《傷寒論》中有三處提到瘙癢，機(jī)理各不相同。一為“ 以其不能得小汗”；二為“ 遲為無(wú)陽(yáng)，不能作汗”；三為“ 無(wú)汗……以久虛故”，證機(jī)各異，但“不得汗”卻同。于是我們可以得出結(jié)論： 《傷寒論》將瘙癢之原因歸于無(wú)汗。

第一處是《傷寒論》第23條：“太陽(yáng)病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少……一日二三度發(fā)，脈微緩者，為欲愈也……面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。”

李心機(jī)《傷寒論通釋》解釋為：太陽(yáng)傷寒八九日，表邪將解，本當(dāng)以小發(fā)汗之法，一疏即解。卻失于發(fā)汗。病有向愈之機(jī)，而未順勢(shì)發(fā)泄，陽(yáng)氣怫郁在表。表邪欲解而不得，肌膚欲通而未通，邪擾肌膚，故癢。正邪交爭(zhēng)已八九日之久，邪氣微，正氣也不盛。過(guò)汗則傷正，不汗則不能開(kāi)啟腠理、予邪以出路，治療以桂枝麻黃各半湯小發(fā)其汗。驗(yàn)之臨床，確有佳效。

筆者數(shù)年前以經(jīng)方治療皮膚病，曾治一七八歲男童，皮膚瘙癢數(shù)月，無(wú)疹，無(wú)余癥，試開(kāi)兩服桂枝麻黃各半湯，隔數(shù)日，路遇其家人，言一劑即效，兩劑瘙癢除。

第二處是“脈浮而遲，面熱赤而戰(zhàn)惕者，六七日當(dāng)汗出而解，反發(fā)熱者瘥遲，遲為無(wú)陽(yáng)，不能作汗，其身必癢也?！?/p>

見(jiàn)于《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書(shū)傷寒論注·卷三辨太陽(yáng)病脈證并治下篇》，在該篇中緊隨《傷寒論》第23條之后。兩條相鄰，均有“面赤身癢”，而證機(jī)卻迥然不同。

關(guān)鍵在于脈象，23條脈是浮緊的，后來(lái)“脈微緩者，為欲愈”意為脈由浮緊變得略微緩和。而本條卻是“脈浮而遲”。脈浮與脈遲并見(jiàn)之論還有一處，《傷寒論》第225條：“脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之?！逼洹跋吕骞取薄ⅰ袄锖薄埃}）遲”已經(jīng)到了用四逆湯的程度，“表熱”、“脈浮”只能是虛陽(yáng)外越。反觀此處之“脈浮而遲”、“面赤身癢”也可能是里陽(yáng)虛甚、虛陽(yáng)浮越于外，而不是肌表陽(yáng)氣怫郁。

此處之“不能作汗，其身必癢”，原因是“無(wú)陽(yáng)”，即里陽(yáng)虛，無(wú)力“加于陰”而作汗，浮陽(yáng)擾動(dòng)肌膚而癢。治療時(shí)既要著眼于“汗”，更要注意到“無(wú)陽(yáng)”，麻黃附子劑較為合拍。

曾治療一位慢性蕁麻疹患者，脈象雖未體會(huì)到“浮而遲”，但證機(jī)卻確為里陽(yáng)虛寒，處以麻黃湯合麻黃附子細(xì)辛湯，患者得汗而愈。

需要指出的是此條不見(jiàn)于目前通行的《傷寒論》條文，錄有“辨脈法”的版本在“辨脈法”中錄有此條。這提示我們學(xué)習(xí)《傷寒論》時(shí)需要多個(gè)版本互參，有很多有價(jià)值的條文及字詞在經(jīng)過(guò)漫長(zhǎng)的傳承，及多次輯復(fù)后，會(huì)有所脫落、或雜陳于不重要的條文之間，但這些卻可能正是臨證之箴言。在謝觀的《中國(guó)醫(yī)學(xué)大詞典》解釋“癢”時(shí)收錄了此條之“（脈）遲為無(wú)陽(yáng)，不能作汗，其身必癢”。《古今圖書(shū)集成醫(yī)部全錄之淋濁遺精血汗門(mén)·無(wú)汗篇》中也錄有此條，“經(jīng)所謂脈浮而遲，遲為無(wú)陽(yáng)，不能作汗，其身必癢……皆陽(yáng)虛而無(wú)汗者也?！?/p>

第三處是《傷寒論》第196條：“陽(yáng)明病，法多汗，反無(wú)汗，其身如蟲(chóng)行皮中狀者，此以久虛故也。”

對(duì)于“身如蟲(chóng)行皮中狀”為瘙癢之意，并無(wú)異議。而對(duì)于“久虛”則見(jiàn)解多有不同。有認(rèn)為陽(yáng)明反無(wú)汗是因?yàn)殛幗蚓锰摗⒆骱篃o(wú)源、邪熱欲解而無(wú)從疏解故癢。

如《聶氏傷寒學(xué)》在此條后言“今反無(wú)汗，乃其人久虛，津血均虧，無(wú)以作汗”，治療“當(dāng)取益氣生津，以充汗源，宣透郁熱，以清陽(yáng)明之法?！狈饺“谆⒓尤藚?、梔子豉湯化裁，也有選用竹葉石膏湯與桂枝二越婢一湯加減的，思路大致相同。

而另外一些學(xué)者將“久虛”理解為陽(yáng)氣虛，作汗無(wú)力。如上文引過(guò)的《古今圖書(shū)集成醫(yī)部全錄之淋濁遺精血汗門(mén)·無(wú)汗篇》認(rèn)為：“陽(yáng)明病反無(wú)汗，其身如蟲(chóng)行皮中之狀……陽(yáng)虛而無(wú)汗者也?！边x方亦截然不同，《太平圣惠方》此條后出方，“宜術(shù)附湯”。組成為：甘草（炒）二兩，白術(shù)四兩，附子（炮）一兩半，方后明言“此藥暖肌補(bǔ)中，助陽(yáng)氣?！?/p>

對(duì)于《傷寒論》第196條“久虛”的認(rèn)識(shí)不同，選方不同，為我們臨證選方拓寬了思路，而對(duì)于本條癢的核心機(jī)理的認(rèn)識(shí)卻沒(méi)有分歧，即“無(wú)汗……久虛故?！薄端貑?wèn)·陰陽(yáng)別論》中將汗的機(jī)理歸為“陽(yáng)加于陰謂之汗”，無(wú)陰、無(wú)陽(yáng)均不能作汗。廣而言之，“久虛”可能是陰虛或陽(yáng)虛，也可能是陰陽(yáng)兩虛，也可能是氣虛、津虧，或氣陰兩虧。無(wú)論是什么不足，都可以導(dǎo)致“無(wú)汗”而“癢”，臨證宜“機(jī)圓法活”，總以釀汗為要。

綜上所述，《傷寒論》中論癢三條， 一條講肌腠不通而不得小汗，陽(yáng)氣怫郁在表故癢；一條講陽(yáng)虛較甚不能作汗，浮陽(yáng)外擾肌膚而癢；一條講久虛釀汗無(wú)力或無(wú)源，肌膚不得由汗而通卻欲通，故癢?！秲?nèi)經(jīng)》有言“知其要者，一言而終”，《傷寒論》中論瘙癢，“其要”即為“不得汗”，治療目標(biāo)則為“汗出而解”。

通過(guò)對(duì)《傷寒雜病論》書(shū)中有關(guān)皮膚瘙癢論述的分析，我們可對(duì)皮膚瘙癢的機(jī)制作如下探討：

1.瘙癢的病機(jī)關(guān)鍵在于正邪相爭(zhēng)于體表。正指的是人體津液、精氣，邪指的是外感六淫之邪。外邪侵犯肌表，人體正氣起而奮爭(zhēng)，津液聚集體表，欲通過(guò)發(fā)汗的辦法來(lái)祛除邪氣，但邪氣強(qiáng)而正氣弱，囿于機(jī)體良能，欲汗不汗，反使津液困于肌膚之間不得出而作癢。

2.瘙癢的重要病理因素是水濕之邪。除了外邪侵襲的因素之外，水濕之邪是皮膚瘙癢發(fā)生的重要病理因素。

人體津液聚集體表以抗邪的過(guò)程可以出現(xiàn)皮膚瘙癢，水濕之邪流注于體表而不得出或病人服藥后體內(nèi)濕邪欲通過(guò)出汗排泄而行走于肌膚之間的過(guò)程也可以出現(xiàn)皮膚瘙癢的表現(xiàn)。

人體津液久聚體表而不得出可成水濕廢液。

臨床上常見(jiàn)由于治療不當(dāng)或不及時(shí)應(yīng)當(dāng)發(fā)汗而不發(fā)汗，致使津液滯留體表，日久而成廢液淤積，導(dǎo)致瘙癢久治不愈，皮膚越抓越厚，難于治療。

3.熱邪熏蒸亦可導(dǎo)致瘙癢發(fā)生。陽(yáng)明里熱蒸騰，?？杀破冉蛞和獬龆?jiàn)多汗，但若病人津液虧虛，不足以作汗外出，只在肌膚之間蘊(yùn)蒸，可導(dǎo)致皮膚瘙癢的發(fā)生，仲景書(shū)中所述雖只言熱盛津虧之瘙癢，但把握其發(fā)生機(jī)制，應(yīng)當(dāng)推知里熱而津液充足者亦可發(fā)生瘙癢，此瘙癢為濕熱內(nèi)蘊(yùn)蒸騰于肌膚之間所致。

4.營(yíng)血虧虛亦可見(jiàn)瘙癢發(fā)生。機(jī)體營(yíng)血虧虛，不榮于外，致使外邪侵犯，滯留于肌表之間，亦可見(jiàn)瘙癢發(fā)生。

關(guān)于皮膚瘙癢的辨證論治規(guī)律探討

仲景六經(jīng)辨證之法是中醫(yī)辨證論治的源頭、精髓，清代名醫(yī)喻昌贊其為“眾法之宗，群方之祖”，柯韻伯則提出“六經(jīng)鈐百病”的觀點(diǎn)。

中醫(yī)治療皮膚瘙癢，其辨證論治規(guī)律亦不脫離六經(jīng)范疇臨床上只要認(rèn)清瘙癢發(fā)生的機(jī)制，把握六經(jīng)辨證規(guī)律，不管應(yīng)用經(jīng)方還是時(shí)方，均可達(dá)到良好的效果。

1.外感表邪

皮膚瘙癢的病機(jī)關(guān)鍵在于正邪相爭(zhēng)于體表，瘙癢初期常見(jiàn)太陽(yáng)病表現(xiàn)，此時(shí)治療當(dāng)發(fā)汗則發(fā)汗，不可錯(cuò)失發(fā)汗時(shí)機(jī)。

太陽(yáng)病，表實(shí)重者可隨證選用葛根湯等加減，輕者可隨證選用桂枝麻黃各半湯等加減，表虛者可隨證選用桂枝加黃芪湯或黃芪桂枝五物湯等加減發(fā)汗當(dāng)以微汗為宜，不宜發(fā)大汗。時(shí)方祛風(fēng)止癢之法可參考此辨治規(guī)律。

2.水濕郁滯

水濕之邪是皮膚瘙癢發(fā)生的重要病理因素，治療可用發(fā)汗祛濕或利水祛濕等方法。太陽(yáng)病，表實(shí)濕重者可隨證選用麻黃加術(shù)湯等加減，表虛濕重者可隨證選用防已黃芪湯等加減；

太陽(yáng)陽(yáng)明合病表寒里熱，表實(shí)無(wú)汗者可隨證選用大青龍湯或麻黃連翹赤小豆湯等加減，表虛有汗者可隨證選用越婢加術(shù)湯等加減。

太陽(yáng)太陰合病外邪里飲，可隨證選用五苓散等加減。

若病人機(jī)體沉衰陷于少陰陰寒證，可隨證選用桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯或真武湯等加減。

時(shí)方祛風(fēng)除濕、健脾除濕止癢等法可參考此辨治規(guī)律。

3.熱邪熏蒸

陽(yáng)明病里熱蒸騰可導(dǎo)致瘙癢發(fā)生，治療以清陽(yáng)明里熱為主。若熱盛汗多口渴者，可隨證選用白虎加桂枝湯等加減；熱盛津虧汗不多者，可隨證選用竹葉石膏湯等加減；濕熱蘊(yùn)蒸者，可隨證選用茵陳蒿湯等加減。時(shí)方清熱止癢、清熱利濕止癢等法可參考此辨治規(guī)律。

4.營(yíng)血虧虛

若患者營(yíng)血虧虛，皮膚干燥癢，脈沉遲緩者，治宜養(yǎng)血潤(rùn)燥可隨證選用桂枝新加湯等加減。

時(shí)方養(yǎng)血祛風(fēng)止癢之法可參考此辨治規(guī)律。