【每日一誦】傷寒論第20條

醫(yī)貴仁心 2016-11-24

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第20條

太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云桂枝湯，今加附子。將息如前法。

金·成無(wú)己《注解傷寒論》

太陽(yáng)病，因發(fā)汗，遂汗漏不止而惡風(fēng)者，為陽(yáng)氣不足，因發(fā)汗，陽(yáng)氣益虛而皮腠不固也?！秲?nèi)經(jīng)》曰∶膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則出。小便難者，汗出亡津液，陽(yáng)氣虛弱，不能施化。四肢者，諸陽(yáng)之本也。四肢微急，難以屈伸者，亡陽(yáng)而脫液也?！夺樈?jīng)》曰∶液脫者，骨屬屈伸不利。與桂枝加附子湯，以溫經(jīng)復(fù)陽(yáng)。

清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》

太陽(yáng)中風(fēng)，本當(dāng)解肌，若大發(fā)其汗，如水流漓，因而遂漏不止，其人必腠理大開(kāi)，表陽(yáng)不固，故惡風(fēng)也。液傷于內(nèi)，膀胱津少，故小便難也。液傷于外，復(fù)加風(fēng)襲，故四肢微急，難以屈伸也。宜桂枝加附子湯主之。服依桂枝湯法者，是于固陽(yáng)斂液中，和榮衛(wèi)解風(fēng)邪也。

方有執(zhí)曰：此太陽(yáng)中風(fēng)誤汗之變證。小便難者，以汗漏不止，必亡陽(yáng)、亡津液。亡陽(yáng)則氣不足，亡津液則水道枯竭。且小便者，膀胱所司也。膀胱本太陽(yáng)經(jīng)，而為諸陽(yáng)主氣，氣不足則化不行矣。

程知曰：此陽(yáng)氣與陰液兩亡，復(fù)加外風(fēng)襲入，與真武證微細(xì)有別，真武湯是救里寒亡陽(yáng)之失，急于回陽(yáng)者；桂枝加附子湯是救表寒漏風(fēng)之失，急于溫經(jīng)者。

清·柯琴《傷寒來(lái)蘇集》

太陽(yáng)固當(dāng)汗，若不取微似有汗而發(fā)之太過(guò)，陽(yáng)氣無(wú)所止息，而汗出不止矣。汗多亡陽(yáng)，玄府不閉，風(fēng)乘虛入，故復(fù)惡風(fēng)。汗多于表，津弱于里，故小便難。四肢者，諸陽(yáng)之末，陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，開(kāi)闔不得，寒氣從之，故筋急而屈伸不利也。此離（“離”八卦之一，象征火）中陽(yáng)虛，不能攝水，當(dāng)用桂枝以補(bǔ)心陽(yáng)，陽(yáng)密則漏汗自止矣?？玻ā翱病卑素灾?，象征水）中陽(yáng)虛，不能行水，必加附子以回腎陽(yáng)，陽(yáng)歸則小便自利矣。內(nèi)外調(diào)和，則惡風(fēng)自罷，而手足便利矣。

漏不止，與大汗出同，若無(wú)他變癥，仍與桂枝湯。若形如瘧，是玄府反閉，故加麻黃；此玄府不閉，故加附子。若大汗出后而大煩渴，是陽(yáng)陷于內(nèi)，急當(dāng)滋陰，故用白虎加人參湯。此漏不止而小便難，四肢不利，是陽(yáng)亡于外，急當(dāng)扶陽(yáng)。此發(fā)汗雖不言何物，其為麻黃湯可知。蓋桂枝湯有芍藥而無(wú)麻黃，故雖大汗出，而玄府能閉，但使陽(yáng)陷于里，斷不使陽(yáng)亡于外也。

此與傷寒自汗出條頗同而義殊。彼腳攣急在未汗前，是陰虛；此四肢急在汗后，是陽(yáng)虛。自汗因心煩，其出微；遂漏因亡陽(yáng)，故不止。小便數(shù)尚未難，惡寒微不若惡風(fēng)之甚，攣急在腳尚輕于四肢不利，故彼用芍藥甘草湯，此用桂枝加附子，其命劑懸殊矣。

劉渡舟《劉渡舟傷寒論講稿》

這一條是講過(guò)汗傷陽(yáng)而表未解的證治。太陽(yáng)病本來(lái)是應(yīng)該發(fā)汗的，但如果發(fā)汗太過(guò)，出現(xiàn)遂漏不止，也是誤治。漏，就是不可控制地出汗。中醫(yī)把這種汗稱為漏汗。衛(wèi)氣有司開(kāi)合的功能，控制腠理、玄府的開(kāi)合。如果衛(wèi)陽(yáng)之氣不能合了，就會(huì)出現(xiàn)漏汗。關(guān)于本條漏汗的原因，一些注家認(rèn)為是太陽(yáng)中風(fēng)證誤服了麻黃湯。因此，本條和第16條的桂枝本為解肌是互相對(duì)照的。桂枝湯證誤服了麻黃湯，就是虛其虛，因?yàn)樵瓉?lái)就有汗，還用峻烈的麻黃湯發(fā)汗，衛(wèi)氣就更虛了，營(yíng)氣也更弱了，所以汗出就遂漏不止。

桂枝湯證誤服了麻黃湯，陽(yáng)不攝陰，衛(wèi)不固表，就會(huì)汗漏不止。根據(jù)桂枝湯的煎服法來(lái)看，表證也沒(méi)解決，汗越出的多，它反倒沒(méi)解決，正應(yīng)了桂枝湯后所說(shuō)的微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。由于汗漏不止，衛(wèi)陽(yáng)受損，加之風(fēng)邪又未解，因此惡風(fēng)就比沒(méi)出汗以前更重了。

小便難，四肢微急，難以屈伸者，由于汗發(fā)的太多了，既傷陽(yáng)又傷陰，作為州都之官，津液藏焉的膀胱所藏的津液也少了，氣也冷了，就會(huì)小便困難；四肢者，諸陽(yáng)之本也，陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，既有陽(yáng)氣虛，又有津液少，肌肉、筋脈失于溫煦濡養(yǎng)，就會(huì)四肢微急，難以屈伸。

針對(duì)這種情況，應(yīng)該以桂枝加附子湯主之。這個(gè)病的主要矛盾在汗漏不止，所以用桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌祛風(fēng)，并加入辛溫大熱、能補(bǔ)少陰元陽(yáng)的附子，加強(qiáng)扶陽(yáng)溫經(jīng)固表的作用，使汗先止住。陽(yáng)氣能夠固密津液了，汗不出來(lái)了，小便難、四肢微急、難以屈伸自然也就解決了。這一條體現(xiàn)了張仲景治病抓主要矛盾的特點(diǎn)。雖然患者也有陰液不足，但只要陽(yáng)氣固密了，陰液借助于飲食水谷自然而然也就可以化生了，就可以補(bǔ)充上來(lái)了，就會(huì)得小便利，必自愈。

需要強(qiáng)調(diào)的是，表陽(yáng)虛的漏汗非用附子不可。虛證的出汗既有因于氣虛，也有因于陽(yáng)虛的。針對(duì)氣虛的出汗，可以用李東垣的補(bǔ)中益氣湯或保元湯解決。針對(duì)肺氣虛的出汗，還可以用黃芪止汗。針對(duì)陽(yáng)虛的汗漏不止，屬于太陽(yáng)的衛(wèi)陽(yáng)之氣不能固密津液，用黃芪、小麥、龍骨、牡蠣之類(lèi)都是無(wú)效的，非用附子不可，因?yàn)槁┖挂呀?jīng)有了亡陽(yáng)的苗頭。

我有一個(gè)同事的家屬就是自汗證，由于汗出得很多，人很虛弱，還容易感冒。我這位同事一看是虛證，用了黃芪、黨參之類(lèi)的補(bǔ)氣補(bǔ)血的藥，甚至黃芪用到了一兩，問(wèn)題就是解決不了。后來(lái)，我給開(kāi)了桂枝加附子湯，汗就不出了。

胡希恕《胡希恕講傷寒論》

這個(gè)與“桂枝本為解肌”那節(jié)正是相反的，那個(gè)是桂枝湯不能用于麻黃湯證，“脈浮緊，發(fā)熱汗不出”那個(gè)麻黃湯證。這個(gè)呢，它是桂枝湯證誤用了麻黃湯，它這里含義是這樣的，它這個(gè)書(shū)上倒沒(méi)明寫(xiě)啊，它是太陽(yáng)病桂枝湯證，而用麻黃湯發(fā)其汗，遂漏不止。

怎么知道它是這個(gè)意思，就從一個(gè)“遂”字，這個(gè)“遂”字是一個(gè)褒貶組詞法，古人用字他凈在字上琢磨，“遂”發(fā)汗“遂”就汗漏不止，這個(gè)發(fā)汗是錯(cuò)誤的呀。太陽(yáng)病不應(yīng)該發(fā)汗嗎，但桂枝證用麻黃湯發(fā)汗是錯(cuò)誤的，所以發(fā)汗“遂”就而汗漏不止，大汗亡陽(yáng)?！捌淙藧猴L(fēng)“，這個(gè)惡風(fēng)就根頭前那個(gè)，病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也；無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也。光（只的意思）惡風(fēng)寒了，他不發(fā)熱，這就說(shuō)是現(xiàn)陰證了，表當(dāng)然也沒(méi)解，大汗淋漓，病必不除。由于津液?jiǎn)适?，“小便難”。這個(gè)體液大量亡失，小便沒(méi)有，所以說(shuō)“小便難，四肢微急，難以屈伸”，四肢微有些拘急，就是痙攣。而屈伸費(fèi)勁，難以屈伸，就是彎回來(lái)，伸出去，一曲一伸嘛，這都是由于津液?jiǎn)适嗔?，組織枯燥才有這個(gè)情況，這個(gè)肌肉馬上就有拘攣這種情況。

這就由于這個(gè)病發(fā)汗過(guò)了，應(yīng)該用桂枝湯，用了麻黃湯了，虛極就變成陰證了。那么這個(gè)汗多體溫下降的當(dāng)然也是多了，所以亡津液同時(shí)也能亡陽(yáng)。那么這個(gè)時(shí)候用桂枝湯就不行，得加附子。這個(gè)附子這個(gè)藥啊，他是個(gè)辛溫，是個(gè)熱藥，他有亢奮作用，同時(shí)這個(gè)藥在臨床上體會(huì)，他能夠復(fù)興這個(gè)代謝機(jī)能。是生物都老在新陳代謝，這種機(jī)能要是陳衰，附子很有恢復(fù)他的力量。如果這種機(jī)能陳衰，反映在里，就說(shuō)下利清谷，四肢逆厥，反映于里，你要用附子配合干姜這個(gè)藥，四逆湯、通脈四逆湯都是。那么如果這種陳衰的機(jī)能反映于表，這就是反映于外表，你就用附子配伍麻黃桂枝這類(lèi)的藥。如少陰病，后來(lái)要講了，麻黃附子細(xì)辛湯，他也同太陽(yáng)病一樣，該發(fā)汗也得用麻黃，該解肌也得用桂枝，這個(gè)法度，這里也是。這個(gè)汗漏不止還直門(mén)出汗，這個(gè)發(fā)汗是不行了，也得解肌。但得解肌因這么樣子虛，而現(xiàn)陰寒的狀態(tài)，你使用桂枝湯是不行了，非用附子，大力附子。這個(gè)吃下去，既能夠達(dá)到解表的作用，同時(shí)這種陳衰機(jī)能也能恢復(fù)。所以附子這個(gè)藥啊，有這些作用。那么這個(gè)可見(jiàn)也是少陰病范圍，但是少陰病里頭......，也就是桂枝湯證，而現(xiàn)陰虛證（此處指陰證）的話，加附子。

陰虛證表證陰虛還是一種少陰，這個(gè)表證有兩種：一種是太陽(yáng)，表陽(yáng)證；一種是少陰，表陰證。那么這個(gè)桂枝加附子呢？就是桂枝證而現(xiàn)于陰證，就是少陰病現(xiàn)桂枝湯證，就是這么一個(gè)情形。那你光用桂枝湯是不行的，他是一味惡寒而不發(fā)熱，當(dāng)然也怕風(fēng)。他也出汗，出汗出的更兇了。

那么我們來(lái)應(yīng)用呢，比方說(shuō)少陰病，他有自汗，脈微細(xì)，但欲寐，這些情況，那你不能用麻黃附子甘草湯，雖然無(wú)里證，也不能用麻黃附子甘草湯，你得用桂枝湯加附子，就是這個(gè)意思，所以我們對(duì)這個(gè)方劑的這個(gè)應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)，就是桂枝湯證而現(xiàn)少陰病。當(dāng)然了本段的說(shuō)法也可以作參考嘛，汗漏不止哪，四肢拘急，難以屈伸哪，惡風(fēng)的厲害，不發(fā)燒。發(fā)燒也不一定不發(fā)燒，但人不發(fā)熱。

子恒試注

太陽(yáng)病，用發(fā)汗的方法治療，竟然出現(xiàn)汗出不止，怕風(fēng)，小便困難，四肢拘緊，屈伸不利的癥狀，主方選用桂枝加附子湯。原因在于發(fā)汗太過(guò)，既傷津液，又傷陽(yáng)氣，津液不足，筋脈缺少濡養(yǎng)，肢體拘緊難以屈伸，陽(yáng)氣虧虛，腠理不固而怕風(fēng)，氣化不利而見(jiàn)小便困難，所以用桂枝湯安中養(yǎng)液，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，加附子補(bǔ)益陽(yáng)氣。

按照胡希恕教授的六經(jīng)理論，該方與麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯相對(duì)，均為少陰?。ū黻幾C）主方，如同太陽(yáng)病之桂枝湯與麻黃湯，比較容易理解。

版權(quán)說(shuō)明

版權(quán)說(shuō)明：本文部分內(nèi)容摘自《劉渡舟傷寒論講稿》，作者/劉渡舟；《劉渡舟醫(yī)論醫(yī)話100則》，主編/王慶國(guó)；《胡希恕講傷寒論》，講述/胡希恕。轉(zhuǎn)載旨在傳播中醫(yī)文化知識(shí)，版權(quán)歸相關(guān)權(quán)利人所有，如存在不當(dāng)使用的情況，請(qǐng)隨時(shí)與我們聯(lián)系協(xié)商。

前文提要

第1條：太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。

第2條：太陽(yáng)病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)。

第3條：太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名為傷寒。

第4條：傷寒一日，太陽(yáng)受之，脈若靜者為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也。

第5條：傷寒二三日，陽(yáng)明少陽(yáng)證不見(jiàn)者，為不傳也。

第6條：太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。發(fā)汗已，身灼熱者，名風(fēng)溫。風(fēng)溫為病，脈陰陽(yáng)俱浮，自汗出，身重多眠睡，鼻息必鼾，語(yǔ)言難出。若被下者，小便不利，直視失溲；若被火者，微發(fā)黃色，劇則如驚癇，時(shí)瘈瘲；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。

第7條：病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也；無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也。發(fā)于陽(yáng)者，七日愈，發(fā)于陰者，六日愈，以陽(yáng)數(shù)七，陰數(shù)六故也。

第8條：太陽(yáng)病，頭痛至七日已上自愈者，以行其經(jīng)盡故也。若欲作再經(jīng)者，針足陽(yáng)明，使經(jīng)不傳則愈。

第9條：太陽(yáng)病欲解時(shí)，從巳至未上。

第10條：風(fēng)家，表解而不了了者，十二日愈。

第11條：病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。

第12條：太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。

第13條：太陽(yáng)病，頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)者，桂枝湯主之。

第14條：太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之。

第15條：太陽(yáng)病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯。方用前法。若不上沖者，不可與之。

第16條：太陽(yáng)病三日，已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之。桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識(shí)此，勿令誤也。

第17條：若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。

第18條：喘家作桂枝湯，加厚樸杏子佳。

第19條：凡服桂枝湯而吐者，其后必吐膿血也。

自我測(cè)驗(yàn)

第20條：太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。

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