第四單元　泌尿系統(tǒng)疾病

朦朦相遇 2011-09-20

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第四單元　泌尿系統(tǒng)疾病

　　急性腎小球腎炎
　　【西醫(yī)病因】
　　β-溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”感染最為常見。
　　常見于上呼吸道感染（常為扁桃體炎）、猩紅熱、皮膚感染（多見膿皰瘡）等鏈球菌感染后；
　　通過循環(huán)免疫復(fù)合物或原位免疫復(fù)合物形成，誘發(fā)免疫炎癥反應(yīng)導(dǎo)致腎臟病變。
　　【中醫(yī)病因病機(jī)】
　　病因?yàn)轱L(fēng)邪外襲，肺失通調(diào)；熱毒內(nèi)歸，濕熱蘊(yùn)結(jié)；水濕浸漬，脾氣受困等。
　　病位在肺、脾、腎，關(guān)鍵在腎。
　　【臨床表現(xiàn)】

血尿	腎小球源性血尿（幾乎100%）
蛋白尿	輕、中度蛋白尿
管型	顆粒管型和紅細(xì)胞管型
水腫	晨起眼瞼水腫或伴下肢輕度可凹性水腫
高血壓	一過性輕、中度高血壓
腎功能異常	尿量減少、少尿；輕度氮質(zhì)血癥，急性腎衰
免疫學(xué)檢查異常	C3及總補(bǔ)體下降，8周內(nèi)恢復(fù)正常；ASO滴度升高；循環(huán)免疫復(fù)合物及血清冷球蛋白可陽(yáng)性

　　【診斷】
　?。ㄒ唬┰\斷
　　1.鏈球菌感染后1～3周發(fā)生血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，甚至少尿及氮質(zhì)血癥。
　　2.血清補(bǔ)體C3下降，病情于發(fā)病8周內(nèi)可逐漸減輕至完全恢復(fù)正常者。
　　【西醫(yī)治療】
　　對(duì)癥休息治療，一般不用激素和免疫抑制劑。
　　治療感染灶---首選青霉素，過敏者選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。
　　【中醫(yī)治療】
　?。ㄒ唬┘毙云?br>　　1.風(fēng)寒束肺，風(fēng)水相搏證---麻黃湯合五苓散加減惡寒較重，面部浮腫，或有全身水腫，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈象浮緊或沉細(xì)。
　　2.風(fēng)熱犯肺，水邪內(nèi)停證---越婢加術(shù)湯加減發(fā)熱而不惡寒，或熱重寒輕，頭面浮腫，尿少色赤，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈象浮數(shù)或細(xì)數(shù)。　
　　3.熱毒內(nèi)盛，濕熱蘊(yùn)結(jié)證--麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲加減面部或全身水腫，口干口苦，尿少色赤，甚則血尿，舌質(zhì)紅，苔薄黃或黃膩，脈象滑數(shù)或細(xì)數(shù)。　
　　4.脾腎虧虛，水氣泛溢證--五皮飲合五苓散加減
　　5.肺腎不足，水濕停滯證--防己黃芪湯加減
　?。ǘ┗謴?fù)期
　　1.脾氣虛弱證--參苓白術(shù)散加減
　　2.肺腎氣陰兩虛證--參芪地黃湯加減
　　急性腎炎的中醫(yī)病機(jī)主要是
　　A.肺氣不宣
　　B.脾失健運(yùn)
　　C.腎失開合
　　D.膀胱不利
　　E.三焦不通
　　參考答案：C
　　本病屬中醫(yī)學(xué)“皮水”范疇，基本病理變化為感受風(fēng)邪，水濕、瘡毒、瘀血肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開闔，三焦氣化不利。病位在肺、脾、腎，關(guān)鍵在腎。
　　【習(xí)題】
　　急性腎小球腎炎的發(fā)病機(jī)制是
　　A.溶血性鏈球菌感染后的炎癥反應(yīng)
　　B.溶血性鏈球菌感染后的免疫反應(yīng)
　　C.細(xì)菌直接感染腎臟
　　D.病毒直接破壞腎臟
　　E.溶血性練球菌感染所指的中毒反應(yīng)

[答疑編號(hào)501083040101：針對(duì)該題提問]


	『正確答案』B

　　急性腎小球腎炎發(fā)病機(jī)制：
　　β-溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”感染所致；通過循環(huán)免疫復(fù)合物或原位免疫復(fù)合物形成，誘發(fā)免疫炎癥反應(yīng)導(dǎo)致腎臟病變。
　　急性腎炎的臨床特征是
　　A.大量蛋白尿，低蛋白血癥，高膽固醇血癥，明顯浮腫
　　B.血尿，水腫，高血壓，程度不等的腎功能損害
　　C.高血壓，大量蛋白尿
　　D.血尿，低蛋白血癥
　　E.血尿，大量蛋白尿

[答疑編號(hào)501083040102：針對(duì)該題提問]


	『正確答案』B

血尿	腎小球源性血尿（幾乎100%）
蛋白尿	輕、中度蛋白尿
管型	顆粒管型和紅細(xì)胞管型
水腫	晨起眼瞼水腫或伴下肢輕度可凹性水腫
高血壓	一過性輕、中度高血壓
腎功能異常	尿量減少、少尿；輕度氮質(zhì)血癥，急性腎衰
免疫學(xué)檢查異常	C3及總補(bǔ)體下降，8周內(nèi)恢復(fù)正常；ASO滴度升高；循環(huán)免疫復(fù)合物及血清冷球蛋白可陽(yáng)性

　　慢性腎小球腎炎
　　【病理】
　　系膜增生性腎小球腎炎（包括IgA和非IgA系膜增生性腎小球腎炎）
　　膜增生性腎小球腎炎
　　膜性腎病
　　局灶性節(jié)段性腎小球硬化
　　【中醫(yī)病因】
　　先天稟賦不足或勞倦太甚、飲食不節(jié)、情志不遂等引起肺、脾、腎虛損，氣血陰陽(yáng)不足所致
　　【臨床表現(xiàn)】
　　中青年為主，男性多見。血尿、蛋白尿，可伴有水腫、高血壓、腎功能不全，病情遷延，腎功能逐步惡化，進(jìn)入尿毒癥。
　　【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】
　　1.輕度尿異常，尿蛋白在1-3g/天，尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞可增多，可見管型。
　　2.血壓可正常或輕度升高。腎功能正常或輕度受損，持續(xù)數(shù)年或數(shù)十年。
　　3.正細(xì)胞正色素性貧血，晚期尤為明顯。
　　4.血漿白蛋白降低，血脂常增高。
　　5.X線及B超檢查可見雙腎影均等縮小。
　　【西醫(yī)治療】
　　不以消除尿蛋白及尿紅細(xì)胞為目標(biāo)；一般不宜給糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物。
　?。ㄒ唬┫摞}，腎功能不全控制蛋白攝入量及限磷。
　　（二）積極控制血壓
　　1.尿蛋白<1g／d 血壓控制在130／80mmHg以下；
　　2.尿蛋白>1g／d，血壓應(yīng)小于125／75mmHg；
　　3.對(duì)腎素依賴性高血壓首選--血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，或用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。
　?。ㄈ┭“褰饩鬯幬锆熜Р豢隙?。
　　（四）避免勞累、感染、妊娠及應(yīng)用腎毒性藥物。
　?。ㄎ澹┐罅康鞍啄蚯夷I功能正?；颊叩闹委熗I病綜合征。
　　【辨證論治】
　　1.脾腎氣虛——異功散
　　2.肺腎氣虛——玉屏風(fēng)散合腎氣丸
　　3.脾腎陽(yáng)虛——附子理中丸或濟(jì)生腎氣丸
　　4.肝腎陰虛——杞菊地黃丸
　　5.氣陰兩虛——參芪地黃湯
　　6.水濕證——五皮飲合五苓散
　　7.濕熱證——三仁湯
　　8.瘀血證——血府逐瘀湯
　　9.濕濁證——胃苓湯
　　【習(xí)題】
　　慢性腎小球腎炎蛋白尿形成的主要病機(jī)是
　　A.心脾氣虛
　　B.肺腎氣虛
　　C.脾腎兩虛
　　D.心腎陰虛
　　E.肝腎陰虛

[答疑編號(hào)501083040103：針對(duì)該題提問]


	『正確答案』C

　　本病屬中醫(yī)學(xué)“陰水”范疇，病機(jī)是脾腎功能失調(diào)氣陽(yáng)虛損，使體內(nèi)水液及精微物質(zhì)發(fā)生障礙，導(dǎo)致精微外泄，水濕滯留，肌膚腫滿而水腫。
　　患者，男，50歲。反復(fù)浮腫，尿血3年，經(jīng)常感冒。癥見面色無(wú)華，少氣乏力，午后低熱，口咽干燥，舌紅少苔，脈細(xì)。檢查：血壓140/95mmHg，尿蛋白（++）、定量3g/24小時(shí)，內(nèi)生肌酐清除率48%，血尿素氮10mmol/L。除對(duì)癥治療外，還應(yīng)加
　　A.參芪地黃湯
　　B.六味地黃湯
　　C.右歸丸
　　D.左歸飲
　　E.大補(bǔ)元煎

[答疑編號(hào)501083040104：針對(duì)該題提問]


	『正確答案』A

　　腎病綜合征
　　【中醫(yī)病因病機(jī)】
　　風(fēng)邪外襲、瘡毒浸淫、水濕浸漬、飲食不當(dāng)、勞倦內(nèi)傷、瘀血阻滯為基本病因。
　　以肺、脾、腎功能失調(diào)為中心。
　　【臨床表現(xiàn)】
　　“三高一低”（大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥、明顯水腫）
　　感染--最常見的并發(fā)癥及引起死亡的主要原因。
　　【診斷】
　　（一）尿蛋白定量>3.5g／d；
　?。ǘ?span id="y4r5j4i" class=font14zd>血漿白蛋白<=30g／L；
　　（三）水腫；
　?。ㄋ模└咧Y；
　　其中（一）、（二）兩項(xiàng)為診斷所必需。
　　【西醫(yī)治療】
　　正常量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白飲食。水腫時(shí)應(yīng)低鹽（<3g／d）飲食。
　　（一）糖皮質(zhì)激素治療
　?。?）開始用量要足：潑尼松1mg/（kg·d）；
　?。?）足量用藥時(shí)間要夠長(zhǎng)：一般為6～8周，必要時(shí)延長(zhǎng)到12周；
　?。?）緩慢減藥：每次減少原用藥量的10%～20%；總療程一般不少于1年。
　?。ǘ┟庖咭种苿┘捌渌委?br>　　1.環(huán)磷酰胺：
　　2.環(huán)孢素A；
　　3.霉酚酸酯。
　　【辨證論治】
　　1.風(fēng)水相搏證--越婢加術(shù)湯加減
　　起始眼瞼浮腫，繼則四肢全身，按之凹陷易恢復(fù)，舌苔薄白，脈浮?！　?br>　　2.濕毒浸淫證--麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲
　　身發(fā)癰瘍，苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。
　　3.水濕浸漬證--五皮飲合胃苓湯
　　全身水腫，按之沒指，脈象濡緩。
　　4.濕熱內(nèi)蘊(yùn)證--疏鑿飲子加減　　
　　肌膚繃急，腹大脹滿，舌紅苔黃膩，脈沉數(shù)或濡數(shù)。
　　5.脾虛濕困證--實(shí)脾飲加減　　
　　浮腫，按之凹陷不易恢復(fù)，腹脹便溏。
　　6.腎陽(yáng)衰微證--濟(jì)生腎氣丸合真武湯　　
　　面浮身腫，按之凹陷不起，腰部冷痛酸重。
　　7.腎陰虧虛證--左歸丸加澤瀉、茯苓、冬葵子
　　【習(xí)題】
　　A.少尿、浮腫、蛋白尿
　　B.血尿、蛋白尿
　　C.浮腫、蛋白尿、血尿、高血壓
　　D.血尿、少尿、蛋白尿、浮腫
　　E.浮腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥
　　腎病綜合征的臨床特征是

[答疑編號(hào)501083040105：針對(duì)該題提問]


	『正確答案』E

　　急性腎小球腎炎的臨床特征是

[答疑編號(hào)501083040106：針對(duì)該題提問]


	『正確答案』C

　　急性腎小球腎炎：血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，并可伴有一過性氮質(zhì)血癥。
　　慢性腎小球腎炎：血尿、蛋白尿，可伴有水腫、高血壓、腎功能不全，病情遷延，腎功能逐步惡化，進(jìn)入尿毒癥。
　　腎病綜合征：大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥、明顯水腫。
　　尿路感染
　　【感染途徑】
　?、?span id="5tmt4wj" class=font14zd>上行感染--最常見
　　②血行感染
　?、哿馨偷栏腥?br>　?、苤苯痈腥?br>　　【致病菌】
　　G^-桿菌最常見，主要為大腸桿菌。
　　革蘭陽(yáng)性菌屬中以葡萄球菌最為常見。
　　【臨床表現(xiàn)】
　　急性起病，高熱伴寒戰(zhàn)（體溫多>38℃）；尿路刺激征，
　　腰痛；肋脊角壓/叩痛、上中輸尿管點(diǎn)壓痛。
　　【輔助檢查】
　　尿常規(guī)檢查--尿WBC顯著增加（>5個(gè)／Hp）
　　尿細(xì)菌培養(yǎng)--清潔中段尿培養(yǎng)（菌落計(jì)數(shù)>10⁵／ml）
　　亞硝酸鹽試驗(yàn)--尿路感染的篩選試驗(yàn)　　
　　【診斷標(biāo)準(zhǔn)】
　　1.正規(guī)清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)，菌落≥ 10⁵／ml。
　　2.參考清潔離心中段尿沉渣白細(xì)胞數(shù)≥10個(gè)／高倍視野，或有泌尿系感染癥狀者。
　　具備上述1、2可確診。如無(wú)2則應(yīng)再作尿菌計(jì)數(shù)復(fù)查，如仍≥ 10⁵／ml ，且兩次的細(xì)菌相同者，可以確診。
　　【治療】
　　堿化尿液--減輕膀胱刺激征，同時(shí)增強(qiáng)某些抗菌藥物的療效?？捎锰妓釟溻c。
　　抗菌治療--選用腎毒性小且在腎臟及尿中濃度高的抗菌藥物。初發(fā)者可選用復(fù)方磺胺甲唑。氨基糖甙類，主用于G-桿菌，如卡那霉素。頭孢菌素類主用于G+桿菌
　　【辨證論治】
　　主要病機(jī)為濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，腎與膀胱氣化不利。
　　1.膀胱濕熱證--八正散加減
　　2.氣滯血瘀證--丹梔逍遙散加減
　　3.脾腎虧虛，濕熱屢犯證--無(wú)比山藥丸加減
　　4.腎陰不足，濕熱留戀證--知柏地黃丸加減
　　【習(xí)題】
　　急性腎盂腎炎的主要病機(jī)是
　　A.濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化不利
　　B.濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦，膀胱氣化失司
　　C.濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽，肝膽疏泄失常
　　D.腎氣虧虛，腎失蒸化開合
　　E.腎陰虧虛，濕熱蘊(yùn)結(jié)

[答疑編號(hào)501083040107：針對(duì)該題提問]


	『正確答案』A

　　治療腎盂腎炎濕熱下注，應(yīng)首選
　　A.知柏地黃湯
　　B.豬苓湯
　　C.程氏萆薢分清飲
　　D.八正散
　　E.真武湯

[答疑編號(hào)501083040108：針對(duì)該題提問]


	『正確答案』D

　　1.膀胱濕熱證--八正散加減
　　2.氣滯血瘀證--丹梔逍遙散加減
　　3.脾腎虧虛，濕熱屢犯證--無(wú)比山藥丸加減
　　4.腎陰不足，濕熱留戀證--知柏地黃丸加減
　　患者，女，22歲。寒戰(zhàn)高熱，腰痛，尿頻，尿急，灼熱刺痛，舌紅苔黃，脈濡數(shù)。檢查：體溫38℃，雙腎區(qū)叩擊痛，白細(xì)胞19.5*109/L,中性90%，尿白細(xì)胞20個(gè)/高倍視野，尿大腸桿菌培養(yǎng)，菌落計(jì)數(shù)>105/L。治療應(yīng)首選
　　A.慶大霉素加八正散
　　B.氟哌酸加易元散
　　C.氟哌酸加龍膽瀉肝湯
　　D.慶大霉素加萆薢分清飲
　　E.慶大霉素加知柏地黃湯

[答疑編號(hào)501083040109：針對(duì)該題提問]


	『正確答案』A

　　急性腎盂腎炎致病菌：G-桿菌最常見，主要為大腸桿菌。
　　用藥：氨基糖甙類（卡那霉素）--G^-桿菌頭孢菌素類--G⁺桿菌
　　慢性腎功能不全
　　【西醫(yī)病因】
　　任何泌尿系統(tǒng)疾病能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者均可引起腎衰。
　?。ㄒ唬┪覈?guó)常見病因順序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎??；
　?。ǘ﹪?guó)外常見病因順序：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。
　　【臨床表現(xiàn)】
　　腰部酸痛、倦怠、乏力、夜尿增多、少尿無(wú)尿等。
　　1.高血壓-- 很常見　　
　　2.水腫或胸腹水
　　3.貧血 --正細(xì)胞性貧血　
　　4.水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)--水、鈉潴留，高鉀血癥，代謝性酸中毒，高磷血癥，低鈣血癥等。
　　5.各系統(tǒng)并發(fā)癥
　　最早出現(xiàn)的癥狀經(jīng)常是在消化系統(tǒng)。
　　最常見的死亡原因--心血管系統(tǒng)疾病。
　　慢性腎衰竭的診斷是:Ccr<80ml／min，Scr>133μmol／L，有慢性原發(fā)或繼發(fā)性腎臟疾病病史。

慢性腎衰分期	血肌酐	腎小球率過濾	肌酐清除率	癥狀
腎功能不全代償期	<178μmol/L	減少至正常的50%-80%	50～80ml／min	無(wú)癥狀
腎功能不全失代償期（氮質(zhì)血癥期）	178~442μmol/L （2～5mg/dl）	減少至正常的 25%-50%	50～20ml／min	無(wú)癥狀或有輕度貧血、多尿、夜尿
腎衰竭期	442~07μmol/L （5～8mg/dl）	減少至正常的10%-25%	20～10ml／min	貧血明顯水電解質(zhì)平衡紊亂
尿毒癥期	>707μmol/L（8mg/dl）	減少至正常10%以下	<10ml／min	有明顯酸中毒；貧血和全身各系統(tǒng)表現(xiàn)

　　【西醫(yī)治療】
　　透析指征
　　1.當(dāng)肌酐清除率降低到10ml／min左右時(shí)，可開始維持血液透析；
　　2.血尿素氮大于28.5mmol／L（80mg/dl），血肌酐大于707μmol／L（8mg/dl），有明顯代謝性酸中毒、高血鉀及尿少致水潴留心力衰竭者均是開始透析治療的參考指標(biāo)；
　　3.透析療法有血液透析、腹膜透析，尿毒癥終末期最理想的治療措施是血液透析。
　　【辨證論治】
　　1.脾腎氣虛——六君子湯
　　2.陰陽(yáng)兩虛——全鹿丸
　　3.脾腎陽(yáng)虛——濟(jì)生腎氣丸
　　4.肝腎陰虛——杞菊地黃丸
　　5.氣陰兩虛——參芪地黃湯
　　6.濕濁證——小半夏加茯苓湯
　　7.濕熱證——黃連溫膽湯，知柏地黃丸或二妙丸
　　8.水氣證——五皮飲或五苓散
　　9.瘀血證——桃紅四物湯，當(dāng)歸芍藥散
　　10.肝風(fēng)證——天麻鉤藤飲
　　【習(xí)題】
　　尿毒癥終末期最理想的治療措施是
　　A.血液透析
　　B.腎移植
　　C.輸新鮮血
　　D.每天口服生大黃8-12g
　　E.用中藥保留灌腸

[答疑編號(hào)501083040110：針對(duì)該題提問]


	『正確答案』A

　　患者，男，55歲。少尿，浮腫，視物模糊2年，伴有全身乏力，皮膚干燥，腰膝酸軟，口中有尿臭味，舌紅少苔，脈細(xì)。檢查：血壓180/105mmHg，血清鉀6.8mmol/L，血肌酐640μmol/L。治療首選
　　A.降壓藥加羚角鉤藤湯
　　B.降壓藥加鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯
　　C.透析加杞菊地黃丸
　　D.透析加天麻鉤藤飲
　　E.降壓藥價(jià)知柏地黃丸

[答疑編號(hào)501083040111：針對(duì)該題提問]


	『正確答案』C

　　透析指征
　　血尿素氮大于28.5mmol／L（80mg/dl），
　　血肌酐大于707μmol／L（8mg/dl），有明顯代謝性酸中毒、高血鉀及尿少致水潴留心力衰竭者均是開始透析治療的參考指標(biāo)。

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