保險(xiǎn)人是否應(yīng)當(dāng)就某一保險(xiǎn)事故承擔(dān)保險(xiǎn)金賠付責(zé)任，首先應(yīng)當(dāng)認(rèn)定，該保險(xiǎn)事故是否屬于保險(xiǎn)人承保之危險(xiǎn)的實(shí)際發(fā)生。如果不是，保險(xiǎn)人當(dāng)然無(wú)須賠付保險(xiǎn)金；如果是，則應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步審查該事故所造成的損失，是否屬于保險(xiǎn)合同所約定的保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)賠付保險(xiǎn)金的范圍，損失結(jié)果不屬于保險(xiǎn)合同所約定的賠付范圍的，保險(xiǎn)人也無(wú)須賠付保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)人就某一事故承擔(dān)保險(xiǎn)金賠付責(zé)任應(yīng)當(dāng)滿足兩個(gè)條件：第一，造成該事故的危險(xiǎn)按照合同約定系由保險(xiǎn)人承保；第二，該事故所造成的損害結(jié)果按照合同約定應(yīng)由保險(xiǎn)人給予賠償。

基本案情

2015年9月19日劉某在某保險(xiǎn)公司投保了機(jī)動(dòng)車車輛損失險(xiǎn)及不計(jì)免賠。雙方均在庭審中提交了車輛損失險(xiǎn)保險(xiǎn)條款，其中約定的保險(xiǎn)責(zé)任包含火災(zāi)，對(duì)“火災(zāi)”的釋義為：火災(zāi)指保險(xiǎn)車輛本身以外的火源引起的，在時(shí)間或空間上失去控制的燃燒（即有熱、有光、有火焰的劇烈的氧化反應(yīng)）所造成的災(zāi)害。該保險(xiǎn)條款還約定責(zé)任免除的情況，即自燃（按照保險(xiǎn)合同約定為非營(yíng)運(yùn)企業(yè)或機(jī)關(guān)車輛不受此限）及不明原因的火災(zāi)。

保險(xiǎn)合同條款釋義中載明了“自燃”指，保險(xiǎn)車輛因本車電器、線路、油路、供油系統(tǒng)、供氣系統(tǒng)、貨物自身等發(fā)生問題、機(jī)動(dòng)車運(yùn)轉(zhuǎn)摩擦起火等造成火災(zāi)。劉某并未對(duì)車輛投保自燃險(xiǎn)。2016年4月12日凌晨2點(diǎn)40分左右，被保險(xiǎn)車輛停放在某家具廠的馬路旁突然起火燃燒，后經(jīng)消防部門出具事故認(rèn)定書，確認(rèn)起火的部位位于車輛發(fā)動(dòng)機(jī)艙內(nèi)中部及靠近擋風(fēng)玻璃處，并排除了外來(lái)火源引發(fā)火災(zāi)的因素，不排除車輛發(fā)動(dòng)機(jī)電器線路故障。事發(fā)后，劉某向某保險(xiǎn)公司索賠被拒，遂請(qǐng)求法院判決賠償車輛損失98 100元。裁判結(jié)果

北京鐵路運(yùn)輸法院判決：駁回劉某的全部訴訟請(qǐng)求。判決后，雙方當(dāng)事人均未上訴。

裁判理由

保險(xiǎn)合同中的車輛損失險(xiǎn)條款關(guān)于火災(zāi)的保險(xiǎn)責(zé)任明確約定：保險(xiǎn)車輛本身以外的火源引起的，在時(shí)間或空間上失去控制的燃燒所造成的災(zāi)害，屬于保險(xiǎn)合同賠付范圍。本案中，根據(jù)消防部門出具的火災(zāi)事故認(rèn)定書可知，保險(xiǎn)車輛起火的原因排除了外來(lái)火源引發(fā)的因素，故不屬于車輛損失險(xiǎn)中規(guī)定的火災(zāi)的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，保險(xiǎn)公司根據(jù)合同約定拒賠，并無(wú)不當(dāng)。劉某主張保險(xiǎn)車輛起火屬于自燃，且自燃屬于車損險(xiǎn)項(xiàng)下的責(zé)任免除事由，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)予以賠償。顯然，這一主張混淆了保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除的概念。保險(xiǎn)責(zé)任范圍已經(jīng)明確對(duì)火災(zāi)進(jìn)行了劃定，且火災(zāi)事故認(rèn)定書也已經(jīng)明確了事發(fā)火災(zāi)的性質(zhì)，不屬于保險(xiǎn)合同約定的賠付范圍，進(jìn)而也就沒有必要再探究該情形是否屬于免責(zé)事由，只有事故的危險(xiǎn)及其損害結(jié)果是在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)同時(shí)又不屬于免責(zé)事由的情形下，保險(xiǎn)公司才需要承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

此外，保險(xiǎn)合同并非對(duì)于“自燃之火災(zāi)”絕對(duì)不給予賠償，而是規(guī)定在另一險(xiǎn)種“自燃險(xiǎn)”項(xiàng)下，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第二條關(guān)于“保險(xiǎn)”的定義，投保人根據(jù)合同約定，向保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人對(duì)合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財(cái)產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金的責(zé)任。據(jù)此，保險(xiǎn)合同為雙務(wù)合同，投保人需支付對(duì)價(jià)后方可獲得保險(xiǎn)保障，因此投保人需投保自燃險(xiǎn)并支付保險(xiǎn)費(fèi)，才能在自燃險(xiǎn)項(xiàng)下得到賠償，在未投保自燃險(xiǎn)的情況下不能在車損險(xiǎn)項(xiàng)下主張本案事故造成保險(xiǎn)車輛損失的賠償。

裁判提示

厘清保險(xiǎn)責(zé)任范圍與免責(zé)事由之間的關(guān)系，有助于購(gòu)買機(jī)動(dòng)車商業(yè)險(xiǎn)的消費(fèi)者明晰獲賠的范圍。保險(xiǎn)責(zé)任范圍是依據(jù)保險(xiǎn)合同的約定保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任的所有情形，免責(zé)事由是在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償責(zé)任的情形。建議購(gòu)買保險(xiǎn)的消費(fèi)者，為日后更好的維護(hù)自己的合法權(quán)益，一定要在投保時(shí)認(rèn)真閱讀保險(xiǎn)合同條款和相關(guān)內(nèi)容，特別是保險(xiǎn)責(zé)任范圍和責(zé)任免除的部分，再根據(jù)自身實(shí)際需要確定購(gòu)買何種保險(xiǎn)。

案例五：三者險(xiǎn)與車損險(xiǎn)保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的訴訟時(shí)效期間，計(jì)算起點(diǎn)有所不同

裁判要旨

雖然《保險(xiǎn)法》第二十六條規(guī)定，人壽保險(xiǎn)以外的其他保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人，向保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償或者給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為二年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。但《保險(xiǎn)法》第六十五條規(guī)定，責(zé)任保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人給第三者造成損害，被保險(xiǎn)人未向該第三者賠償?shù)模ｋU(xiǎn)人不得向被保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金。因此，請(qǐng)求給付責(zé)任保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效應(yīng)從被保險(xiǎn)人依法向第三者實(shí)際承擔(dān)賠償責(zé)任之日起算。

基本案情

2009年4月，劉某為自己名下小客車在某保險(xiǎn)公司投保了交強(qiáng)險(xiǎn)、車輛損失險(xiǎn)及責(zé)任限額為10萬(wàn)元的商業(yè)第三者責(zé)任險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人為劉某。2009年12月31日8時(shí)許，劉某駕駛保險(xiǎn)車輛由北向南行駛至市內(nèi)道路某燈桿處時(shí)，與中心護(hù)欄發(fā)生碰撞，車輛失控后，車輛前部與道路右側(cè)護(hù)欄接觸后又將道路保潔員王某撞傷。交管部門出具道路交通事故認(rèn)定書，認(rèn)定劉某負(fù)事故全部責(zé)任。

2010年4月，劉某就保險(xiǎn)車輛損失向某保險(xiǎn)公司提出索賠，某保險(xiǎn)公司出具機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)車物案件提交材料須知，須知上列明了索賠單證，“與客服協(xié)商結(jié)果說(shuō)明欄”注明“已告知此案需報(bào)領(lǐng)導(dǎo)審批”。劉某在該須知上被保險(xiǎn)人處簽字。2011年5月27日，北京某法院就王某訴劉某及某保險(xiǎn)公司一案作出民事判決書，主要判決：一、某保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)賠償王某精神撫慰金、財(cái)物損失費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、傷殘賠償金等各項(xiàng)損失121 000元；二、劉某賠償王某醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、傷殘賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、鑒定費(fèi)、殘疾器具費(fèi)等各項(xiàng)損失81萬(wàn)余元。2011年9月15日該判決生效。因劉某未按判決履行賠償義務(wù)，王某向北京某法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行，劉某與王某于2014年5月26日達(dá)成執(zhí)行和解協(xié)議。按照此執(zhí)行和解協(xié)議，劉某于2015年5月26日向王某轉(zhuǎn)賬三筆款項(xiàng)共計(jì)11萬(wàn)元，于2016年6月1日向王某轉(zhuǎn)賬二筆款項(xiàng)共計(jì)10萬(wàn)元。劉某尚欠王某部分賠償款項(xiàng)未給付。

2016年6月3日，劉某向北京鐵路運(yùn)輸法院起訴，請(qǐng)求某保險(xiǎn)公司賠償?shù)谌哓?zé)任保險(xiǎn)金10萬(wàn)元及車輛損失保險(xiǎn)金45 839.9元。劉某向法院提交的車輛維修費(fèi)發(fā)票復(fù)印件開票日期為2010年4月18日（金額為45 839.9元，因原件丟失，補(bǔ)蓋有出票單位發(fā)票專用章）；提交的某保險(xiǎn)公司出具的機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)人傷費(fèi)用清單顯示：制作時(shí)間為2015年5月29日，傷者王某，賠償項(xiàng)目為殘補(bǔ)10萬(wàn)元。某保險(xiǎn)公司以劉某的全部訴訟請(qǐng)求已過(guò)二年的訴訟時(shí)效為由拒絕給付保險(xiǎn)金。

裁判結(jié)果

北京鐵路運(yùn)輸法院判決：一、某保險(xiǎn)公司于判決生效之日起十日內(nèi)向劉某支付第三者責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)金十萬(wàn)元；二、駁回劉某的其他訴訟請(qǐng)求。判決后，某保險(xiǎn)公司提起上訴。北京市第四中級(jí)人民法院判決：駁回上訴，維持原判。

裁判理由

雙方爭(zhēng)議的焦點(diǎn)問題是劉某主張的第三者責(zé)任保險(xiǎn)金及車輛損失保險(xiǎn)金是否均已超過(guò)訴訟時(shí)效。《保險(xiǎn)法》第二十六條規(guī)定，人壽保險(xiǎn)以外的其他保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人，向保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償或者給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為二年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。本案中，保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)間為2009年12月31日，劉某作為被保險(xiǎn)人提交的機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)車物案件提交材料須知，證明其就車輛損失保險(xiǎn)金于2010年4月向某保險(xiǎn)公司主張過(guò)，可以中斷訴訟時(shí)效，自中斷之日起至劉某起訴之日已超過(guò)二年的訴訟時(shí)效，故某保險(xiǎn)公司辯稱劉某主張的車輛損失保險(xiǎn)金已過(guò)訴訟時(shí)效的抗辯意見，法院予以采信。

對(duì)于第三者責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)金的請(qǐng)求，《保險(xiǎn)法》第六十五條規(guī)定，責(zé)任保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人給第三者造成損害，被保險(xiǎn)人未向該第三者賠償?shù)?，保險(xiǎn)人不得向被保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金。劉某提交的執(zhí)行和解協(xié)議、銀行轉(zhuǎn)賬憑證顯示，劉某2015年5月26日向第三者王某賠償11萬(wàn)元，2016年6月1日向第三者王某賠償10萬(wàn)元。劉某向第三者給付上述賠款之日至劉某起訴之日，未超過(guò)二年，因此，劉某向某保險(xiǎn)公司主張賠償?shù)谌哓?zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)金10萬(wàn)元，并未超過(guò)訴訟時(shí)效，應(yīng)予以支持。

裁判提示

《保險(xiǎn)法》第二十六條規(guī)定，人壽保險(xiǎn)以外的其他保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人，向保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償或者給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為二年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。人壽保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人向保險(xiǎn)人請(qǐng)求給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為五年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。上述規(guī)定設(shè)定被保險(xiǎn)人和受益人的保險(xiǎn)訴訟時(shí)效，是為了督促權(quán)利行使，利于及時(shí)、順利定損理賠，盡快補(bǔ)償經(jīng)濟(jì)損失，穩(wěn)定社會(huì)關(guān)系。鑒于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)等非壽險(xiǎn)屬于短期保險(xiǎn)合同，而人壽保險(xiǎn)大多屬于長(zhǎng)期合同，這兩種保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人或者受益人的訴訟時(shí)效因而有所不同，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的索賠時(shí)效較短，而人壽保險(xiǎn)的索賠時(shí)效則較長(zhǎng)。

本案保險(xiǎn)合同的性質(zhì)為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同，因此適用二年的保險(xiǎn)訴訟時(shí)效，時(shí)效期間的起算點(diǎn)是被保險(xiǎn)人知道或應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日。本案財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同又涉及車輛損失險(xiǎn)、第三者責(zé)任險(xiǎn)兩個(gè)險(xiǎn)種，對(duì)于車輛損失險(xiǎn)中保險(xiǎn)事故發(fā)生之日是指交通事故發(fā)生之日，即車輛損失發(fā)生之日，一般比較好理解，但對(duì)于第三者責(zé)任險(xiǎn)中的保險(xiǎn)事故發(fā)生之日并不能簡(jiǎn)單理解為交通事故發(fā)生之日。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定，保險(xiǎn)事故是指保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故。第六十五條規(guī)定，責(zé)任保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人給第三者造成損害，被保險(xiǎn)人未向該第三者賠償?shù)模ｋU(xiǎn)人不得向被保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金。責(zé)任保險(xiǎn)是指以被保險(xiǎn)人對(duì)第三者依法應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)。因此，第三者責(zé)任險(xiǎn)的保險(xiǎn)事故發(fā)生之日應(yīng)理解為被保險(xiǎn)人依法實(shí)際向第三者承擔(dān)賠償責(zé)任之日。鑒于此，本案中劉某主張的車輛損失險(xiǎn)保險(xiǎn)金因超過(guò)訴訟時(shí)效而未獲法院支持，但其主張的第三者責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)金卻獲得了支持。因此，我們建議被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)事故發(fā)生后及時(shí)向保險(xiǎn)人主張權(quán)利，避免因超過(guò)訴訟時(shí)效期間而難以獲得賠償。

案例六：保險(xiǎn)人行使代位求償權(quán)的特殊限制

裁判要旨

《保險(xiǎn)法》第六十二條規(guī)定，除被保險(xiǎn)人的家庭成員或其組成人員故意造成本法第六十條第一款規(guī)定的保險(xiǎn)事故外，保險(xiǎn)人不得對(duì)被保險(xiǎn)人的家庭成員或其組成人員行使代位請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利。在司法實(shí)踐中，如果保險(xiǎn)事故系由被保險(xiǎn)人的家庭成員委托他人的代理行為所致，基于委托代理關(guān)系的一般法律規(guī)定，保險(xiǎn)人亦不得對(duì)代理人行使代位求償權(quán)。

基本案情

2015年3月7日，劉某為其所有的A車在甲保險(xiǎn)公司投保機(jī)動(dòng)車交強(qiáng)險(xiǎn)和商業(yè)第三者責(zé)任險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人為劉某。甲保險(xiǎn)公司向投保人交付了保單及相應(yīng)的保險(xiǎn)條款。甲保險(xiǎn)公司提交的投保單投保人聲明部分有手書下列文字：“本人確認(rèn)投保的各險(xiǎn)種，經(jīng)保險(xiǎn)人明確說(shuō)明，本人已充分了解保險(xiǎn)免責(zé)條款內(nèi)容”，劉某認(rèn)可投保單上手寫文字及簽名是其本人所簽。

保險(xiǎn)期間內(nèi)，盧甲駕駛A車在高速追尾盧乙駕駛的B車，又與張某駕駛的C車相撞，造成三車不同程度受損。經(jīng)交警認(rèn)定，盧甲在此次事故中負(fù)全責(zé)。盧乙與盧甲系兄妹關(guān)系，盧乙與劉某系夫妻關(guān)系。據(jù)劉某陳述，事發(fā)當(dāng)天全家人外出旅游，因其駕齡較短不敢開高速長(zhǎng)途，又要照顧幼兒，故將A車鑰匙交給盧甲，由盧甲駕駛A車。針對(duì)劉某陳述，各方當(dāng)事人不持異議。事故發(fā)生后，盧乙就B車損失向承保公司乙保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，乙保險(xiǎn)公司賠付B車產(chǎn)生的各項(xiàng)維修費(fèi)用53 700元，同時(shí)盧乙簽署了《機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)權(quán)益轉(zhuǎn)讓書》，同意乙保險(xiǎn)公司支付賠款后獲得向第三方的追償權(quán)。隨后，乙保險(xiǎn)公司在本院提起訴訟，向盧甲、甲保險(xiǎn)公司行使保險(xiǎn)人代位求償權(quán)。請(qǐng)求法院判令：1.被告盧甲賠償原告乙保險(xiǎn)公司53 700元；2.被告甲保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)范圍內(nèi)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

裁判結(jié)果

北京鐵路運(yùn)輸法院判決：駁回乙保險(xiǎn)公司的訴訟請(qǐng)求。判決后，各方當(dāng)事人均未提起上訴。

裁判理由

庭審中劉某陳述，交通事故發(fā)生在其與家人、親屬外出旅行途中，其配偶盧乙駕駛B車，而劉某本人需要照顧幼兒，故其將A車鑰匙交給盧甲，讓盧甲駕駛A車，車上載有劉某和盧乙的家人。法院認(rèn)為劉某所述并不悖于常理，且其他當(dāng)事人對(duì)此事實(shí)不持異議，應(yīng)予采信?？紤]到以上事實(shí)，法院認(rèn)為劉某將鑰匙交給盧甲，讓盧甲駕駛并載負(fù)家人出行應(yīng)視為劉某與盧甲形成了事實(shí)上的委托代理關(guān)系，盧甲作為被保險(xiǎn)人劉某允許的合法駕駛?cè)耍鸀轳{駛A車期間產(chǎn)生的法律后果，應(yīng)當(dāng)由委托人劉某承擔(dān)，盧甲在本案中不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

因劉某與盧甲構(gòu)成委托代理關(guān)系，乙保險(xiǎn)公司在向盧乙賠付了B車的損失后，主張向盧甲追償，實(shí)際形成了向劉某追償?shù)姆尚Ч?。而劉某作為盧乙的配偶，系盧乙與乙保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)合同關(guān)系中被保險(xiǎn)人的家庭成員，屬于我國(guó)《保險(xiǎn)法》第六十二條明列的禁止被追償?shù)膶?duì)象?；诖?，乙保險(xiǎn)公司不得向劉某進(jìn)行追償，也即不得向劉某投保的乙保險(xiǎn)公司行使追償權(quán)。

裁判提示

被保險(xiǎn)人的家庭成員委托他人代理事務(wù)過(guò)程中發(fā)生保險(xiǎn)事故的，除法律另有規(guī)定或委托合同另有約定外，委托代理行為的法律后果一般應(yīng)當(dāng)由被代理人承擔(dān)。由于委托人是被保險(xiǎn)人的家庭成員，對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的與被保險(xiǎn)人具有共同利益，故保險(xiǎn)標(biāo)的物受損，家庭財(cái)產(chǎn)也將遭受損失。如果允許保險(xiǎn)人對(duì)家庭成員進(jìn)行追償，將無(wú)法實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)合同對(duì)被保險(xiǎn)人的損失補(bǔ)償功能。此外，保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)事故查勘過(guò)程中，不但應(yīng)當(dāng)對(duì)事故原因、性質(zhì)以及損失程度等情況進(jìn)行核定，還應(yīng)對(duì)事故各方當(dāng)事人之間是否存在其他法律關(guān)系予以查明，以確定能否進(jìn)行代位求償，以及代位求償權(quán)能否準(zhǔn)確行使。

案例七：投保人故意未履行如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任

裁判要旨

投保人的如實(shí)告知義務(wù)是保險(xiǎn)合同最大誠(chéng)信原則的體現(xiàn)。訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。

基本案情

王某某系王某的姐姐。2011年4月13日，王某某作為投保人以王某為被保險(xiǎn)人在某保險(xiǎn)公司投保重大疾病等保險(xiǎn)，人身保險(xiǎn)投保書（電子版）上健康告知詢問事項(xiàng)中第3項(xiàng)載明：您目前或過(guò)去一年內(nèi)是否去醫(yī)院進(jìn)行過(guò)門診的檢查、服藥、手術(shù)或其他治療？第4項(xiàng)：您過(guò)去三年內(nèi)是否有醫(yī)學(xué)檢查（包括健康體檢）結(jié)果異常？第5項(xiàng):您過(guò)去五年內(nèi)是否曾住院檢查或治療（包括入住療養(yǎng)院、康復(fù)醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)）？以上詢問事項(xiàng)投保書上均勾選為“否”。投保人王某某和被保險(xiǎn)人王某均在投保書上簽字確認(rèn)。王某在庭審中表示，投保單上勾選的“否”均是電腦打印，并非投保人和被保險(xiǎn)人本人親自勾選。簽署上述合同時(shí)，保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員只是拿了整本60多頁(yè)合同書，指示投保人和被保險(xiǎn)人在某某位置簽字，讓投保人和被保險(xiǎn)人抄錄一遍“本人已閱讀保險(xiǎn)條款，了解其特點(diǎn)和不確定性”。至于健康詢問事項(xiàng)及內(nèi)容，投保人和被保險(xiǎn)人在未出現(xiàn)本次保險(xiǎn)事故之前都沒有細(xì)看，更談不上由業(yè)務(wù)員對(duì)其進(jìn)行講解、問詢。保險(xiǎn)公司于2011年4月19日簽署了保險(xiǎn)合同號(hào)碼為PXXX的人身保險(xiǎn)合同。重大疾病的保險(xiǎn)金額為10萬(wàn)元。合同所附保險(xiǎn)條款列明的重大疾病包括惡性腫瘤。

2014年9月2日，王某某委托業(yè)務(wù)人員辦理加保事宜，加保內(nèi)容為：增加本保單重疾基本保險(xiǎn)金額20萬(wàn)元，該險(xiǎn)種基本保險(xiǎn)金額變更為30萬(wàn)元。同時(shí)，保險(xiǎn)公司對(duì)王某某和王某再次以書面形式進(jìn)行了健康告知的詢問，其中第1項(xiàng)詢問內(nèi)容為“原保險(xiǎn)合同所涉及的告知內(nèi)容是否有不屬實(shí)”；第7項(xiàng)詢問內(nèi)容為“原保單生效日期至今是否曾有醫(yī)學(xué)檢查（包括健康體檢）結(jié)果異常？”；第11項(xiàng)詢問內(nèi)容為“婦女補(bǔ)充告知欄：您是否有子宮、乳腺、陰道等婦科其他疾病？”，上述問題的回答均為“否”。王某某和王某在簽名欄簽字確認(rèn)。2016年1月11日至1月19日，王某在北京市甲醫(yī)院住院治療。病歷記載：既往史：2009年因?qū)m頸CIN2于乙醫(yī)院行宮頸錐切術(shù)?，F(xiàn)病史：……2月前體檢發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚，于丙醫(yī)院行診刮術(shù)。出院診斷為子宮內(nèi)膜惡性腫瘤、子宮內(nèi)膜高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌Ia1期等。之后，王某針對(duì)上述疾病向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)重疾保險(xiǎn)金30萬(wàn)元。保險(xiǎn)公司通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)王某從2013年起存在體檢異?，F(xiàn)象。法院調(diào)取了王某于2015年10月22日在北京某門診部的健康體檢報(bào)告。體檢報(bào)告中健康對(duì)比結(jié)果一欄顯示：2013年10月18日，王某體檢結(jié)果異常有子宮內(nèi)膜回聲不均（請(qǐng)結(jié)合臨床）、宮頸囊腫（多發(fā)）。2014年10月16日，王某體檢結(jié)果異常有子宮內(nèi)膜增厚、回聲不均（建議進(jìn)一步檢查）、宮頸囊腫（多發(fā)）、右側(cè)附件區(qū)多房囊性包塊。2015年10月22日，王某體檢結(jié)果異常有子宮內(nèi)膜增厚、回聲不均（建議進(jìn)一步檢查）、宮頸多發(fā)囊腫、左側(cè)卵巢囊腫。在庭審中，投保人王某某作為證人出庭作證，其表示2014年增保時(shí)知曉王某體檢子宮內(nèi)膜存在異常，但是投保人認(rèn)為這是很多女性都會(huì)有的現(xiàn)象，不認(rèn)為這是一種病。

2016年3月1日，保險(xiǎn)公司作出理賠決定通知書：按保險(xiǎn)條款計(jì)算給付被保險(xiǎn)人王某重大疾病保險(xiǎn)金人民幣十萬(wàn)元整，保險(xiǎn)責(zé)任終止；本保單主險(xiǎn)合同的基本保險(xiǎn)金額核減為人民幣五萬(wàn)元。經(jīng)審核，被保險(xiǎn)人在加保PXXX號(hào)保險(xiǎn)單下重大疾病合同前存在嚴(yán)重影響我司承保決定的健康狀況，而投保人加保時(shí)未如實(shí)告知，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條，本司對(duì)加保合同部分以保全回退的方式解除合同。

裁判結(jié)果

北京鐵路運(yùn)輸法院判決：駁回王某的訴訟請(qǐng)求。一審宣判后，王某提起上訴，北京市第四中級(jí)人民法院判決，駁回上訴，維持原判。

裁判理由

法院認(rèn)為: 王某與保險(xiǎn)公司之間的保險(xiǎn)合同合法有效。本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)可以確定為：保險(xiǎn)公司是否就健康告知事項(xiàng)向投保人進(jìn)行了詢問；投保人是否履行如實(shí)告知義務(wù)；保險(xiǎn)公司解除加保并對(duì)加保部分不予賠付的行為是否合法有效。

一、保險(xiǎn)公司是否就健康告知事項(xiàng)向投保人進(jìn)行了詢問

本案中，投保人于2014年9月申請(qǐng)加保，保險(xiǎn)公司對(duì)投保人和被保險(xiǎn)人再次以書面形式進(jìn)行了詢問。投保人王某某和被保險(xiǎn)人王某在加保的告知事項(xiàng)詢問下親筆簽字認(rèn)可對(duì)于保險(xiǎn)公司詢問事項(xiàng)的各項(xiàng)回答。雖然王某主張其和投保人只是簽字，并未對(duì)詢問事項(xiàng)進(jìn)行閱讀，保險(xiǎn)人也未作出提示，但是法院認(rèn)為，投保人和被保險(xiǎn)人作為完全民事行為能力人，其應(yīng)當(dāng)對(duì)簽署文件的后果有正確的認(rèn)識(shí)，簽字通常意味著確認(rèn)的意思表示，王某某和王某在簽署文件前應(yīng)當(dāng)審讀文件的內(nèi)容并且作出正確的答復(fù)，而不是簽字確認(rèn)后又以“未閱讀”為由拒絕承擔(dān)簽字的后果，故法院認(rèn)為保險(xiǎn)公司履行了詢問義務(wù)，且投保人和被保險(xiǎn)人作出了答復(fù)。

二、投保人是否履行了如實(shí)告知義務(wù)

訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。2009年王某因?qū)m頸CIN2于乙醫(yī)院行宮頸錐切術(shù)，但是投保人在2011年訂立保險(xiǎn)合同時(shí)以及2014年作出加保的申請(qǐng)后，在保險(xiǎn)公司的詢問下均沒有向保險(xiǎn)公司告知此情況；2013年10月18日，王某體檢結(jié)果異常有子宮內(nèi)膜回聲不均的情況，雖然該份報(bào)告形成于體檢機(jī)構(gòu)，并不是最終醫(yī)院的診斷證明，但是也與投保人在回答保險(xiǎn)公司詢問時(shí)的答復(fù)相矛盾。并且，王某某作為被保險(xiǎn)人姐姐，其認(rèn)可了在加保前知曉被保險(xiǎn)人體檢子宮內(nèi)膜異常的情況。故法院認(rèn)為在保險(xiǎn)公司詢問下，投保人未向保險(xiǎn)公司如實(shí)告知該事項(xiàng)。

三、保險(xiǎn)公司解除加保并對(duì)加保部分不予賠付是否合法有效

投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。該合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過(guò)三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過(guò)二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。本案中，投保人未如實(shí)告知的事項(xiàng)與保險(xiǎn)事故的發(fā)生具有一定關(guān)聯(lián)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率，故保險(xiǎn)公司在法定期限內(nèi)解除加保有法可依。投保人和保險(xiǎn)人加保的合意產(chǎn)生于2014年9月2日，2016年1月王某向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠后，經(jīng)過(guò)保險(xiǎn)公司調(diào)查，發(fā)現(xiàn)了投保人有未如實(shí)告知且影響保險(xiǎn)人決定是否承保的事項(xiàng)，于2016年3月1日作出解除加保的意思表示，保險(xiǎn)公司的上述行為不違反法律規(guī)定和合同約定。如上所述，保險(xiǎn)公司向王某就本次保險(xiǎn)事故依據(jù)加保前的保險(xiǎn)金額僅賠償十萬(wàn)元并無(wú)不當(dāng)。

裁判提示

我國(guó)《保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定:訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自合同成立之日起超過(guò)二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。

一、投保人履行如實(shí)告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢問的范圍和內(nèi)容；保險(xiǎn)人需要對(duì)自己詢問的范圍和內(nèi)容承擔(dān)舉證責(zé)任目前，保險(xiǎn)人通常是采用提前印刷的健康詢問告知書或者是以網(wǎng)絡(luò)為載體對(duì)健康告知事項(xiàng)進(jìn)行詢問。一般來(lái)說(shuō)，如果投保人在健康詢問告知書上簽字確認(rèn)，可以認(rèn)定保險(xiǎn)人已經(jīng)進(jìn)行了詢問，且相關(guān)回答已經(jīng)是投保人的真實(shí)意思表示。投保人不得在簽字確認(rèn)后又以條款眾多自己未閱讀為由拒絕承擔(dān)簽字的后果。但是，以上認(rèn)定的除外情形是，投保人有證據(jù)證明保險(xiǎn)業(yè)務(wù)人員勸說(shuō)投保人先直接在健康詢問告知書上簽字，之后保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員再收回健康詢問告知書代投保人填寫相關(guān)詢問事項(xiàng)，該種情況無(wú)法認(rèn)定保險(xiǎn)人已經(jīng)盡到了詢問義務(wù)。

二、自合同成立之日起超過(guò)二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任

保險(xiǎn)人的解除權(quán)受到兩年不可抗辯期的限制，保險(xiǎn)合同成立后兩年，保險(xiǎn)公司不得解除保險(xiǎn)合同。本案的另一個(gè)特點(diǎn)在于，首次投保時(shí)間為2011年4月13日， 2016年1月王某向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠后，經(jīng)過(guò)保險(xiǎn)公司調(diào)查，發(fā)現(xiàn)了投保人有未如實(shí)告知且影響保險(xiǎn)人決定是否承保的事項(xiàng)，距離首次投保時(shí)間已經(jīng)超過(guò)了兩年，因此保險(xiǎn)公司不得解除合同，保險(xiǎn)公司向被保險(xiǎn)人就本次保險(xiǎn)事故依據(jù)加保前的保險(xiǎn)金額賠償十萬(wàn)元是符合法律規(guī)定的。同時(shí)，保險(xiǎn)公司基于投保人在“加保過(guò)程中”故意不履行如實(shí)告知義務(wù)，解除了合同中加保的內(nèi)容并無(wú)不當(dāng)。

三、投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)

我國(guó)《保險(xiǎn)法》對(duì)于投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)和因重大過(guò)失不履行如實(shí)告知義務(wù)的后果分別作出了規(guī)定。如何區(qū)分投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)還是因重大過(guò)失不履行如實(shí)告知義務(wù)就顯得尤為重要。所謂故意，是指投保人明知或者應(yīng)當(dāng)知道與被保險(xiǎn)人有關(guān)的情況為重要事實(shí)而故意隱瞞；所謂重大過(guò)失，是指投保人雖明知或者應(yīng)當(dāng)知道與被保險(xiǎn)人有關(guān)的情況，但因疏忽未能認(rèn)識(shí)到該情況為重要事實(shí)。結(jié)合本案來(lái)看，被保險(xiǎn)人2009年行宮頸錐切術(shù)及2013年10月18日體檢結(jié)果異常有子宮內(nèi)膜回聲不均的情況，但是投保人在明知的情況下，在2011年訂立保險(xiǎn)合同時(shí)以及2014年加保過(guò)程中，在保險(xiǎn)公司的詢問下均沒有向保險(xiǎn)公司披露此情況，應(yīng)該認(rèn)定為投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)。

值得注意的是，上述規(guī)定不僅適用于首次投保，在加保過(guò)程中，對(duì)于保險(xiǎn)人的再次詢問，投保人仍要履行如實(shí)告知義務(wù)。

案例八：如何判斷卡式保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人對(duì)免責(zé)條款已盡提示和明確說(shuō)明義務(wù)

裁判要旨

《保險(xiǎn)法》規(guī)定，在投保過(guò)程中，保險(xiǎn)公司應(yīng)對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款作出明確說(shuō)明。法律所規(guī)定的“明確說(shuō)明”，具體是指保險(xiǎn)人對(duì)于保險(xiǎn)合同中所約定的免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，除了在保險(xiǎn)單上提示投保人注意外，還應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實(shí)含義和法律后果。如果保險(xiǎn)人未就免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款履行明確說(shuō)明義務(wù)，則保險(xiǎn)合同中該條款將不對(duì)被保險(xiǎn)人產(chǎn)生法律效力，發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)賠償責(zé)任。

基本案情

潘某于2014年3月購(gòu)買了某保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)激活卡一張，并在網(wǎng)上激活了該卡，在某保險(xiǎn)公司的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中生成了電子保單。保單的主要內(nèi)容有：投保人和被保險(xiǎn)人均為潘某，意外傷害保險(xiǎn)金額為10萬(wàn)元，受益人為法定繼承人。

潘某駕駛車輛在保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生交通事故身亡。道路交通事故認(rèn)定書記載潘某未取得機(jī)動(dòng)車駕駛證，駕駛無(wú)號(hào)牌的兩輪輕便摩托車上道路行駛，且未按規(guī)定進(jìn)出穿越道路是造成此事故的原因。后潘某的法定繼承人王某等四人向保險(xiǎn)公司索賠遭拒。保險(xiǎn)公司拒賠的理由是，被保險(xiǎn)人潘某無(wú)機(jī)動(dòng)車駕駛證并且駕駛未依法登記的機(jī)動(dòng)車發(fā)生車禍身故，根據(jù)保險(xiǎn)公司意外傷害保險(xiǎn)合同條款和相關(guān)法律法規(guī)，本次事故屬于責(zé)任免除范圍。潘某的法定繼承人認(rèn)為，該保險(xiǎn)卡不是由潘某本人而是由保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員進(jìn)行的激活操作，潘某本人并未看到保險(xiǎn)條款。該保險(xiǎn)的免責(zé)條款對(duì)潘某不產(chǎn)生法律效力。潘某的法定繼承人王某等四人將保險(xiǎn)公司訴至法院，要求保險(xiǎn)公司向其支付保險(xiǎn)金10萬(wàn)元。保險(xiǎn)公司提供的保險(xiǎn)卡激活流程顯示了投保人通過(guò)網(wǎng)絡(luò)激活保險(xiǎn)卡投保的過(guò)程，具體為：登錄某保險(xiǎn)公司網(wǎng)址→點(diǎn)擊“激活卡激活”選框→輸入卡號(hào)及密碼→閱讀條款并確認(rèn)→填寫投保材料→激活完成。投保人在輸入保險(xiǎn)卡卡號(hào)、密碼和驗(yàn)證碼并選擇完產(chǎn)品后，網(wǎng)頁(yè)彈出投保人選擇的保險(xiǎn)產(chǎn)品所對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)條款，該條款“責(zé)任免除”部分記載：被保險(xiǎn)人無(wú)合法有效駕駛證或駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)車，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身故或傷殘的，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。該“責(zé)任免除”部分文字加黑加粗。網(wǎng)頁(yè)下端提示內(nèi)容記載：“投保人本人已閱讀本激活卡內(nèi)容和條款內(nèi)容，貴公司已對(duì)條款內(nèi)容履行了說(shuō)明義務(wù)，并對(duì)責(zé)任免除條款進(jìn)行了明確說(shuō)明，本人同意接受并遵守上述內(nèi)容，自愿投保?！蓖侗Ｈ吮仨毠催x“已閱讀”對(duì)話框和網(wǎng)頁(yè)下端提示內(nèi)容對(duì)話框，才能進(jìn)行激活投保。

裁判結(jié)果

北京鐵路運(yùn)輸法院判決：駁回王某等四人的全部訴訟請(qǐng)求。判決后，雙方當(dāng)事人均未上訴。

裁判理由

本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是在網(wǎng)上投保的卡式保險(xiǎn)中，如何判斷保險(xiǎn)人對(duì)免責(zé)條款已盡提示和明確說(shuō)明義務(wù)。

被保險(xiǎn)人潘某在保險(xiǎn)期間內(nèi)因交通事故當(dāng)場(chǎng)死亡，該事故屬于保險(xiǎn)合同約定的意外傷亡保險(xiǎn)事故。但是，保險(xiǎn)條款“責(zé)任免除”部分載明了被保險(xiǎn)人無(wú)合法有效駕駛證或駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)車期間內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。《保險(xiǎn)法》對(duì)免責(zé)條款在第十七條第二款規(guī)定：“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力”。王某等四人陳述通過(guò)網(wǎng)絡(luò)將保險(xiǎn)卡激活完成投保的并非潘某本人，而是保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員。王某等四人對(duì)該陳述并未舉出證據(jù)予以證明，保險(xiǎn)公司亦不予認(rèn)可。法院認(rèn)為，根據(jù)誰(shuí)主張誰(shuí)舉證的舉證責(zé)任分配原則，王某等四人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的法律后果，故認(rèn)定，保險(xiǎn)卡激活行為是潘某本人或其授權(quán)代理人所為。在潘某投保激活保險(xiǎn)卡的過(guò)程中，保險(xiǎn)公司是否向潘某送達(dá)過(guò)保險(xiǎn)條款，并就其中的免責(zé)條款進(jìn)行了提示和明確說(shuō)明。根據(jù)《保險(xiǎn)法》司法解釋（二）第十二條：“通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、電話等方式訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人以網(wǎng)頁(yè)、音頻、視頻等形式對(duì)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款予以提示和明確說(shuō)明的，人民法院可以認(rèn)定其履行了提示和明確說(shuō)明義務(wù)”。結(jié)合投保流程中顯示的保險(xiǎn)免責(zé)條款內(nèi)容及特殊標(biāo)識(shí)，保險(xiǎn)公司已履行了對(duì)免責(zé)條款的提示和明確說(shuō)明義務(wù)，免責(zé)條款對(duì)潘某依法產(chǎn)生效力。因此，被保險(xiǎn)人潘某無(wú)駕駛證駕駛無(wú)行駛證的二輪摩托車，發(fā)生交通事故致死的情形，屬于保險(xiǎn)條款中約定的免責(zé)事項(xiàng)，保險(xiǎn)公司無(wú)須對(duì)該保險(xiǎn)事故承擔(dān)給付意外身故保險(xiǎn)金的責(zé)任。

裁判提示

本案所涉案例為自助卡式保險(xiǎn)單業(yè)務(wù)，保險(xiǎn)人的提示和明確說(shuō)明義務(wù)是通過(guò)網(wǎng)頁(yè)的方式履行的。如保險(xiǎn)人通過(guò)其網(wǎng)站上的程序設(shè)置，在投保人激活保險(xiǎn)卡的流程中，向投保人履行了免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款的提示和明確說(shuō)明義務(wù)，則應(yīng)認(rèn)為相關(guān)免責(zé)條款已經(jīng)產(chǎn)生效力。

在網(wǎng)絡(luò)銷售保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)公司是否盡到了對(duì)免責(zé)條款的提示和明確說(shuō)明義務(wù)主要看兩個(gè)方面：一是保險(xiǎn)公司所設(shè)計(jì)的投保程序。投保網(wǎng)頁(yè)是否主動(dòng)彈出保險(xiǎn)條款的內(nèi)容供投保人閱讀，并且有類似本案中“投保人本人已閱讀保險(xiǎn)條款內(nèi)容，貴公司已對(duì)條款內(nèi)容履行了說(shuō)明義務(wù)，并對(duì)責(zé)任免除條款進(jìn)行了明確說(shuō)明，本人同意接受并遵守上述內(nèi)容，自愿投保”的聲明內(nèi)容，引導(dǎo)投保人點(diǎn)擊“同意”才能進(jìn)行下一步；二是保險(xiǎn)公司網(wǎng)頁(yè)所載的責(zé)任免除條款是否經(jīng)過(guò)特別標(biāo)識(shí)，如采用特殊字體、顏色或者符號(hào)等特別標(biāo)識(shí)對(duì)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款進(jìn)行提示，使其在形式上區(qū)分于一般條款。只有同時(shí)具備上述條件，才能認(rèn)定保險(xiǎn)公司在網(wǎng)絡(luò)銷售中盡到了提示及明確說(shuō)明義務(wù)。此外，作為投保人和被保險(xiǎn)人，也要重視自身權(quán)益，主動(dòng)要求保險(xiǎn)公司提供保險(xiǎn)條款，同時(shí)認(rèn)真閱讀保險(xiǎn)公司對(duì)保險(xiǎn)合同主要內(nèi)容和免責(zé)條款所作的提示和明確說(shuō)明，以使自身權(quán)益能夠得到全面而有效的保障。

案例九：非投保人原因致使保險(xiǎn)人無(wú)法收取保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人主張合同效力中止的，人民法院不予支持

裁判要旨

投保人按照合同約定向保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人對(duì)合同約定的可能發(fā)生的事故承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，是保險(xiǎn)合同當(dāng)事人之間的主要權(quán)利和義務(wù)。但是非投保人原因致使保險(xiǎn)人的主要權(quán)利不能實(shí)現(xiàn)時(shí)，合同效力不應(yīng)因該原因受到影響，雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)繼續(xù)履行合同義務(wù)，被保險(xiǎn)人或受益人的合法權(quán)利應(yīng)當(dāng)?shù)玫奖Ｕ稀?/span>

基本案情

蘇某于2008年4月11日向某保險(xiǎn)公司投保兩全保險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人為投保人本人，其中主險(xiǎn)身故保險(xiǎn)金額為32萬(wàn)元，身故受益人為“法定”。投保書載明如下內(nèi)容：第一，投保人同意通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬方式付款，交費(fèi)頻率為月交，交費(fèi)期間為10年，轉(zhuǎn)賬銀行為某銀行信用卡中心；第二，賬戶所有人同意授權(quán)該銀行劃扣保險(xiǎn)合同各期保險(xiǎn)費(fèi)。主險(xiǎn)條款第十條約定：除非投保時(shí)選擇保險(xiǎn)費(fèi)自動(dòng)墊交，或本合同另有約定，如果超過(guò)寬限期仍未繳納續(xù)期保險(xiǎn)費(fèi)，則本合同自寬限期滿的次日零時(shí)起效力中止。在本合同效力中止期間，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任?！?/span>

某保險(xiǎn)公司提供的工作系統(tǒng)電腦截屏顯示，自2014年10月13日起至12月17日止，系統(tǒng)自動(dòng)劃扣保險(xiǎn)費(fèi)失敗，后通過(guò)電話、短信等方式與投保人聯(lián)系續(xù)交保費(fèi)事宜未果。經(jīng)查，投保人蘇某自2014年8月2日至10月28日因病進(jìn)入醫(yī)院治療。入院診斷為：腦栓塞、擴(kuò)張性心肌病、三腔起搏器植入術(shù)后。8月5日，醫(yī)院出具病危通知書；2015年1月30日，投保人去世。蘇某去世后，其父蘇某某、其母岳某某向某保險(xiǎn)公司提交了理賠申請(qǐng)資料，但申請(qǐng)理賠未果。隨后蘇某某、岳某某向法院提起訴訟，要求某保險(xiǎn)公司支付被保險(xiǎn)人身故保險(xiǎn)金32萬(wàn)元。被告某保險(xiǎn)公司庭審中辯稱，由于蘇某未按期繳納保險(xiǎn)費(fèi)，涉案保單自2014年12月7日零時(shí)起已經(jīng)處于效力中止（失效）狀態(tài)，根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定，蘇某亡故時(shí)，被告不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

就本案所涉銀行信用卡賬戶保費(fèi)劃扣情況，經(jīng)法院詢問，某銀行信用卡中心回復(fù)如下：第一，因客戶自2014年8月12日起逾期入催長(zhǎng)期失聯(lián)，期間并未還款，所以自2014年9月22日起銀行對(duì)該信用卡采取人為管制，故自9月22日起該卡支付功能受限；第二，2014年9月30日客戶還款4600元，賬單顯示卡片有余額，且信用額度為滿額15 500元，對(duì)賬單顯示的卡片屬于正常狀態(tài)，無(wú)欠款，但不會(huì)提示卡片支付功能受限；第三，2014年9月22日至2015年1月12日期間，該信用賬戶不能正常使用，支付功能受限。

裁判結(jié)果

北京鐵路運(yùn)輸法院判決：某保險(xiǎn)有限公司于判決生效之日起十日內(nèi)給付岳某某、蘇某某保險(xiǎn)金三十一萬(wàn)六千五百九十一元二角。判決后，雙方當(dāng)事人均未上訴。

裁判理由

本案所涉保險(xiǎn)合同由投保書、保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)條款、保險(xiǎn)合同簽收回執(zhí)等文件共同構(gòu)成，投保書、保險(xiǎn)合同簽收回執(zhí)均約定交納保險(xiǎn)費(fèi)以對(duì)蘇某信用卡扣劃的方式進(jìn)行，因此法院認(rèn)為在未有證據(jù)證明合同雙方對(duì)交費(fèi)方式進(jìn)行變更的情況下，自動(dòng)扣劃蘇某持有的某銀行信用卡是本保險(xiǎn)合同的唯一交費(fèi)方式。

通過(guò)某銀行信用卡中心對(duì)法院詢問函的答復(fù)可知，自2014年8月12日至9月30日之前，蘇某信用卡未能按期還款，故對(duì)該卡自9月22日起采取人為管制，信用卡支付功能受限。同時(shí)通過(guò)蘇某住院病歷可知，蘇某自2014年8月2日住院，8月5日醫(yī)院出具病危通知書，10月28日出院時(shí)病情較入院時(shí)進(jìn)一步惡化。但其持有的信用卡于9月30日還款4600元，信用額度恢復(fù)為15 500元。法院認(rèn)為：第一，蘇某所持信用卡未能按期還款、銀行無(wú)法與持卡人取得聯(lián)系是蘇某病危所致，持卡人蘇某并無(wú)過(guò)錯(cuò)；第二，蘇某所持信用卡于9月30日還款4600元，而約定的保費(fèi)交納方式為通過(guò)劃扣信用卡自動(dòng)墊繳，可知蘇某并無(wú)拖延還款及拒交保費(fèi)之故意；第三，9月30日信用卡收到還款后，對(duì)賬單并未提示該卡處于人為管制狀態(tài)，對(duì)賬單顯示的是授信正常且尚有余額，持卡人無(wú)從得知該信用卡支付功能受限。綜上，在投保人蘇某已按保險(xiǎn)合同約定履行了相關(guān)義務(wù)的前提下，被告某保險(xiǎn)公司自2014年10月起不能按期從該信用卡劃取保險(xiǎn)費(fèi)，系信用卡人為管制未能及時(shí)解除所致，不能歸責(zé)于投保人。綜上，法院認(rèn)為，截止至被保險(xiǎn)人身故時(shí)止，本案所涉保險(xiǎn)合同仍然處于有效期間，被保險(xiǎn)人身故屬于本案所涉保險(xiǎn)合同主險(xiǎn)的責(zé)任范圍，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)依照主險(xiǎn)條款之規(guī)定給付受益人身故保險(xiǎn)金。自2014年10月13日至2015年1月13日，被告某保險(xiǎn)公司未能從蘇某信用卡中劃扣的保險(xiǎn)費(fèi)，應(yīng)當(dāng)在身故保險(xiǎn)金中予以扣減。

裁判提示

《保險(xiǎn)法》第三十六條規(guī)定了分期支付保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，投保人逾期支付保險(xiǎn)費(fèi)的后果。保險(xiǎn)人以此作為合同效力中止情況下不予支付保險(xiǎn)金的理由并無(wú)過(guò)多爭(zhēng)議。但是由于案件情況復(fù)雜多樣，非投保人原因致使保險(xiǎn)人無(wú)法正常收取保費(fèi)時(shí)，保險(xiǎn)合同能否產(chǎn)生效力中止的效果，需要結(jié)合案件的具體情況具體分析。

現(xiàn)代生活中支付手段日趨多樣化，保險(xiǎn)合同約定保險(xiǎn)人可以在投保人信用卡賬戶中自動(dòng)劃扣保險(xiǎn)費(fèi)的情況并不鮮見。采取這種方式來(lái)交納保費(fèi)的，傳統(tǒng)模式中投保人主動(dòng)交納保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)已經(jīng)轉(zhuǎn)化為確保信用卡賬戶能夠正常支付的義務(wù)。具體到本案來(lái)看，投保人未能按期清償借款系其處于病危狀態(tài)，應(yīng)屬客觀不能。但投保人在下一劃扣保費(fèi)日全額清償信用卡欠款，證明其主觀并無(wú)拖欠信用借款和保險(xiǎn)費(fèi)之過(guò)錯(cuò)；在客觀上恢復(fù)了信用額度，為信用卡能夠正常支付保費(fèi)提供了必要條件。但是在信用卡清償之后，某銀行仍未解除對(duì)信用卡采取的管制措施，導(dǎo)致信用卡支付功能持續(xù)受限，也未在限制信用卡支付功能后采取任何方式通知投保人，信用卡對(duì)賬單上顯示信用額度正常且尚有余額。投保人已經(jīng)采取了一切必要措施確保其信用卡賬戶能夠履行支付義務(wù)，信用卡無(wú)法支付系某銀行原因所致。由此可見，在投保人依法履行合同義務(wù)的情況下，因第三人原因致使保險(xiǎn)人的主要權(quán)利不能實(shí)現(xiàn)時(shí)，保險(xiǎn)合同效力并不因第三人原因受到影響，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)繼續(xù)履行合同義務(wù)。至于保險(xiǎn)人權(quán)利因第三人原因不能正常行使，實(shí)際上僅為應(yīng)收保費(fèi)不能及時(shí)收取，也完全可以通過(guò)其他方式予以彌補(bǔ)。

案例十：如何認(rèn)定意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)中“外來(lái)的”“非疾病的”兩個(gè)要件

裁判要旨

如何認(rèn)定保險(xiǎn)事故是否符合保險(xiǎn)條款約定的“意外傷害”，外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的四個(gè)要件缺一不可。如果傷害是由于自身疾病引起的，顯然不符合“外來(lái)的”“非疾病的”這兩個(gè)要件。但因身體的某種癥狀如頭暈等導(dǎo)致溺水或跌倒致傷，需要考慮傷害的真正原因是否是身體自身的疾病，因?yàn)橛心撤N身體癥狀并不意味著一定患有疾病，癥狀和疾病不能混同，此時(shí)若保險(xiǎn)公司認(rèn)為傷害是由于自身疾病引起的，需要承擔(dān)舉證責(zé)任。

基本案情

2003年程某與某保險(xiǎn)公司訂立健康保險(xiǎn)合同，險(xiǎn)種為意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人為程某。保險(xiǎn)條款約定，意外傷害指遭受外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。

2013年5月26日，程某騎電動(dòng)自行車時(shí)因下雨路滑跌倒在自家門前，被旁人救起就醫(yī)。2013年9月，村委會(huì)出具的證明顯示“程某因下雨路滑不慎跌倒門前水溝，頭部撞至圍墻，當(dāng)時(shí)被路人救起，發(fā)現(xiàn)頭部?jī)商幨軅?，手腳不聽使喚、不醒人事，隨即送往市人民醫(yī)院急診”，程某提供了事發(fā)當(dāng)天天氣情況網(wǎng)頁(yè)打印件證明當(dāng)天天氣情況是雨天。摔傷當(dāng)日，程某去某人民醫(yī)院就醫(yī)，當(dāng)日門診病歷、診斷證明書顯示“軟組織損傷，請(qǐng)口腔科、骨科會(huì)診”，6月10日診斷證明顯示“頸椎間盤突出癥”，某人民醫(yī)院外科入院記錄顯示“現(xiàn)病史：患者一周前由于頭暈有摔傷病史，后出現(xiàn)頸背部疼痛及雙前臂痛麻等癥狀”，既往史“一般健康狀況：良好”，出院日期為6月10日。同年6月24日程某就診于某附屬醫(yī)院，出院小結(jié)顯示：“入院診斷：脊髓損傷（外傷性頸脊髓損傷），脊髓型頸椎病。出院診斷：脊髓損傷（外傷性頸脊髓損傷），脊髓型頸椎病”；“入院時(shí)主要癥狀及體征：患者一月前頭暈不慎在水溝旁邊跌倒，雙下肢自感麻木不適，患者為求診治就診于某人民醫(yī)院，診斷為頸椎間盤突出癥收治入院，患者為求進(jìn)一步診治，就診于我院門診，擬診斷為外傷性頸脊髓損傷收治我院……”。同年7月9日程某又就診于某中醫(yī)院，診斷結(jié)果為“脊髓損傷（外傷性）、頸椎病脊髓型”。2013年9月保險(xiǎn)公司以程某申請(qǐng)理賠事由不符合意外醫(yī)療保險(xiǎn)的條件為由做出了拒賠決定。程某遂起訴至法院請(qǐng)求保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金20 000元。裁判結(jié)果

北京鐵路運(yùn)輸法院判決：某保險(xiǎn)公司給付程某保險(xiǎn)金一萬(wàn)一千三百二十元七角五分。判決后，某保險(xiǎn)公司提起上訴。北京市第四中級(jí)人民法院判決：駁回上訴，維持原判。

裁判理由

保險(xiǎn)公司拒賠的理由主要是程某病歷中顯示“因頭暈不慎摔傷”，“頭暈”不符合條款中意外傷害定義中“外來(lái)的、非疾病的”,另程某診斷證明顯示其患有頸椎病，該病是長(zhǎng)期造成的，很可能是頸椎病導(dǎo)致頭暈。對(duì)此，法院認(rèn)為，首先，頭暈是一種生理反應(yīng)，并不必然是疾病引起的，保險(xiǎn)公司亦未提供證據(jù)證明程某頭暈是自身頸椎病造成的，也未舉證證明頭暈是由程某患有的其他疾病引起的；其次，程某受傷當(dāng)天即去當(dāng)?shù)啬橙嗣襻t(yī)院就診，門診病歷顯示“病史：一小時(shí)前因外傷致全身多處疼痛；初步診斷：軟組織損傷”，“請(qǐng)口腔科、骨科會(huì)診”，上述證據(jù)可以證明程某在2013年5月26日中午摔傷的事實(shí)；第三，單純的頭暈不會(huì)導(dǎo)致“脊髓損傷（外傷性頸脊髓損傷）”，可見導(dǎo)致原告“脊髓損傷（外傷性頸脊髓損傷）”的直接原因是摔傷。因此，因摔傷導(dǎo)致脊髓損傷（外傷性頸脊髓損傷）符合保險(xiǎn)條款中關(guān)于意外傷害的約定，程某本次事故屬于意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，其實(shí)際發(fā)生的合理?yè)p失共11 320.75元，法院予以支持。

裁判提示

隨著公眾出行的增多，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的增強(qiáng)，對(duì)人身意外傷害保險(xiǎn)的需求也日趨強(qiáng)烈。意外傷害保險(xiǎn)中認(rèn)定是否屬于“意外”關(guān)系到保險(xiǎn)公司能否就某些死亡傷殘事故進(jìn)行賠償。意外傷害保險(xiǎn)的條款約定“意外傷害指以外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且主要原因?qū)е碌纳眢w傷害”。實(shí)踐中，在確定一個(gè)保險(xiǎn)事故是否屬于意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)賠償范圍，外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的四個(gè)要件缺一不可，缺少任何一個(gè)，均不屬于意外傷害事故。其中“外來(lái)的”強(qiáng)調(diào)事故發(fā)生的原因不是來(lái)自于體內(nèi)，是身體外部的原因?qū)е乱馔獾陌l(fā)生，如不慎落水、交通事故、雷擊；“非疾病的”強(qiáng)調(diào)傷害不是疾病引起的，若傷害是由疾病所致，是人體自身產(chǎn)生的結(jié)果，不屬于意外事故，如心臟病發(fā)作導(dǎo)致死亡。因疾病導(dǎo)致的事故不能認(rèn)定為意外傷害事故，但某些癥狀導(dǎo)致的事故，如頭暈、腹痛導(dǎo)致的摔傷、溺水等，并不一定是疾病導(dǎo)致的事故，因?yàn)轭^暈、腹痛作為一種癥狀，并不必然是疾病引發(fā)的，即使沒有疾病的人，也會(huì)偶爾發(fā)生。另，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條的規(guī)定“當(dāng)事人對(duì)自己提出的訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對(duì)方訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)有責(zé)任提供證據(jù)加以證明。沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果?！比舯ｋU(xiǎn)公司認(rèn)為傷害是由于患有疾病等因素引起的，不符合“非疾病的”等要件，需要承擔(dān)舉證責(zé)任。

此外，在認(rèn)定某些比較復(fù)雜的保險(xiǎn)事故的性質(zhì)與原因時(shí)，如醫(yī)療事故、死亡是自殺還是意外，還需要具有專業(yè)技術(shù)的司法鑒定機(jī)構(gòu)加以評(píng)定。