原發(fā)性腎病綜合征（Primary Nephrotic Syndrome）

腎病綜合征是由多種病因引的以大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、高脂血癥為其臨床特點(diǎn)的一組癥候群?？煞譃樵l(fā)性與繼發(fā)性腎病綜合征。原發(fā)性腎病綜合征，病因及發(fā)病機(jī)理尚未明了?；静±砣毕菔悄I小球毛細(xì)血管基底膜通透性增加，根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同可分為原發(fā)性腎病Ⅰ型和Ⅱ型。

【病因及病理生理】

病因至今不明，可能與免疫有關(guān)。Ⅰ型、Ⅱ型的共同病理生理改變是腎小球?yàn)V過(guò)膜對(duì)血漿白蛋白通透性增加，引起大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫及高脂血癥。水腫形成的機(jī)制，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為是由于大量蛋白尿，使血漿白蛋白濃度降低，血漿膠體滲透壓下降，血管內(nèi)水分及電解質(zhì)外滲到組織間隙。繼發(fā)有效循環(huán)血量減少，從而刺激心房、動(dòng)、靜脈等壓力、容量感受器，反射性地引起交感神經(jīng)興奮，腎素－血管緊張素－醛固酮及抗利尿激素等分泌增加，促使腎臟對(duì)水鈉重吸收增加，引起水腫。但近年來(lái)對(duì)腎病綜合征血容量研究，通過(guò)125I標(biāo)記人血清白蛋白的方法測(cè)定血容量作腎病水腫期與緩解期自身對(duì)比結(jié)果是；腎病綜合征血容量下降的占30％，大部分是正?；蛏撸芯勘砻髂I病時(shí)腎臟鈉調(diào)節(jié)機(jī)能有障礙。腎病綜合征存在的低蛋白血癥，主要是由于尿中蛋白丟失，肝臟白蛋白合成減少及體內(nèi)的白蛋白分布異常，分解代謝增加有關(guān)。通過(guò)微穿刺腎活組織檢查發(fā)現(xiàn)，腎近曲、遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞中含有大量白蛋白及r－球蛋白的微滴，小管細(xì)胞內(nèi)參與蛋白降解的溶酶體活性增加，說(shuō)明在腎病時(shí)腎曲管對(duì)白蛋白分解代謝增加。低蛋白血癥將對(duì)機(jī)體產(chǎn)生各種影響。腎病伴低蛋白血癥時(shí)，總膽固醇，游離膽固醇，膽固醇酯均升高，甘油三酯只在病變嚴(yán)重時(shí)才升高。產(chǎn)生高脂血癥原因主要是由于低蛋白血癥及血漿膠體滲透壓低，刺激肝臟脂蛋白合成增加，也有認(rèn)為與腎病時(shí)脂蛋白脂酶活性降低有關(guān)。脂蛋白可沉積于腎小球系膜，加之大量蛋白尿過(guò)度過(guò)濾可使腎小球基底膜增厚，系膜負(fù)荷增加，導(dǎo)致腎小球硬化。腎病時(shí)存在高凝狀態(tài)，其主要原因?yàn)楦闻K合成凝血因子Ⅴ、Ⅷ和纖維蛋白原增加，抗凝血酶（ATⅢ）活性降低以及高脂血癥時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞損傷，透集血小板，使血流處于高凝狀態(tài)。此外，尚有低r-球蛋白，高β1α2球蛋白，這是由于尿中免疫球蛋白丟失及肝臟合成增加所致。腎病還存在細(xì)胞免疫缺陷?？俆細(xì)胞量下降，T細(xì)胞亞型異常等，易招致感染。

【病理】

病理類型主要有微小病變性腎病、系膜增殖性腎炎、膜型腎病、局灶性節(jié)段性腎小球硬化、膜－增殖性腎炎等。

【臨床表現(xiàn)】

一、全身浮腫　幾乎均出現(xiàn)程度不同的浮腫，浮腫以面部、下肢、陰囊部最明顯。嚴(yán)重時(shí)可伴胸、腹水及心包積液，易發(fā)生心悸及呼吸困難。浮腫可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，或于整個(gè)病程中時(shí)腫時(shí)消。在感染（特別是鏈球菌感染）后，常使浮腫復(fù)發(fā)或加重，甚至可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。

二、消化道癥狀　因胃腸道水腫，常有不思飲食、惡心、嘔吐、腹脹等消化道功能紊亂癥狀。有氮質(zhì)血癥時(shí)，上述癥狀加重。

三、高血壓　非腎病綜合癥的重要臨床表現(xiàn)，但有水、鈉潴溜、血容量增多,可出現(xiàn)一時(shí)性高血壓。而Ⅱ型原發(fā)性腎閏綜合征可伴有高血壓。

四、蛋白尿　大量蛋白尿是診斷本征最主要條件。尿蛋白量＞3.5g/24h。

五、低蛋白血癥　主要是血漿蛋白下降，其程度與蛋白尿的程度有明顯關(guān)系，一般血漿白蛋白＜30g/L，多數(shù)為15－26g/L。

六、高脂血癥　血中甘油三脂明顯增高，血漿可呈乳白色。有高膽固醇血癥，多在3g/L以上。高脂血癥可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，血栓形成或發(fā)生栓塞。

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】

一、尿常規(guī)　尿中除有大量蛋白外，可有透明管型或顆粒管型，有時(shí)也可有脂肪管型，Ⅱ型：離心尿紅細(xì)胞＜10個(gè)／HP；Ⅱ型＞10個(gè)／HP。

二、選擇性蛋白尿及尿中C3、FDP測(cè)定?、裥蜑檫x擇性蛋白尿，尿C3及FDP值正常，Ⅱ型為非選擇性蛋白尿，尿C3及FDP值往往超過(guò)正常。

三、血生化檢查　除血漿總蛋白降低外，白／球可倒置，血膽固醇Ⅰ型增高，Ⅱ型可不增高。

四、血沉增速　常為40-80mm/h,血沉增速多與浮腫相平行。

五、蛋白電泳　α2或β可明顯增高，α1、γ球蛋白多數(shù)較低。

六、腎功能檢查?、裥驼?，Ⅱ型有不同程度的異常。

七、腎活體組織檢查　可通過(guò)超微結(jié)構(gòu)及免疫病理學(xué)觀察，以提供組織形態(tài)學(xué)依據(jù)。但腎穿刺到出的組織很小，不一定能代表整個(gè)腎臟病變情況，必須結(jié)合臨床檢查及表現(xiàn)，全面判斷才能作出正確的診斷。

【診斷及鑒別診斷】

根據(jù)大量蛋白尿（＞3.5g/24h）、低蛋白血癥（＜25g/L）、水腫、高脂血癥，而又能排除繼發(fā)性腎病綜合征可作出診斷。Ⅰ型和Ⅱ型鑒別診斷要點(diǎn)：Ⅰ型：無(wú)持續(xù)性高血壓、離心尿紅細(xì)胞＜10個(gè)／HP、無(wú)貧血、無(wú)持續(xù)性腎功能異常、蛋白尿常為高度選擇性、尿FDP及C3測(cè)定值在正常范圍。Ⅱ型：常伴有高血壓、離心尿紅細(xì)胞＞10個(gè)／HP、及腎功能異常，腎病綜合征的表現(xiàn)可以不典型。尿FDP及C3測(cè)定值往往超過(guò)正常，蛋白尿?yàn)榉沁x擇性。選擇性蛋白尿的檢查方法，一般是選擇一分子量較大(如IgG或IgM)及分子量較?。ㄈ甾D(zhuǎn)鐵蛋白）測(cè)定其腎清除率，然后計(jì)算其比值，此比值即為選擇性指數(shù)，如IgG清除率／轉(zhuǎn)鐵蛋白清除率＜0.1為高度選擇性。0.1-0.2為中度，＞0.2為低度選擇性，中度和低度選擇性均為非選擇性。因測(cè)定選擇性指數(shù)較麻煩，目前多以測(cè)定尿C3而代之。在診斷時(shí)必須與下列疾病作鑒別：

一、紫癜性腎炎　紫癜性腎炎往往具有腎病綜合癥的表現(xiàn)形式，與原發(fā)性腎病綜合癥易混淆。紫癜性腎炎一般有過(guò)敏性紫癜的病史及過(guò)敏性紫斑或皮疹，鏡檢鏡下血尿明顯，紫癜性腎炎的臨床經(jīng)過(guò)不一，重者迅速發(fā)展成腎功能衰竭，輕者自愈。腎活檢可發(fā)現(xiàn)小血管炎，這一點(diǎn)具有一定的特征性，對(duì)激素治療效果不佳。

二、糖尿病性腎病　糖尿病腎病臨床表現(xiàn)與原發(fā)性腎病綜合征非常相似，但糖尿病腎病者多見(jiàn)于成年。有糖尿病病史及血糖、尿糖、糖耐量異常，同時(shí)眼底多有微血管瘤。激素治療效果差而且糖尿加重。多伴有持續(xù)性不同程度高血壓和腎功能損害，尿紅細(xì)胞多不增加。

三、紅斑狼瘡性腎炎　某些紅斑狼瘡主要表現(xiàn)是腎病綜合癥，而體溫、皮膚及關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)不一定存在，尤其是年青女性必須鑒別。狼瘡性腎炎病人狼瘡細(xì)胞及抗DNA抗核因子陽(yáng)性，血清補(bǔ)體，尤其C3水平降低，易伴有心臟改變及胸膜反應(yīng)，對(duì)難鑒別者作腎活檢查組織有助于判別。

【治療】

一、一般治療　有嚴(yán)重浮腫及低蛋白血癥者應(yīng)臥床休息，低鹽（2-3g/日）飲食，控制入水量；并給予高蛋白飲食，成人每日60－80g。

二、利尿消腫　一般情況下，在應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療1周后，尿量會(huì)迅速增加，可不用利尿劑。對(duì)激素效應(yīng)差、浮腫不能消退或尿量減少者，可給雙氫克尿塞25-50mg，每日3次，加安體舒通20－40mg，每日3次；或加氨苯喋啶50－100mg，每日3次，效果不顯時(shí)改用速尿或利尿酸鈉同時(shí)加用保鉀利尿藥，用量可先用常規(guī)量開(kāi)始。對(duì)頑固性腎性水腫，用多巴胺20mg，酚妥拉明10mg加于10％葡萄糖溶液250ml中，或低分子右旋糖酐500ml，靜滴，配合速尿40－60mg，靜注，每日1次，共2－5次，?？色@得良好效果。

三、皮質(zhì)激素　有人主張將本征對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素的療效反應(yīng)分“激素敏感”、“激素依賴”、“激素?zé)o效”等3種類型。常用激素有強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍、氟氫強(qiáng)的松龍、地塞米松等。劑量由小到大，用量、療程和停藥指征頗不一致；目前多主張開(kāi)始治療時(shí)，劑量宜較大，如強(qiáng)的松每日服30-60mg。療程有長(zhǎng)療程（平均20個(gè)月），短療程（＞14天）及間歇療法3種。用藥方法有靜滴、靜注、每日分次口服，每日上午1次口服，隔日1次口服，服藥3天，停藥4天等。皮質(zhì)激素療效很大程度上取決于病變的類型及開(kāi)始治療的早晚。Ⅰ型原發(fā)性腎病綜合征，有一部分可獲自然緩解；而Ⅱ型療效往往不理想。長(zhǎng)療程激素治療，要注意激素的副作用。間歇療法副作用較小，可作長(zhǎng)期維持治療。應(yīng)用激素治療時(shí)發(fā)生感染機(jī)會(huì)較多，應(yīng)適當(dāng)?shù)丶訌?qiáng)抗感染治療。

四、免疫抑制劑　免疫抑制劑毒副作用較大，一般只在腎上腺皮質(zhì)激素?zé)o效時(shí)應(yīng)用。常用藥物有氮芥、環(huán)磷酰胺、瘤可寧、硫唑嘌呤。環(huán)磷酰胺每日150－200mg（或每日2.5mg/kg），分2－3次口服，亦可用200mg每日或隔日靜注，10次為1療程，總量為6－8g。

五、聯(lián)合療法　對(duì)難治性原發(fā)性腎病綜合征治療，目前多采用聯(lián)合療法，即腎上腺皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、肝素、潘生丁四聯(lián)療法（見(jiàn)急進(jìn)性腎炎治療）亦可試用環(huán)孢霉素A，劑量每日3-6mg/kg，療程2個(gè)月，對(duì)消除蛋白尿有良好效果，但要注意該藥的毒副作用。